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（百色右江区人民医院，广西,百色,533000）
【摘要】严重多发伤院前急救的基本原则是抢救先于诊断和治疗。文章结合临床资料，探讨严重多发伤院前急救措施。
【关键词】严重多发伤；院前急救；抢救
【中图分类号】R605.97【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0064-01
多发伤是指单一致伤因素造成两个或两个以上解剖部位的损伤，严重多发性创伤是指在一种致伤因素作用下，多部位或多系统器官受伤，且其中一处为威胁生命的严重伤或并发休克者。严重多发伤由于存在多部位、多系统的创伤，患者生理紊乱严重，病情危急，需紧急救治，所以强调抢救先于诊断和治疗。现将我院急诊科在2005～2008年12月出诊现场救护并安全转送60例严重多发伤病人的急救体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组60例中，男43例，女17例，年龄7～60岁，其中18～45岁的青壮年占85%；意识清醒44例，昏迷16例，其中生命体征平稳21例，伴有失血性休克39例(血压在0～80/50mmHg)，开放伤出血42例，闭合内出血18例。病人受伤至得到救治时间为5-90分钟，平均15.8分钟。
1.2受伤原因及损伤部位交通事故48例，刀伤7例，高处坠落伤3例，打击伤2例；2个部位伤34例，3个部位11例，4个部位以上3例；以颅脑伤为主6例，以胸部损伤为主8例，以腹部损伤为主6例，以骨折为主27例，其中四肢骨折19例，脊柱骨折3例，骨盆骨折5例。
2急救措施与体会
2.1现场急救的措施护士协助医生使病人平卧，尽快全身检查，查出危及生命之所在，同时做到：①保持病人呼吸道通畅：清除口腔中的分泌物及异物，平卧头偏向一侧，这对严重多发伤的病人尤为重要，特别是颅脑损伤与严重创伤性血气胸，防止呼吸道内血性分泌物阻塞而发生窒息，必要时做好气管插管，使用口咽通气管。②给氧：及时给氧，氧流量6～8L/分钟，以改善脑组织及全身组织缺氧，改善呼吸困难症状。③建立静脉通路：迅速开放2条以上静脉通路，选择18号静脉置管针，开放靠近心脏部位上肢大血管或颈外静脉，进行静脉复苏，尽快输入0.9%氯化钠注射液500ml及平衡液500ml，及时纠正休克状态。一般创伤性休克为低血容量性休克、失血性休克、疼痛性休克等。
2.2颅脑损伤的特殊护理①观察意识：意识的变化标志着病情的好转或恶化。颅脑外伤病人都有不同程度的意识障碍，可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼来判断意识障碍程度，精神状况及辨识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力。②瞳孔、血压观察：瞳孔是反映颅脑损伤病情变化的窗户。如果两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，且伴有呼吸深大，血压持续升高，提示可能有脑疝发生，应尽快加压静滴20%甘露醇250ml，静脉注射速尿，以降低颅内压，减轻脑水肿。③开放性损伤的处理：对于颅脑开放性损伤的病人，要控制伤口出血，使用无菌敷料，加压包扎伤口。如有锐利物品刺入头部，切忌在现场拔出，以免大出血使病人迅速死亡。有颅内容物膨出者需用无菌或干净碗覆盖伤口并加压包扎，禁止还纳内容物，以免造成颅内感染。④伤员的转运：先上颈托，伤员宜固定在木板上，切忌推拉、翻转或摇动伤员的头颅或肢体，因为颅脑外伤者大多伴有颈髓损伤。在转运过程中，保持安静，切勿翻动病人，搬运应保持平直体位，如情况危急可舍远求近，暂送附近抢救站缩短急救半径，对及时有效抢救发挥积极作用，平稳后才考虑回院。
2.3胸部损伤的特殊急救①胸廓外形与呼吸的观察以胸部损伤为主的病人伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失，叩诊鼓音，应特别注意呼吸变化及胸廓起伏以及听诊呼吸音变化。②创口的处理：开放伤者立即用5～6层凡士林油纱布封闭伤口，外用无菌敷料严密包扎，使开放性伤口变成闭合性。③气胸的处理：闭合性气胸者，如确定是张力性气胸，空气随着呼吸由破裂的肺伤口或胸壁小伤口进入，随之伤口闭合与外界隔绝，容易发展成张力性气胸。应立即利用无菌9～16号针头作穿刺针，使病人平卧位，在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予双鼻高流量吸氧，以改善缺氧状态。④病人转运：在搬运和转运过程中均保持平卧位，头部稍后仰，以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人生命体征，特别是血压、脉搏、缺氧情况，一旦呼吸困难加重、脉搏细速血压迅速下降，应迅速查明原因及时给予处理。伤员转运时救护车需减慢行驶。
2.4以腹部损伤为主的特殊急救①注意神志、血压及腹痛的变化：早期腹痛比较局限，随着渗出液增加，腹痛持续加重，同时向腹部弥漫，常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重，因此，应注意神志、血压及腹痛的主要症状。②腹部内脏膨出物的处理：如腹部内脏膨出，应用无菌换药碗覆盖保护包扎，禁止还纳以防感染。③伤员转运：在转运的同时应注意掌握其症状体征，及时补充液体，抗休克，并保证呼吸循环支持。重度休克病人还应取抬高头部15度，下肢抬高30度平卧的休克体位，以利于呼吸及增加回心血量。禁止给病人喝水，必要时还需使用简易呼吸器。
2.5以骨折为主的特殊护理①确定骨折部位：听病人主诉并做全身检查，确定四肢或可疑骨折部位。②闭合损伤处理：用夹板固定闭合损伤部位，以减轻疼痛，防止继续损伤神经血管。③开放伤的处理：对开放性骨折的外露断端，不要复位，只作消毒敷料创面包扎。④可疑特殊部位骨折的处理：对可疑脊柱骨折及骨盆骨折可疑者，保持仰卧于硬板床。禁止弯腰和抬腿，防止脊髓损伤造成瘫痪。⑤活动性出血的处理：有活动性出血者，应给予加压包扎。需上止血带者，必须标记上带时间，并每隔1小时松开1次，每次1～2分钟。并随时观察出血的情况及呼吸、脉搏、血压。⑥病人的转运：在搬运及转运过程中，必须有最少3人在同一侧平衡抬起，放置在长阔木板架上，固定好后嘱救护车不宜颠簸。
3讨论
多发伤伤情严重，常危及生命，是常见的危急重症，病人创伤后前1h在临床上称为“黄金1h”，这个阶段现场急救、途中转运，急诊救治的情况直接决定了创伤病人的救治结果。而开始10min又是决定性时间，被称为“白金10min”，因此“120”急救组织、设备、药品要随时处于戒备状态，接到呼救电话后，值班人员在1～3min内以最快的速度赶往事故现场。迅速安全地使伤员脱离危险环境，并根据不同伤情进行相应处理，急救中医护人员既要明确分工又要密切配合，这样才能行驶院前急救的职能，保证院前急救的效果，最大限度地减少伤残，降低死亡率。
参考文献
[1]刘中民.改善急救模式提高创伤救治水平[J].中华急诊医杂志,2002,11:79.
[2]剡海宁.实用急诊抢救手册[M].北京:人民军医出版社1997,113.
[3]周文,伍俊松,马岳峰.损伤控制在多发伤合并腹部损伤救治中的地位[J].中华急诊医学杂志,2004,13(8):551.
[4]江爱国,57例重型颅脑外伤的观察及护理[J].实用护理杂志1998,14（2）：72.
[5]何忠杰，白金10分钟论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学杂志，2004,24（10）：745-746.
(收稿日期：2009.01.15)
【摘要】严重多发伤院前急救的基本原则是抢救先于诊断和治疗。文章结合临床资料，探讨严重多发伤院前急救措施。
【关键词】严重多发伤；院前急救；抢救
【中图分类号】R605.97【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0064-01
多发伤是指单一致伤因素造成两个或两个以上解剖部位的损伤，严重多发性创伤是指在一种致伤因素作用下，多部位或多系统器官受伤，且其中一处为威胁生命的严重伤或并发休克者。严重多发伤由于存在多部位、多系统的创伤，患者生理紊乱严重，病情危急，需紧急救治，所以强调抢救先于诊断和治疗。现将我院急诊科在2005～2008年12月出诊现场救护并安全转送60例严重多发伤病人的急救体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组60例中，男43例，女17例，年龄7～60岁，其中18～45岁的青壮年占85%；意识清醒44例，昏迷16例，其中生命体征平稳21例，伴有失血性休克39例(血压在0～80/50mmHg)，开放伤出血42例，闭合内出血18例。病人受伤至得到救治时间为5-90分钟，平均15.8分钟。
1.2受伤原因及损伤部位交通事故48例，刀伤7例，高处坠落伤3例，打击伤2例；2个部位伤34例，3个部位11例，4个部位以上3例；以颅脑伤为主6例，以胸部损伤为主8例，以腹部损伤为主6例，以骨折为主27例，其中四肢骨折19例，脊柱骨折3例，骨盆骨折5例。
2急救措施与体会
2.1现场急救的措施护士协助医生使病人平卧，尽快全身检查，查出危及生命之所在，同时做到：①保持病人呼吸道通畅：清除口腔中的分泌物及异物，平卧头偏向一侧，这对严重多发伤的病人尤为重要，特别是颅脑损伤与严重创伤性血气胸，防止呼吸道内血性分泌物阻塞而发生窒息，必要时做好气管插管，使用口咽通气管。②给氧：及时给氧，氧流量6～8L/分钟，以改善脑组织及全身组织缺氧，改善呼吸困难症状。③建立静脉通路：迅速开放2条以上静脉通路，选择18号静脉置管针，开放靠近心脏部位上肢大血管或颈外静脉，进行静脉复苏，尽快输入0.9%氯化钠注射液500ml及平衡液500ml，及时纠正休克状态。一般创伤性休克为低血容量性休克、失血性休克、疼痛性休克等。
2.2颅脑损伤的特殊护理①观察意识：意识的变化标志着病情的好转或恶化。颅脑外伤病人都有不同程度的意识障碍，可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼来判断意识障碍程度，精神状况及辨识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力。②瞳孔、血压观察：瞳孔是反映颅脑损伤病情变化的窗户。如果两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，且伴有呼吸深大，血压持续升高，提示可能有脑疝发生，应尽快加压静滴20%甘露醇250ml，静脉注射速尿，以降低颅内压，减轻脑水肿。③开放性损伤的处理：对于颅脑开放性损伤的病人，要控制伤口出血，使用无菌敷料，加压包扎伤口。如有锐利物品刺入头部，切忌在现场拔出，以免大出血使病人迅速死亡。有颅内容物膨出者需用无菌或干净碗覆盖伤口并加压包扎，禁止还纳内容物，以免造成颅内感染。④伤员的转运：先上颈托，伤员宜固定在木板上，切忌推拉、翻转或摇动伤员的头颅或肢体，因为颅脑外伤者大多伴有颈髓损伤。在转运过程中，保持安静，切勿翻动病人，搬运应保持平直体位，如情况危急可舍远求近，暂送附近抢救站缩短急救半径，对及时有效抢救发挥积极作用，平稳后才考虑回院。
2.3胸部损伤的特殊急救①胸廓外形与呼吸的观察以胸部损伤为主的病人伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失，叩诊鼓音，应特别注意呼吸变化及胸廓起伏以及听诊呼吸音变化。②创口的处理：开放伤者立即用5～6层凡士林油纱布封闭伤口，外用无菌敷料严密包扎，使开放性伤口变成闭合性。③气胸的处理：闭合性气胸者，如确定是张力性气胸，空气随着呼吸由破裂的肺伤口或胸壁小伤口进入，随之伤口闭合与外界隔绝，容易发展成张力性气胸。应立即利用无菌9～16号针头作穿刺针，使病人平卧位，在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予双鼻高流量吸氧，以改善缺氧状态。④病人转运：在搬运和转运过程中均保持平卧位，头部稍后仰，以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人生命体征，特别是血压、脉搏、缺氧情况，一旦呼吸困难加重、脉搏细速血压迅速下降，应迅速查明原因及时给予处理。伤员转运时救护车需减慢行驶。
2.4以腹部损伤为主的特殊急救①注意神志、血压及腹痛的变化：早期腹痛比较局限，随着渗出液增加，腹痛持续加重，同时向腹部弥漫，常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重，因此，应注意神志、血压及腹痛的主要症状。②腹部内脏膨出物的处理：如腹部内脏膨出，应用无菌换药碗覆盖保护包扎，禁止还纳以防感染。③伤员转运：在转运的同时应注意掌握其症状体征，及时补充液体，抗休克，并保证呼吸循环支持。重度休克病人还应取抬高头部15度，下肢抬高30度平卧的休克体位，以利于呼吸及增加回心血量。禁止给病人喝水，必要时还需使用简易呼吸器。
2.5以骨折为主的特殊护理①确定骨折部位：听病人主诉并做全身检查，确定四肢或可疑骨折部位。②闭合损伤处理：用夹板固定闭合损伤部位，以减轻疼痛，防止继续损伤神经血管。③开放伤的处理：对开放性骨折的外露断端，不要复位，只作消毒敷料创面包扎。④可疑特殊部位骨折的处理：对可疑脊柱骨折及骨盆骨折可疑者，保持仰卧于硬板床。禁止弯腰和抬腿，防止脊髓损伤造成瘫痪。⑤活动性出血的处理：有活动性出血者，应给予加压包扎。需上止血带者，必须标记上带时间，并每隔1小时松开1次，每次1～2分钟。并随时观察出血的情况及呼吸、脉搏、血压。⑥病人的转运：在搬运及转运过程中，必须有最少3人在同一侧平衡抬起，放置在长阔木板架上，固定好后嘱救护车不宜颠簸。
3讨论
多发伤伤情严重，常危及生命，是常见的危急重症，病人创伤后前1h在临床上称为“黄金1h”，这个阶段现场急救、途中转运，急诊救治的情况直接决定了创伤病人的救治结果。而开始10min又是决定性时间，被称为“白金10min”，因此“120”急救组织、设备、药品要随时处于戒备状态，接到呼救电话后，值班人员在1～3min内以最快的速度赶往事故现场。迅速安全地使伤员脱离危险环境，并根据不同伤情进行相应处理，急救中医护人员既要明确分工又要密切配合，这样才能行驶院前急救的职能，保证院前急救的效果，最大限度地减少伤残，降低死亡率。
参考文献
[1]刘中民.改善急救模式提高创伤救治水平[J].中华急诊医杂志,2002,11:79.
[2]剡海宁.实用急诊抢救手册[M].北京:人民军医出版社1997,113.
[3]周文,伍俊松,马岳峰.损伤控制在多发伤合并腹部损伤救治中的地位[J].中华急诊医学杂志,2004,13(8):551.
[4]江爱国,57例重型颅脑外伤的观察及护理[J].实用护理杂志1998,14（2）：72.
[5]何忠杰，白金10分钟论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学杂志，2004,24（10）：745-746.
(收稿日期：2009.01.15)