论文部分内容阅读
中图分类号：R644
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0113-02
【关键字】烧伤 感染 预防 护理
全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键。近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。常见细菌为金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌感染、厌氧菌和病毒感染主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化，分析其变化的原因，抓住下述早期症状变化：①体温骤升39.5～40℃或反常的下降；②心率加快达140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解释者；③精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；④食欲减退，腹胀或腹泻；⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小；⑥白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。可根据这2～3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断，先按败血症治疗，不必等待血液细菌培养结果。另外，败血症发生前24～48小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变。T抑制细胞在败血症时数量增加，纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外，还必须有血培养阳性结果为依据。 如果出现明显腹胀或肠麻痹，神志恍惚，创面坏死，淤血、潮湿、糜烂或已生长之皮片脱落，血压下降，呼吸困难，已属败血症晚期症状。金黄色葡萄球菌败血症人，往往以高热、白细胞显著增加、狂躁谵语、精神淡漠，肠麻痹及中毒性休克为多见。这种症状体征上的差异，可结合创面菌种变化去分析判断，供选择抗菌药物时参考，但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种，常有混合感染。为了进一步明确菌种计数，对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人, 死后心血培养仍未生长细菌，这与大剂量的抗生素应用有关，也与创面或胃肠道黏膜屏障受损，被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关。
1 坚持严格的消毒隔离制度
做好床边隔离，减少或防止细菌的入侵，尤其是绿脓杆菌和耐药性金黄色葡萄糖球菌的交叉感染。在静脉输液时，严格无菌操作，及时防治静脉炎。为防导管败血症，禁止在大隐静脉近端切开，插管至髂外静脉、下腔静脉。静脉切开插管或穿刺应由四肢远侧开始，尽量远离创面和避免通过创面作静脉切开。如急诊抗休克输液已做了通过创面的踝部静脉切开，要妥善保护，及时更换渗湿敷料，插管超过3天即拔管。如静脉通道附近有红肿疼痛反应，输液不够通畅，或由近端挤压出脓性分泌物时，应立即拔管，创面敞开。总之，导管败血症应十分警惕，并注意预防。
2 营养与支持疗法
这是防治感染的基础。大面积烧伤每天需补充热量16720KJ（4000kcal）以上,蛋白质100～150g。热量与氮的摄入以100：1较合适。营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量蛋白饮食，脂肪控制在5～10％，同时放硅胶胃管，滴注要素饮食（可在夜间），其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。外周静脉内可以滴注25％葡萄糖能量合剂，前两者需用双头输液器同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险，注意补充全血，血浆及人体白蛋白，维持Hb100g／L以上，血浆白蛋白30g／L以上，肌注丙种球蛋白，皮下注射转移因子。针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆，增强抗感染能力。维持水电解质平衡，纠正脱水、低血钾、酸中毒。补充各种维生素及微量元素等。
3 正确处理创面
是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创，外用AgSD，尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身，处理并烤干创面，有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥，经常检查有无痂下积脓，及时引流。已发生败血症的情况下施行切痂手术应慎重考虑。衡量病人对手术的耐受性，不但要找准创面感染病灶，还要顾及肺部感染情况，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手术，应力求简单有效，时间短，仅作抢救性病灶切除，然垢用异体（种）皮覆盖。广泛深Ⅱ度烧伤痂皮溶解发生败血症者，需尽量清除痂皮，清洗、引流，湿敷与半暴露相结合，外用抗菌药物。感染的肉芽创面应防止过长时间的受压，覆盖的异体皮、异种皮、冻干皮等，在败血症时需每天检查并及时更换。
4 合理使用抗菌药物
抗生素是防治感染的重要武器，但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药杆菌的增加，临床常用的一些抗生素，治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值，而需要新一代的抗菌药。如G-杆菌属感染，绿脓杆菌、产气杆菌、克雷伯杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等，可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低，氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性，唯此两种药物用量宜大。
在用药方法上，临术未明确细菌学诊断和药敏结果前，可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素间独给予。2～3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在24～36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，败血症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3～4天全身情况较稳定。
5 护理措施
预防感染 入室应戴口罩、帽子，接触患者前应洗净双手，医务人员以穿短袖衫、套裤为宜，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。
病室要求 病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-32℃，湿度60％~70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日中午紫外线消毒1次，时间为lh。
心理护理 针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。
病情观察 严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率。深度，发现异常时及时通知医师，配合抢救。
晨、晚间护理 严重烧伤患者做好晨间和餐后的口腔护理，头面部无烧伤的患者协助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。
褥疮护理 重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单干燥、平整，潮湿应及时更换。
营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。
做好静脉穿刺、输液护理注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。
护理记录正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便及创面情况。
康复护理尽早指导与协助患者进行功能锻炼，减少因搬痕增生引起的功能障碍。
做好心理护理，向患者解释饮食对烧伤治疗的重要，同时需了解患者以前的饮食嗜好，习惯及以往的胃肠消化功能，以便科学的、合理的安排营养。
除休克期外尽量鼓励患者口服，合理安排进食与翻身的时间，减少餐前治疗，同时给予选择易消化的高蛋白饮食，饮食需色、香、味俱全以增加患者的食欲。
除一日三餐主食外，可根据患者氮平衡及全身营养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋、酪蛋白、豆浆、水果等，尽可能做到少食多餐。
进食困难(口唇部、口腔黏膜烧伤)、食欲差及昏迷患者可予鼻饲，选择适合的胃管，插入后用纱带固定，做好鼻饲常规护理，同时应做到分次少量慢速灌入。使用胃肠营养泵可维持于每小时100～150ml速度持续泵入，注意营养液的温度，并防止鼻饲管阻塞和滑脱。
静脉营养可影响食欲和胃肠功能，宜安排在晚上输入。在有条件时营养液须在生物净化台上配制，现配现用。中途不宜调换或营养液中加入其他药物，输入速度要慢以便机体能有效利用。
静脉营养时应加强巡回，防止高渗营养液外渗引起局部组织高渗性坏死。
观察患者对营养物的耐受性，配合医生做好患者营养评估，每周测体重，为及时调整营养摄入量提供信息及依据。
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0113-02
【关键字】烧伤 感染 预防 护理
全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键。近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。常见细菌为金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌感染、厌氧菌和病毒感染主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化，分析其变化的原因，抓住下述早期症状变化：①体温骤升39.5～40℃或反常的下降；②心率加快达140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解释者；③精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；④食欲减退，腹胀或腹泻；⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小；⑥白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。可根据这2～3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断，先按败血症治疗，不必等待血液细菌培养结果。另外，败血症发生前24～48小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变。T抑制细胞在败血症时数量增加，纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外，还必须有血培养阳性结果为依据。 如果出现明显腹胀或肠麻痹，神志恍惚，创面坏死，淤血、潮湿、糜烂或已生长之皮片脱落，血压下降，呼吸困难，已属败血症晚期症状。金黄色葡萄球菌败血症人，往往以高热、白细胞显著增加、狂躁谵语、精神淡漠，肠麻痹及中毒性休克为多见。这种症状体征上的差异，可结合创面菌种变化去分析判断，供选择抗菌药物时参考，但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种，常有混合感染。为了进一步明确菌种计数，对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人, 死后心血培养仍未生长细菌，这与大剂量的抗生素应用有关，也与创面或胃肠道黏膜屏障受损，被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关。
1 坚持严格的消毒隔离制度
做好床边隔离，减少或防止细菌的入侵，尤其是绿脓杆菌和耐药性金黄色葡萄糖球菌的交叉感染。在静脉输液时，严格无菌操作，及时防治静脉炎。为防导管败血症，禁止在大隐静脉近端切开，插管至髂外静脉、下腔静脉。静脉切开插管或穿刺应由四肢远侧开始，尽量远离创面和避免通过创面作静脉切开。如急诊抗休克输液已做了通过创面的踝部静脉切开，要妥善保护，及时更换渗湿敷料，插管超过3天即拔管。如静脉通道附近有红肿疼痛反应，输液不够通畅，或由近端挤压出脓性分泌物时，应立即拔管，创面敞开。总之，导管败血症应十分警惕，并注意预防。
2 营养与支持疗法
这是防治感染的基础。大面积烧伤每天需补充热量16720KJ（4000kcal）以上,蛋白质100～150g。热量与氮的摄入以100：1较合适。营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量蛋白饮食，脂肪控制在5～10％，同时放硅胶胃管，滴注要素饮食（可在夜间），其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。外周静脉内可以滴注25％葡萄糖能量合剂，前两者需用双头输液器同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险，注意补充全血，血浆及人体白蛋白，维持Hb100g／L以上，血浆白蛋白30g／L以上，肌注丙种球蛋白，皮下注射转移因子。针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆，增强抗感染能力。维持水电解质平衡，纠正脱水、低血钾、酸中毒。补充各种维生素及微量元素等。
3 正确处理创面
是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创，外用AgSD，尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身，处理并烤干创面，有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥，经常检查有无痂下积脓，及时引流。已发生败血症的情况下施行切痂手术应慎重考虑。衡量病人对手术的耐受性，不但要找准创面感染病灶，还要顾及肺部感染情况，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手术，应力求简单有效，时间短，仅作抢救性病灶切除，然垢用异体（种）皮覆盖。广泛深Ⅱ度烧伤痂皮溶解发生败血症者，需尽量清除痂皮，清洗、引流，湿敷与半暴露相结合，外用抗菌药物。感染的肉芽创面应防止过长时间的受压，覆盖的异体皮、异种皮、冻干皮等，在败血症时需每天检查并及时更换。
4 合理使用抗菌药物
抗生素是防治感染的重要武器，但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药杆菌的增加，临床常用的一些抗生素，治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值，而需要新一代的抗菌药。如G-杆菌属感染，绿脓杆菌、产气杆菌、克雷伯杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等，可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低，氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性，唯此两种药物用量宜大。
在用药方法上，临术未明确细菌学诊断和药敏结果前，可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素间独给予。2～3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在24～36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，败血症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3～4天全身情况较稳定。
5 护理措施
预防感染 入室应戴口罩、帽子，接触患者前应洗净双手，医务人员以穿短袖衫、套裤为宜，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。
病室要求 病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-32℃，湿度60％~70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日中午紫外线消毒1次，时间为lh。
心理护理 针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。
病情观察 严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率。深度，发现异常时及时通知医师，配合抢救。
晨、晚间护理 严重烧伤患者做好晨间和餐后的口腔护理，头面部无烧伤的患者协助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。
褥疮护理 重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单干燥、平整，潮湿应及时更换。
营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。
做好静脉穿刺、输液护理注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。
护理记录正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便及创面情况。
康复护理尽早指导与协助患者进行功能锻炼，减少因搬痕增生引起的功能障碍。
做好心理护理，向患者解释饮食对烧伤治疗的重要，同时需了解患者以前的饮食嗜好，习惯及以往的胃肠消化功能，以便科学的、合理的安排营养。
除休克期外尽量鼓励患者口服，合理安排进食与翻身的时间，减少餐前治疗，同时给予选择易消化的高蛋白饮食，饮食需色、香、味俱全以增加患者的食欲。
除一日三餐主食外，可根据患者氮平衡及全身营养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋、酪蛋白、豆浆、水果等，尽可能做到少食多餐。
进食困难(口唇部、口腔黏膜烧伤)、食欲差及昏迷患者可予鼻饲，选择适合的胃管，插入后用纱带固定，做好鼻饲常规护理，同时应做到分次少量慢速灌入。使用胃肠营养泵可维持于每小时100～150ml速度持续泵入，注意营养液的温度，并防止鼻饲管阻塞和滑脱。
静脉营养可影响食欲和胃肠功能，宜安排在晚上输入。在有条件时营养液须在生物净化台上配制，现配现用。中途不宜调换或营养液中加入其他药物，输入速度要慢以便机体能有效利用。
静脉营养时应加强巡回，防止高渗营养液外渗引起局部组织高渗性坏死。
观察患者对营养物的耐受性，配合医生做好患者营养评估，每周测体重，为及时调整营养摄入量提供信息及依据。