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摘 要 目的：减轻妇女取器的痛苦，提高其安全性及成功率，减少并发症的发生。方法：宫腔镜直视下取器，回顾性分析26例妇女取器困难的原因。结果：26例常规取器困难者在宫腔镜直视下顺利取出。结论：取器前详细了解病史是取器基础，操作熟练、准确定位是取环关键。在宫腔镜直视下取环可减轻患者的痛苦，减少并发症，提高成功率。
关键词 IUD 嵌顿 绝经后 宫腔镜
资料与方法
一般资料：年龄40-68岁，平均53岁；放置宫内节育器(IUD)年限最短者6个月，最长者达40年。绝经后取环16例，绝经时间5个月~20年。取器困难者均有不同取环高危因素存在(见表)。在宫腔镜直视下(必要时联合B超)1次取环成功。
1例宫腔粘连，1例融蚀，1例纵隔子宫。手术方法：术前详细询问年龄、生育史、月经史及绝经史、有无取IUD困难或失败史，术前常规检查血常规、出凝血时间、心电图，术前常规服用米非司酮25mg，每12小时1次，连服3天，甲硝唑400mg，每日3次，连服3天，第4天6∶00Am服用米索前列醇600μg，8∶00Am[1]来院，在宫腔镜下行取器术。取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。行宫颈旁神经阻滞麻醉[2]后，宫颈钳夹宫颈，尽可能牵拉宫颈，使宫颈管与宫腔成为一直线，探针探清宫腔深度，用取环钩钩取节育器，钩上环后缓慢拉出，以防断丝。如有断丝，用扩宫器扩张宫颈适当大小后，用直血管钳夹住断丝慢慢拉出。术后继续服用甲哨唑400mg，每日3次，连服3天，禁房事，禁盆浴1个月。
讨 论
分析原因：节育器嵌顿：①围绝经期及绝经后妇女子宫萎缩。16例绝经妇女由于卵巢功能逐渐衰退，出现雌激素水平低落，子宫萎缩，导致IUD相对过大，易引起嵌顿；加上绝经后宫颈坚硬，宫口紧，影响手术操作，给取器带来困难，容易发生子宫及宫颈损伤。同时，因雌激素水平低落，易发生子宫及阴道黏膜感染。②最初放置IUD的时间和节育环型号选择不当。如产后哺乳期子宫、瘢痕子宫、反复多次人工流产或人工流产后月经未恢复正常即妊娠时尤应注意；放环时子宫位置不清楚，放置过程中误伤，使金属环部分嵌入肌层；金属环过大，对子宫慢性刺激，使内膜局部缺血坏死，如环的表面或接头处不光滑，更易损伤宫壁，加之子宫排异收缩，可促使环嵌入宫壁。
宫颈或宫腔粘连、宫腔形态异常致宫腔不畅，子宫内膜炎不及时治疗，放置IUD时没有执行无菌操作，人工流产时负压过大，损伤子宫内膜及子宫肌层，导致宫颈或宫腔部分粘连，造成取IUD时探测宫腔环感不清。另外，合并较小的黏膜肌瘤，突向宫腔，导致宫腔扭曲，环位改变，取出困难。
节育环老化、断裂处多在环的薄弱点。所以放置IUD时，不但要告知患者IUD类型、型号，还要告知安全使用年限，以便及时更换。最新的宫内节育器使用年限：金属单环20年以上，金塑混合环为5年，各种T型IUD为5～10年。
节育环异位 由于术者操作技术不熟练，责任心不强，术前子宫位置不清，导致放置IUD时发生穿孔，并由穿孔处送入腹腔或邻近脏器，造成节育器异位。对于放置IUD时或术后有临床症状者，应认真检查，密切观察，尽早做出诊断及正确处理，以免延误病情。此外，对于放置IUD者应定期复查，特别是放置IUD后又妊娠者，应明确宫腔内是否有IUD，以便及时发现IUD异位。
取器时间选择不当 放置宫内节育器应在绝经后1年内取出。Mickinlag研究指出，从近绝经期到绝经后1年，血E2急剧下降至110pmol/L，此后缓慢下降，至绝经后4年达80 pmol/L[3]，说明子宫萎缩在绝经前已经开始。本组最早的嵌顿和宫腔粘连发生在停经后8～10个月。以上情况表明，将取节育器时间提前到生殖器官明显萎缩之前，是预防和解决取节育器困难的根本办法。我们发现，将取器时间选择在月经不规律至停经半年内最为合适。
总之，取器术是一种小手术，一般都能顺利取出，但是如节育器深埋于内膜中或嵌入肌层会增加取器的难度，处理不当会发生子宫穿孔、内膜损伤、血肿等并发症。如能正确处理就能避免不良后果，减少广大妇女的思想顾虑，更有利于宫内节育器的推广及应用。
术前B超，碘油造影确定IUD的位置、类型、有无嵌顿，准确定位是决定IUD取出的关键步骤。充分扩张宫颈有利于操作，又可减少受术者的痛苦。术中操作轻柔，有的放矢，绝不能操之过急。不能无目的地搅动，否则会损伤内膜导致出血。
取器失败的主要原因是节育器嵌顿，其次是由于绝经后生殖器萎缩或宫颈微波治疗后宫颈粘连所致。术前用米非司酮或小剂量的雌激素软化，扩张宫颈，甲硝唑预防感染，以及宫颈旁神经阻滞麻醉。在宫腔镜直视下钩取节育器，能探视到IUD，避免了盲目反复的钩取，减少并发症的发生，不失为一种有效的取环方法。
参考文献
1 赵丽君，等.米非司酮配伍米索前列醇用于绝经后妇女取器62例临床分析.实用妇产科杂志，2000；16(6)：325
2 王德智，主编.中国妇产科专家经验文集.第一版，沈阳：沈阳出版社，1998；3：657
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.
关键词 IUD 嵌顿 绝经后 宫腔镜
资料与方法
一般资料：年龄40-68岁，平均53岁；放置宫内节育器(IUD)年限最短者6个月，最长者达40年。绝经后取环16例，绝经时间5个月~20年。取器困难者均有不同取环高危因素存在(见表)。在宫腔镜直视下(必要时联合B超)1次取环成功。
1例宫腔粘连，1例融蚀，1例纵隔子宫。手术方法：术前详细询问年龄、生育史、月经史及绝经史、有无取IUD困难或失败史，术前常规检查血常规、出凝血时间、心电图，术前常规服用米非司酮25mg，每12小时1次，连服3天，甲硝唑400mg，每日3次，连服3天，第4天6∶00Am服用米索前列醇600μg，8∶00Am[1]来院，在宫腔镜下行取器术。取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。行宫颈旁神经阻滞麻醉[2]后，宫颈钳夹宫颈，尽可能牵拉宫颈，使宫颈管与宫腔成为一直线，探针探清宫腔深度，用取环钩钩取节育器，钩上环后缓慢拉出，以防断丝。如有断丝，用扩宫器扩张宫颈适当大小后，用直血管钳夹住断丝慢慢拉出。术后继续服用甲哨唑400mg，每日3次，连服3天，禁房事，禁盆浴1个月。
讨 论
分析原因：节育器嵌顿：①围绝经期及绝经后妇女子宫萎缩。16例绝经妇女由于卵巢功能逐渐衰退，出现雌激素水平低落，子宫萎缩，导致IUD相对过大，易引起嵌顿；加上绝经后宫颈坚硬，宫口紧，影响手术操作，给取器带来困难，容易发生子宫及宫颈损伤。同时，因雌激素水平低落，易发生子宫及阴道黏膜感染。②最初放置IUD的时间和节育环型号选择不当。如产后哺乳期子宫、瘢痕子宫、反复多次人工流产或人工流产后月经未恢复正常即妊娠时尤应注意；放环时子宫位置不清楚，放置过程中误伤，使金属环部分嵌入肌层；金属环过大，对子宫慢性刺激，使内膜局部缺血坏死，如环的表面或接头处不光滑，更易损伤宫壁，加之子宫排异收缩，可促使环嵌入宫壁。
宫颈或宫腔粘连、宫腔形态异常致宫腔不畅，子宫内膜炎不及时治疗，放置IUD时没有执行无菌操作，人工流产时负压过大，损伤子宫内膜及子宫肌层，导致宫颈或宫腔部分粘连，造成取IUD时探测宫腔环感不清。另外，合并较小的黏膜肌瘤，突向宫腔，导致宫腔扭曲，环位改变，取出困难。
节育环老化、断裂处多在环的薄弱点。所以放置IUD时，不但要告知患者IUD类型、型号，还要告知安全使用年限，以便及时更换。最新的宫内节育器使用年限：金属单环20年以上，金塑混合环为5年，各种T型IUD为5～10年。
节育环异位 由于术者操作技术不熟练，责任心不强，术前子宫位置不清，导致放置IUD时发生穿孔，并由穿孔处送入腹腔或邻近脏器，造成节育器异位。对于放置IUD时或术后有临床症状者，应认真检查，密切观察，尽早做出诊断及正确处理，以免延误病情。此外，对于放置IUD者应定期复查，特别是放置IUD后又妊娠者，应明确宫腔内是否有IUD，以便及时发现IUD异位。
取器时间选择不当 放置宫内节育器应在绝经后1年内取出。Mickinlag研究指出，从近绝经期到绝经后1年，血E2急剧下降至110pmol/L，此后缓慢下降，至绝经后4年达80 pmol/L[3]，说明子宫萎缩在绝经前已经开始。本组最早的嵌顿和宫腔粘连发生在停经后8～10个月。以上情况表明，将取节育器时间提前到生殖器官明显萎缩之前，是预防和解决取节育器困难的根本办法。我们发现，将取器时间选择在月经不规律至停经半年内最为合适。
总之，取器术是一种小手术，一般都能顺利取出，但是如节育器深埋于内膜中或嵌入肌层会增加取器的难度，处理不当会发生子宫穿孔、内膜损伤、血肿等并发症。如能正确处理就能避免不良后果，减少广大妇女的思想顾虑，更有利于宫内节育器的推广及应用。
术前B超，碘油造影确定IUD的位置、类型、有无嵌顿，准确定位是决定IUD取出的关键步骤。充分扩张宫颈有利于操作，又可减少受术者的痛苦。术中操作轻柔，有的放矢，绝不能操之过急。不能无目的地搅动，否则会损伤内膜导致出血。
取器失败的主要原因是节育器嵌顿，其次是由于绝经后生殖器萎缩或宫颈微波治疗后宫颈粘连所致。术前用米非司酮或小剂量的雌激素软化，扩张宫颈，甲硝唑预防感染，以及宫颈旁神经阻滞麻醉。在宫腔镜直视下钩取节育器，能探视到IUD，避免了盲目反复的钩取，减少并发症的发生，不失为一种有效的取环方法。
参考文献
1 赵丽君，等.米非司酮配伍米索前列醇用于绝经后妇女取器62例临床分析.实用妇产科杂志，2000；16(6)：325
2 王德智，主编.中国妇产科专家经验文集.第一版，沈阳：沈阳出版社，1998；3：657
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.