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【摘 要】 曲马 是非麻醉性中枢镇痛药，其镇痛作用具有多重性，首先，它能与阿片类受体结合，另外可抑制 脑及脊髓神经元囊泡对去甲肾上腺素（NE）和5羟色胺（5-HT）的再摄取，从而激活单胺下行抑制旁路，实现其镇痛机制的非阿片部分。与吗啡及其他阿片类药物相比，成瘾性和耐药倾向低，呼吸抑制、尿潴留、胃肠道反应等副作用发生率低。其作用谱广，对急慢性疼痛有效，已在临床上广泛使用。多见用于各 术后止痛、癌痛、分娩痛等的治疗，随着对其研究的深入，在抗寒战、止咳及其他 些治疗方面，曲马多均发挥了极大的作用。现就其应用作一综述。
【关键词】 曲马多 临床 麻醉 镇痛
【中图分类号】 R971 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0262-01
1 癌痛
晚期癌痛是一 突出的社会问题，如长期使用吗啡类药物易致成瘾性。曲马多因其成瘾性和药物依赖性低，克服了传统止痛药物的缺点，适用于各种中重度癌性疼痛，被WHO列 癌痛三阶梯止痛治疗的第二阶梯推荐药物。有针剂、胶囊、片剂、缓释片等多种剂型可供选择，缓释片作用时间长达12h。康平等曾报道，对32例癌痛病人，予以口服曲马多缓释片1～2片/次，2次/天，连服几天后取得良好的镇痛效果，总有效率达96.8%。不良反应低，服药方便，是理想的癌痛止痛药物。康平等曾报道，对32例癌痛病人，予以口服曲马多缓释片1～2片/次，2次/天，连服几天后取得良好的镇痛效果，总有效率达96.8%。不良反应低，服药方便，是理想的癌痛止痛药物。
2 术后止痛
创伤手术引起化学性致痛物质（ 列腺素、P物质、5-HT等）的释放，导致伤害性受体激活，通过神经传导使机体产生疼痛反应，可表现为一系列病理生理改变，机体应激增高，代谢增加，氧耗增加，对病人术后恢复不利，术后止痛能有效控制术后疼痛，利于维持术后机体功能恢复。曲马多同阿片类药物一样，可通过静脉及硬膜外途径来达到术后镇痛的作用，从而改善患者因疼痛引起的病理生理变化。曲马多镇痛效果确切，不良反应少，对呼吸功能无明显抑制，对患者血流动力学影响甚微，不引起缩瞳、括约肌痉挛及组胺释放作用，故无尿潴留、瘙痒等副作用。
3 全麻维持
以麻醉性镇痛药如芬太尼，配合吸入麻醉药是静吸复合全麻的经典方法。曾庆诗等研究发现，静滴10%曲马多液配合安氟醚吸入药用于全身麻醉维持，患者同样能耐受外科手术，术中循环稳定，苏醒期无烦躁及苏醒延迟等现象，是一种可行的麻醉维持方法，有一定的临床应用价值。
4 术后寒战的预防
寒战是椎管内麻醉及全身麻醉后常见的并发症，发生率为5%～65% ，由于术中低温、致热性介质的释放、体液的丧失等原因所致。可引起机体氧耗增加、心肌缺血。大量实验证明NE和5-HT有调控体温的作用，曲马多的抗寒战机理与其抑制NE、5-HT等的再摄取有关，其靶位点在脊髓、蓝斑核及大缝核水平。
5 分娩镇痛
随着人民生活水平的提高，人们对分娩镇痛的要求越来越强烈。在分娩镇痛药物的选择上，必须考虑方法的可行性，药物的有效性，对胎婴儿及产程的影响。曲马多用于分娩镇痛，不降低延髓呼吸中枢对化学刺激的反应，故不抑制母婴呼吸；不影响前列腺素的分泌，对平滑肌和横纹肌无抑制，不影响子宫的收缩；曲马多可很快通过胎盘进入血循环，在产程各时期使用曲马多对胎儿都是安全的。姜丽华等人研究发现，产程中对产妇肌注100mg曲马多，其镇痛起效快，有效率为80.5%，对产妇呼吸循环无影响，对胎儿及新生儿无不良影响，不明显延长产程，是理想的分娩镇痛药。
6 用于其他中重度疼痛
6.1 肾绞痛：肾绞痛起病急，症状重，须在短时间内进行镇痛处理。曲马多具有阿片受体激动作用和抑制中枢神经传导部位的NE和5-HT再摄取双重机制，既不同于镇痛作用不强且长期应用副作用很高的非甾体类抗炎药，又不同于易产生依赖性的传统阿片类药物，用于肾绞痛安全、有效。刘昌茂等报道，60例肾绞痛患者，用曲马多缓释片，总有效率达90.0%，安全缓解率为65.0%。
6.2 急性心梗后心绞痛：对于急性心梗的心绞痛及烦躁不安，以往常采用吗啡或度冷丁治疗，效果虽好，但易成瘾，也易产生呼吸抑制，度冷丁还可引起体位性低血压，曲马多可克服 些缺点。刘和平等报道，30例急性心梗患者，含服硝酸甘油后心绞痛不缓解者，口服曲马多50mg，必要时加服50mg，结果总有效率达87.8%，其主要副作用为嗜睡，可能与其抑制中枢神经系统有关，但这一副作用却对心梗病人极为有利，嗜睡可消除患者的恐惧紧张情绪，降低猝死率。
6.3 神经性疼痛：对于神经性疼痛，包括糖尿病性神经痛、疱疹后神经痛、顽固性三叉神经痛等，一般选用钠通道阻滞剂卡马西平作为首选治疗药物，但卡马西平所需剂量大、起效慢、易复发，可致造血系统损害。近几年的研究表明，曲马多对于神经痛的治疗安全有效，且服用方便。
6.4 肌肉骨骼：系统慢性疼痛：肌肉骨骼系统疾病是临床上的常见病，严重影响人类健康，在传统治疗中，非甾体类抗炎药广泛应用，但其对肾脏、心血管、骨髓、凝血等系统存在不利影响，难以长期使用。陈坚等报道，40例肌肉骨骼系统慢性疼痛病人，应用非甾体类抗炎药疼痛缓解不满意，改服曲马多片，具良好镇痛效果，疗效满意，副作用程度轻，主要为眩晕、恶心。
7 止咳作用
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，对于剧烈的干咳患者，可待因是主要的治疗药物，但其成瘾性限制了它的应用。对于曲马多而言，人们最注重的是其止痛作用，但临床实验发现曲马多具有显著的止咳作用。刘印忠等观察了曲马多胶囊及可待因的止咳效果，A组用曲马多50mg/次，3次/天，B组用可待因30mg/次，3次/天，结果两组病例缓解剧烈干咳的疗效相似。曲马多的止咳作用可能与其作用于延脑阿片受体，抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减弱或消失有关，也可能与曲马多增强中枢下行抑制系统的作用，抑制咳嗽反射有关。
综上所述，曲马多在临床上应用广泛，有很大的使用价值，值得推广。
参考文献
[1]2 康平，宋向群.曲马多缓释片对癌痛治疗的临床观察.广西医学，2001，23（5）：1092-1094
[2]3 蒋秀红，张国梅，高巧兰，等.硬膜外吗啡、曲马多和痛力克术后镇痛的比较观察.临床麻醉学杂志，1999（4）：83-84.
【关键词】 曲马多 临床 麻醉 镇痛
【中图分类号】 R971 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0262-01
1 癌痛
晚期癌痛是一 突出的社会问题，如长期使用吗啡类药物易致成瘾性。曲马多因其成瘾性和药物依赖性低，克服了传统止痛药物的缺点，适用于各种中重度癌性疼痛，被WHO列 癌痛三阶梯止痛治疗的第二阶梯推荐药物。有针剂、胶囊、片剂、缓释片等多种剂型可供选择，缓释片作用时间长达12h。康平等曾报道，对32例癌痛病人，予以口服曲马多缓释片1～2片/次，2次/天，连服几天后取得良好的镇痛效果，总有效率达96.8%。不良反应低，服药方便，是理想的癌痛止痛药物。康平等曾报道，对32例癌痛病人，予以口服曲马多缓释片1～2片/次，2次/天，连服几天后取得良好的镇痛效果，总有效率达96.8%。不良反应低，服药方便，是理想的癌痛止痛药物。
2 术后止痛
创伤手术引起化学性致痛物质（ 列腺素、P物质、5-HT等）的释放，导致伤害性受体激活，通过神经传导使机体产生疼痛反应，可表现为一系列病理生理改变，机体应激增高，代谢增加，氧耗增加，对病人术后恢复不利，术后止痛能有效控制术后疼痛，利于维持术后机体功能恢复。曲马多同阿片类药物一样，可通过静脉及硬膜外途径来达到术后镇痛的作用，从而改善患者因疼痛引起的病理生理变化。曲马多镇痛效果确切，不良反应少，对呼吸功能无明显抑制，对患者血流动力学影响甚微，不引起缩瞳、括约肌痉挛及组胺释放作用，故无尿潴留、瘙痒等副作用。
3 全麻维持
以麻醉性镇痛药如芬太尼，配合吸入麻醉药是静吸复合全麻的经典方法。曾庆诗等研究发现，静滴10%曲马多液配合安氟醚吸入药用于全身麻醉维持，患者同样能耐受外科手术，术中循环稳定，苏醒期无烦躁及苏醒延迟等现象，是一种可行的麻醉维持方法，有一定的临床应用价值。
4 术后寒战的预防
寒战是椎管内麻醉及全身麻醉后常见的并发症，发生率为5%～65% ，由于术中低温、致热性介质的释放、体液的丧失等原因所致。可引起机体氧耗增加、心肌缺血。大量实验证明NE和5-HT有调控体温的作用，曲马多的抗寒战机理与其抑制NE、5-HT等的再摄取有关，其靶位点在脊髓、蓝斑核及大缝核水平。
5 分娩镇痛
随着人民生活水平的提高，人们对分娩镇痛的要求越来越强烈。在分娩镇痛药物的选择上，必须考虑方法的可行性，药物的有效性，对胎婴儿及产程的影响。曲马多用于分娩镇痛，不降低延髓呼吸中枢对化学刺激的反应，故不抑制母婴呼吸；不影响前列腺素的分泌，对平滑肌和横纹肌无抑制，不影响子宫的收缩；曲马多可很快通过胎盘进入血循环，在产程各时期使用曲马多对胎儿都是安全的。姜丽华等人研究发现，产程中对产妇肌注100mg曲马多，其镇痛起效快，有效率为80.5%，对产妇呼吸循环无影响，对胎儿及新生儿无不良影响，不明显延长产程，是理想的分娩镇痛药。
6 用于其他中重度疼痛
6.1 肾绞痛：肾绞痛起病急，症状重，须在短时间内进行镇痛处理。曲马多具有阿片受体激动作用和抑制中枢神经传导部位的NE和5-HT再摄取双重机制，既不同于镇痛作用不强且长期应用副作用很高的非甾体类抗炎药，又不同于易产生依赖性的传统阿片类药物，用于肾绞痛安全、有效。刘昌茂等报道，60例肾绞痛患者，用曲马多缓释片，总有效率达90.0%，安全缓解率为65.0%。
6.2 急性心梗后心绞痛：对于急性心梗的心绞痛及烦躁不安，以往常采用吗啡或度冷丁治疗，效果虽好，但易成瘾，也易产生呼吸抑制，度冷丁还可引起体位性低血压，曲马多可克服 些缺点。刘和平等报道，30例急性心梗患者，含服硝酸甘油后心绞痛不缓解者，口服曲马多50mg，必要时加服50mg，结果总有效率达87.8%，其主要副作用为嗜睡，可能与其抑制中枢神经系统有关，但这一副作用却对心梗病人极为有利，嗜睡可消除患者的恐惧紧张情绪，降低猝死率。
6.3 神经性疼痛：对于神经性疼痛，包括糖尿病性神经痛、疱疹后神经痛、顽固性三叉神经痛等，一般选用钠通道阻滞剂卡马西平作为首选治疗药物，但卡马西平所需剂量大、起效慢、易复发，可致造血系统损害。近几年的研究表明，曲马多对于神经痛的治疗安全有效，且服用方便。
6.4 肌肉骨骼：系统慢性疼痛：肌肉骨骼系统疾病是临床上的常见病，严重影响人类健康，在传统治疗中，非甾体类抗炎药广泛应用，但其对肾脏、心血管、骨髓、凝血等系统存在不利影响，难以长期使用。陈坚等报道，40例肌肉骨骼系统慢性疼痛病人，应用非甾体类抗炎药疼痛缓解不满意，改服曲马多片，具良好镇痛效果，疗效满意，副作用程度轻，主要为眩晕、恶心。
7 止咳作用
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，对于剧烈的干咳患者，可待因是主要的治疗药物，但其成瘾性限制了它的应用。对于曲马多而言，人们最注重的是其止痛作用，但临床实验发现曲马多具有显著的止咳作用。刘印忠等观察了曲马多胶囊及可待因的止咳效果，A组用曲马多50mg/次，3次/天，B组用可待因30mg/次，3次/天，结果两组病例缓解剧烈干咳的疗效相似。曲马多的止咳作用可能与其作用于延脑阿片受体，抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减弱或消失有关，也可能与曲马多增强中枢下行抑制系统的作用，抑制咳嗽反射有关。
综上所述，曲马多在临床上应用广泛，有很大的使用价值，值得推广。
参考文献
[1]2 康平，宋向群.曲马多缓释片对癌痛治疗的临床观察.广西医学，2001，23（5）：1092-1094
[2]3 蒋秀红，张国梅，高巧兰，等.硬膜外吗啡、曲马多和痛力克术后镇痛的比较观察.临床麻醉学杂志，1999（4）：83-84.