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关键词 重组组织纤溶酶原激活剂 硫酸镁 心肌梗死
资料与方法
一般资料：收治急性心肌梗死患者50例，均符合2001年12月中华医学会心血管病学分会制定的AMI诊断标准，并具有溶栓的适应证，无禁忌证[1]。治疗组15例，男12例，女5例；年龄40～63岁，平均56.2岁；梗死部位：前壁12例，下壁1例，心内膜下2例；发病时间平均4．5±0.8小时；3例曾发生3次室颤，2例合并Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。对照组35例，男22例，女13例；年龄42～65岁，平均57岁；发病时间平均4．2±0.6小时；梗死部位：前壁28例，下壁2例，心内膜下5例。两组年龄、性别和梗死部位差异无显著性（P>0.05）。
治疗方法：均按AMI处理，包括镇静、止痛、吸氧、静脉滴注硝酸甘油及复方丹参注射液，抗心律失常及对症处理等。治疗组于入院后立即给予rt-PA 10mg静脉注射，然后在第1小时内静滴50mg，以后2小时内静滴40mg，3小时内共用总量100mg，同时给予25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖250ml静滴，10天为1个疗程。根据血压调整硫酸镁的用量。对照组于入院后立即静脉注射尿激酶（uk）10万U，然后以100万U加入生理盐水150ml中静滴，30～60分钟；肝素0.1g肌注，每日2次，共用2天。
结 果
胸痛缓解时间：治疗组于治疗后0.5～4小时，平均2.5小时，胸痛明显缓解或消失；对照组1～8小时，平均4.6小时，胸痛明显缓解或消失；两组差异有非常显著性（P<0.01）。
心电图ST段抬高迅速降低及恢复正常时间：治疗组1小时6例（40%）ST段下降≥2mm，9小时（66.7%）ST段下降≥2mm，24～48小时11例（73.3%）ST段已基本接近正常。对照组无1例于治疗后1小时内ST下降≥2mm，9小时后3例（8.6%）ST段下降≥2mm，24～48小时后仅8例（22.8%）ST段基本接近正常。两组差异有非常显著性（P＜0.01）。
病理性Q波缩小或消失：经治疗前后Q波对比分析，治疗组5例（33.3%）Q波缩小，1例（6.7%）Q波消失，而对照组仅2例（5.7%）Q波缩小，两组差异有非常显著性（P＜0.01），表明治疗组治疗方案有缩小梗死面积的作用。
死亡率：治疗组除1例入院第3天因泵衰竭合并室颤抢救无效外，余均存活出院，死亡率6.7%；对照组8例死亡，死亡率22．9%，两组差异有非常显著性（P＜0．01）。
在治疗过程中，治疗组发生1例低血压，对照组发生3例皮下出血，2例过敏反应，1例低血压，经过对症治疗后消失，均未中断治疗。
讨 论
溶栓疗法是近年来治疗AMI的重要进展之一，链激酶（SK）和尿激酶（uk）是目前应用最广的溶栓剂，但由于其溶栓作用是非选择性的，应用后循环中的纤维蛋白原含量明显下降，可导致全身高纤溶血症状态，出血并发症较多。近年来用于临床的rt-PA是一种特异性的溶栓剂，对血栓中的纤维蛋白酶原有高度的亲和力和溶解作用，而对血浆中的纤维蛋白原没有降解作用，这就使其能够选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，使血栓溶解，而对全身循环中的纤溶酶原激活作用不大[2]，故出血危险小。本次治疗组治疗急性心肌梗死疗效明显优于对照组，和上述理论相符，值得推广，但缺点是rt-PA的价格较贵。
参考文献
1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编委会,中国循环杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725.
2 龙洁.急性脑梗死溶栓治疗的研究进展.中国实用内科杂志,1997,17(5):298-299.
举证责任倒置加剧医患矛盾
多年来，在医患纠纷中，媒体相对多地同情弱势一方的患者，医生的声音鲜有受到关注。这也表现在司法环节上：从2001年开始，医疗纠纷中要施行“举证责任倒置”——就是要医生在遇到法庭审理医疗纠纷时，提供自己无罪的证据。如果拿不出无罪证据，就可以判定医生有罪。
司法界在医疗纠纷中的引入医患的“举证责任倒置”，其本意是保护患者的权益。然而，这条法规却没有取得良好执行效果的必要社会条件。
首先，举证责任倒置无疑让医务人员承受了更大的压力。医务人员为求自我保护就会多开检查，多用非必须的药物，增加了患者的负担，也降低了医生在患者心目中的信任度。显然，举证责任倒置在实践中已经被证明弊大于利。但是要取消它却一定会招来广大患者的激烈反对。因为如今医院的误诊误治率还不能低到让患者完全放心，医疗纠纷事件也在日益增多。这其中的原因在于我国医疗行业存在的根本性问题并没有得到解决。
其次，现代医学虽然有了长足的进步，但是现有的医学知识对疾病的认知还有很大的局限性。这就给医疗行业带来了高度的风险性。一些医院受到条件的限制，可能会出现各种检查和化验结果失误，这些都会影响到医生对患者的诊治。但是很多患者却没有意识到这些，一旦出现医疗意外，他们主观上就先认定是医生的责任。
第三，我国的医疗资源分布极不公平。大城市里几家大型三甲医院占据了大量的医疗资源。当人们排着长队到大医院看病时，医生面对众多病人只能够速战速决，尽量缩短诊治时间。这样一来，其诊疗水平就难以得到保障。
由于政府对公立医院的投入严重不足，几乎所有的公立医院都需要通过创收来解决维持医院的运转。另外，公立医院里医生有编制的越来越少，他们的收入全部来自于患者。在严峻的经济的压力下，医生很难做到患者至上，某些医生甚至在诊疗时把小病说成大病，用大检查、乱开药等欺骗患者的行为谋私利。此外，现实中还存在一些影响医患关系的主观因素：诸如医务工作者本身的知识和技能水平不过硬；工作态度不够严谨认真、责任心不够；医疗工作者本身的医德医风有问题等等。
一部法规的执行效果既取决于其本身的合理性，也取决于社会的具体环境。要想让举证责任倒置体现其立法初衷的良好意愿，只能寄望于新医改政策来改变医疗行业的沉疴痼疾。
(张海通)
资料与方法
一般资料：收治急性心肌梗死患者50例，均符合2001年12月中华医学会心血管病学分会制定的AMI诊断标准，并具有溶栓的适应证，无禁忌证[1]。治疗组15例，男12例，女5例；年龄40～63岁，平均56.2岁；梗死部位：前壁12例，下壁1例，心内膜下2例；发病时间平均4．5±0.8小时；3例曾发生3次室颤，2例合并Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。对照组35例，男22例，女13例；年龄42～65岁，平均57岁；发病时间平均4．2±0.6小时；梗死部位：前壁28例，下壁2例，心内膜下5例。两组年龄、性别和梗死部位差异无显著性（P>0.05）。
治疗方法：均按AMI处理，包括镇静、止痛、吸氧、静脉滴注硝酸甘油及复方丹参注射液，抗心律失常及对症处理等。治疗组于入院后立即给予rt-PA 10mg静脉注射，然后在第1小时内静滴50mg，以后2小时内静滴40mg，3小时内共用总量100mg，同时给予25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖250ml静滴，10天为1个疗程。根据血压调整硫酸镁的用量。对照组于入院后立即静脉注射尿激酶（uk）10万U，然后以100万U加入生理盐水150ml中静滴，30～60分钟；肝素0.1g肌注，每日2次，共用2天。
结 果
胸痛缓解时间：治疗组于治疗后0.5～4小时，平均2.5小时，胸痛明显缓解或消失；对照组1～8小时，平均4.6小时，胸痛明显缓解或消失；两组差异有非常显著性（P<0.01）。
心电图ST段抬高迅速降低及恢复正常时间：治疗组1小时6例（40%）ST段下降≥2mm，9小时（66.7%）ST段下降≥2mm，24～48小时11例（73.3%）ST段已基本接近正常。对照组无1例于治疗后1小时内ST下降≥2mm，9小时后3例（8.6%）ST段下降≥2mm，24～48小时后仅8例（22.8%）ST段基本接近正常。两组差异有非常显著性（P＜0.01）。
病理性Q波缩小或消失：经治疗前后Q波对比分析，治疗组5例（33.3%）Q波缩小，1例（6.7%）Q波消失，而对照组仅2例（5.7%）Q波缩小，两组差异有非常显著性（P＜0.01），表明治疗组治疗方案有缩小梗死面积的作用。
死亡率：治疗组除1例入院第3天因泵衰竭合并室颤抢救无效外，余均存活出院，死亡率6.7%；对照组8例死亡，死亡率22．9%，两组差异有非常显著性（P＜0．01）。
在治疗过程中，治疗组发生1例低血压，对照组发生3例皮下出血，2例过敏反应，1例低血压，经过对症治疗后消失，均未中断治疗。
讨 论
溶栓疗法是近年来治疗AMI的重要进展之一，链激酶（SK）和尿激酶（uk）是目前应用最广的溶栓剂，但由于其溶栓作用是非选择性的，应用后循环中的纤维蛋白原含量明显下降，可导致全身高纤溶血症状态，出血并发症较多。近年来用于临床的rt-PA是一种特异性的溶栓剂，对血栓中的纤维蛋白酶原有高度的亲和力和溶解作用，而对血浆中的纤维蛋白原没有降解作用，这就使其能够选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，使血栓溶解，而对全身循环中的纤溶酶原激活作用不大[2]，故出血危险小。本次治疗组治疗急性心肌梗死疗效明显优于对照组，和上述理论相符，值得推广，但缺点是rt-PA的价格较贵。
参考文献
1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编委会,中国循环杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725.
2 龙洁.急性脑梗死溶栓治疗的研究进展.中国实用内科杂志,1997,17(5):298-299.
举证责任倒置加剧医患矛盾
多年来，在医患纠纷中，媒体相对多地同情弱势一方的患者，医生的声音鲜有受到关注。这也表现在司法环节上：从2001年开始，医疗纠纷中要施行“举证责任倒置”——就是要医生在遇到法庭审理医疗纠纷时，提供自己无罪的证据。如果拿不出无罪证据，就可以判定医生有罪。
司法界在医疗纠纷中的引入医患的“举证责任倒置”，其本意是保护患者的权益。然而，这条法规却没有取得良好执行效果的必要社会条件。
首先，举证责任倒置无疑让医务人员承受了更大的压力。医务人员为求自我保护就会多开检查，多用非必须的药物，增加了患者的负担，也降低了医生在患者心目中的信任度。显然，举证责任倒置在实践中已经被证明弊大于利。但是要取消它却一定会招来广大患者的激烈反对。因为如今医院的误诊误治率还不能低到让患者完全放心，医疗纠纷事件也在日益增多。这其中的原因在于我国医疗行业存在的根本性问题并没有得到解决。
其次，现代医学虽然有了长足的进步，但是现有的医学知识对疾病的认知还有很大的局限性。这就给医疗行业带来了高度的风险性。一些医院受到条件的限制，可能会出现各种检查和化验结果失误，这些都会影响到医生对患者的诊治。但是很多患者却没有意识到这些，一旦出现医疗意外，他们主观上就先认定是医生的责任。
第三，我国的医疗资源分布极不公平。大城市里几家大型三甲医院占据了大量的医疗资源。当人们排着长队到大医院看病时，医生面对众多病人只能够速战速决，尽量缩短诊治时间。这样一来，其诊疗水平就难以得到保障。
由于政府对公立医院的投入严重不足，几乎所有的公立医院都需要通过创收来解决维持医院的运转。另外，公立医院里医生有编制的越来越少，他们的收入全部来自于患者。在严峻的经济的压力下，医生很难做到患者至上，某些医生甚至在诊疗时把小病说成大病，用大检查、乱开药等欺骗患者的行为谋私利。此外，现实中还存在一些影响医患关系的主观因素：诸如医务工作者本身的知识和技能水平不过硬；工作态度不够严谨认真、责任心不够；医疗工作者本身的医德医风有问题等等。
一部法规的执行效果既取决于其本身的合理性，也取决于社会的具体环境。要想让举证责任倒置体现其立法初衷的良好意愿，只能寄望于新医改政策来改变医疗行业的沉疴痼疾。
(张海通)