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【关键词】 肝内胆管细胞癌；计算机Ｘ线断层摄像术
文章编号：1003-1383(2008)02-0206-03中图分类号：R 814.427.358 文献标识码：B
为讨肝内胆管细胞癌ＣＴ表现特点，笔者收集我院2003年9月～2007年6月间经病理证实胆管细胞癌7例，结合文献分析如下。
资料与方法
1.一般资料 男4例、女3例，年龄最大81岁最小20岁，平均56.5岁，病程1个月～5年不等，临床表现：黄疸5例，其中2例呈间歇性，3例呈进行性加重，3例皮肤骚痒，6例有上腹疼痛、腹胀不适伴纳差，2例有间断发热，2例近期消廋，1例可触及包块，3例腹水征阳性；2例有胆道手术史；3例CEA明显增高，HBsAg均阴性，AFP均正常。
2.检查方法及典型CT表现 所有病例均空腹进行，均行平扫和增强扫描。
（1）3例用SOMATOM.AR nova扫描，造影剂为60％复方泛影葡安，用量100 ml，静脉团注；CT表现：1例平扫示肝Ⅱ、Ⅲ段实质密度减低，其内胆管扩张，轮廓不规则，增强示病变早期强化，延时强化明显，密度明显高于同层面正常肝组织（如图1），CT诊断：胆管癌；1例示肝各叶比例失调，肝Ⅰ段明显增大，Ⅱ、Ⅲ段萎缩变小，边缘轮廓凹凸不平，实质密度减低，肝内胆管扩张，其内可见多枚高密度结石，增强同前，CT诊断为：肝内胆管多发性结石、肝硬化；1例示肝门区低密度占位、边缘模糊，肝内胆管呈树枝样扩张，肝门及腹膜后可见肿大淋巴结，增强示肿块早期轻度强化，延时强化明显。诊断：胆管癌并肝门及腹膜后淋巴结转移。
（2）4例用GE.lightspeed 16层ＣＴ，造影剂为碘海醇300
mgI/ml，剂量1.5 ml/kg，注射速率2.5 ml/s。动脉期延时25～30 s，门脉期延时55～60 s。CT示：1例肝Ⅱ、Ⅲ段体积明显变小，实质密度减低，肝内胆管扩张，胆总管下段结石，增强病变无强化（延时7 min），诊断：胆管癌可能（如图2）；1例示肝Ⅵ、Ⅶ段低密度占位，边缘欠清，周围可见圆形扩张胆管影，左肝管显示扩张，肝脏轮廓不规则，肝门区可见肿大淋巴结，动脉期病变边缘环行强化，门脉期病变中央轻度强化；诊断：胆管癌并肝门淋巴结转移。2例肝内胆管轻度扩张，肝外胆管显示正常，增强1例右肝管内可见强化小结节影，诊断为胆管癌（如图3），1例未见强化结节考虑胆管狭窄（回顾分析MPR可见一强化小结节）。
结果
CT平扫：所有病例均示胆管扩张：病变区胆管扩张3例，病变周围胆管扩张1例，2例无节段分布，1例仅左右肝管扩张；5例实质密度减低，3例位于Ⅱ、Ⅲ段，1例为位于Ⅵ、Ⅶ段，1例为肝门区；4例轮廓不规则，2例肝叶萎缩，1例合并肝内胆管结石，1例合并胆总管结石。CT增强扫描：2例病变早期均匀强化，延时强化明显，1例示动脉期病变周围环行强化，门脉期病变中心轻度强化，1例病变无强化，2例可见胆管内强化的小结节影。术前5例诊断正确，1例误诊为胆管狭窄、1例误诊为肝硬化。手术情况：手术切除肿瘤及肝叶切除各1例，4例行胆管支架引流，1例因肿瘤转移取组织活检。病理检查：均为腺癌，其中粘液腺癌及高分化腺癌各1例，2例乳头状腺癌，3例低分化腺癌。本组4例随访，成活最短5个月，最长3年6月，1例术后2年3个月复查CT未见异常。
讨论
肝内胆管细胞癌按病变发生部位分为：肝内周围型、肝门型，发生在肝内二级胆管以及以远的末梢侧小胆管上皮性的叫周围型胆管癌，起源于一级胆管（左、右肝管）的叫肝门型胆管细胞癌；由于Klatskin于1965年首先描述了肝门型胆管癌是特性，故又将肝门区胆管癌称为Klatskin瘤［1］。当病变较大时CT很难将两者区分；部分学者将肝门型胆管癌归类为肝外胆管癌［2］。肝内胆管细胞癌的临床表现为：梗阻性黄疸，间歇性腹痛，胆道结石合并感染可有发烧，乏力、纳差、腹胀、消廋及皮肤骚痒等，缺乏特异性。本病的病因不明，但周围型肝内胆管细胞癌常与中华支睾吸虫感染、慢性胆管炎及胆管结石、胆总管囊肿、Caroli病及原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、crohn病等合并存在，因此推测其发生可能与胆管系统的慢性炎症、理化刺激有关。本组1例合并肝内胆管结石，1例合并胆总管结石，2例有胆道手术史。
肝内胆管细胞癌的ＣＴ表现，病变位于肝脏周围表现为低密度、等密度或混杂密度肿块，边界不清，肿块邻近包膜回缩，胆管扩张、肝叶萎缩，其边缘不规则，可合并肝胆管结石，增强扫描肿瘤可无强化、周边环行强化，延时病变强化，可见斑片状、条状、分隔状及均匀强化；肝包膜内陷回缩主要是由于肿瘤浸润性生长，内部大量纤维组织存在；致肝叶萎缩且肿瘤位于肝脏边缘而出现的牵拉回缩，内凹现象或局部胆汁淤积性肝硬化萎缩所致，胆管树阻塞导致门脉系统回流灌注减少引起肝叶或肝段萎缩。其中肝周低密度占位邻近胆管扩张、包膜内陷，肝叶、肝段萎缩伴胆管扩张对肝内周围型胆管细胞癌有重要诊断价值，被认为具有特异性［1］；而长期有症状的肝内胆管结石，尤其合并肝叶不对称萎缩时，要警惕周围型胆管细胞癌的可能［3］，由于对该征象缺乏了解，本组1例术前误诊为肝硬化。病变位于肝门区时表现为肝门区结节状低密度肿块，肝内胆管扩张增粗，呈树枝样，增强扫描早期肿块轻度强化，延时扫描强化明显；部分平扫仅示肝内胆管轻度扩张或左右肝管，而无肝外胆管扩张，此时应对肝门部薄层扫描重点观察，必须增强扫描并考虑延时扫描的可能，增强扫描可见强化的乳头状结节影或胆管壁不规则增厚、僵硬，管腔变窄，本组1例因术前观察欠仔细误诊为胆管狭窄。肝内胆管显著扩张，可局限于某叶或某段，肝门相应胆管走行部位出现不规则肿块或结节为肝门型胆管癌的典型表现。肝内胆管扩张是胆管癌的共有征象，本组病例均有胆管扩张；而病变延时强化是诊断胆管癌的重要依据［1，4，5］，本组除1例无强化外，其余均有延时强化的特点。
肝内胆管细胞癌应与肝细胞癌、肝海绵状血管瘤及炎性狭窄鉴别：肝细胞癌多与慢性肝炎、肝炎后肝硬化关系密切，增强可见假包膜，呈快进快出典型表现，肝细胞癌为多血供肿瘤，易侵犯静脉系统，AFP增高。而肝内周围型胆管癌则与肝内胆管结石、慢性理化刺激相关，极少合并肝炎和肝炎后肝硬化，肿块边界不清，邻近胆管扩张，包膜内陷，与肝细胞癌比胆管癌为少血供肿瘤，增强肿瘤延迟强化或不强化，部分病变虽早期强化，但病变延迟期有与其他胆管癌延迟强化的特点，呈快进慢出表现，本瘤沿胆管生长易转移至肝门，CEA或CA199可增高；肝海绵状血管瘤则表现为肝内低密度，无包膜凹陷、邻近胆管扩张及肝叶萎缩，增强呈快进慢出的特点，临床上常无症状，而肝内周围型胆管癌虽部分早期环行强化，延时病变中心强化，结合临床肝脏轮廓有无改变及胆管有无扩张可以鉴别。炎性狭窄增强显示胆管壁增厚但管壁规则，如胆管壁不规则增厚或其内可见强化小结节影，则应考虑为胆管癌。
参考文献
［1］肖运平，肖恩华，梁 斌，等.周围型肝内胆管细胞癌的影像表现与病理对照分析［J］.实用放射学杂志，2006，22（8）：952-955.
［2］焦兴元，胡以刚.肝门部胆管癌的诊断和处理［J］.腹部外科，2007，20（3）：139-141.
［3］林汉庭，楼建颖，吴 丹，等.肝内胆管结石并发胆管癌11例分析［J］.中华普通外科杂志，2004，19（6）：343-344.
［4］胡 宁.胆管细胞癌的CT诊断［J］.实用放射学杂志，2006，22（10）：1238-1240.
［5］龚静山，徐坚民，夏占统，等.不同生长方式肝内胆管细胞癌的CT表现［J］.实用放射学杂志，2006，22（11）：1366-1368.
(收稿日期：2007-12-17 修回日期：2008-03-31)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2008)02-0206-03中图分类号：R 814.427.358 文献标识码：B
为讨肝内胆管细胞癌ＣＴ表现特点，笔者收集我院2003年9月～2007年6月间经病理证实胆管细胞癌7例，结合文献分析如下。
资料与方法
1.一般资料 男4例、女3例，年龄最大81岁最小20岁，平均56.5岁，病程1个月～5年不等，临床表现：黄疸5例，其中2例呈间歇性，3例呈进行性加重，3例皮肤骚痒，6例有上腹疼痛、腹胀不适伴纳差，2例有间断发热，2例近期消廋，1例可触及包块，3例腹水征阳性；2例有胆道手术史；3例CEA明显增高，HBsAg均阴性，AFP均正常。
2.检查方法及典型CT表现 所有病例均空腹进行，均行平扫和增强扫描。
（1）3例用SOMATOM.AR nova扫描，造影剂为60％复方泛影葡安，用量100 ml，静脉团注；CT表现：1例平扫示肝Ⅱ、Ⅲ段实质密度减低，其内胆管扩张，轮廓不规则，增强示病变早期强化，延时强化明显，密度明显高于同层面正常肝组织（如图1），CT诊断：胆管癌；1例示肝各叶比例失调，肝Ⅰ段明显增大，Ⅱ、Ⅲ段萎缩变小，边缘轮廓凹凸不平，实质密度减低，肝内胆管扩张，其内可见多枚高密度结石，增强同前，CT诊断为：肝内胆管多发性结石、肝硬化；1例示肝门区低密度占位、边缘模糊，肝内胆管呈树枝样扩张，肝门及腹膜后可见肿大淋巴结，增强示肿块早期轻度强化，延时强化明显。诊断：胆管癌并肝门及腹膜后淋巴结转移。
（2）4例用GE.lightspeed 16层ＣＴ，造影剂为碘海醇300
mgI/ml，剂量1.5 ml/kg，注射速率2.5 ml/s。动脉期延时25～30 s，门脉期延时55～60 s。CT示：1例肝Ⅱ、Ⅲ段体积明显变小，实质密度减低，肝内胆管扩张，胆总管下段结石，增强病变无强化（延时7 min），诊断：胆管癌可能（如图2）；1例示肝Ⅵ、Ⅶ段低密度占位，边缘欠清，周围可见圆形扩张胆管影，左肝管显示扩张，肝脏轮廓不规则，肝门区可见肿大淋巴结，动脉期病变边缘环行强化，门脉期病变中央轻度强化；诊断：胆管癌并肝门淋巴结转移。2例肝内胆管轻度扩张，肝外胆管显示正常，增强1例右肝管内可见强化小结节影，诊断为胆管癌（如图3），1例未见强化结节考虑胆管狭窄（回顾分析MPR可见一强化小结节）。
结果
CT平扫：所有病例均示胆管扩张：病变区胆管扩张3例，病变周围胆管扩张1例，2例无节段分布，1例仅左右肝管扩张；5例实质密度减低，3例位于Ⅱ、Ⅲ段，1例为位于Ⅵ、Ⅶ段，1例为肝门区；4例轮廓不规则，2例肝叶萎缩，1例合并肝内胆管结石，1例合并胆总管结石。CT增强扫描：2例病变早期均匀强化，延时强化明显，1例示动脉期病变周围环行强化，门脉期病变中心轻度强化，1例病变无强化，2例可见胆管内强化的小结节影。术前5例诊断正确，1例误诊为胆管狭窄、1例误诊为肝硬化。手术情况：手术切除肿瘤及肝叶切除各1例，4例行胆管支架引流，1例因肿瘤转移取组织活检。病理检查：均为腺癌，其中粘液腺癌及高分化腺癌各1例，2例乳头状腺癌，3例低分化腺癌。本组4例随访，成活最短5个月，最长3年6月，1例术后2年3个月复查CT未见异常。
讨论
肝内胆管细胞癌按病变发生部位分为：肝内周围型、肝门型，发生在肝内二级胆管以及以远的末梢侧小胆管上皮性的叫周围型胆管癌，起源于一级胆管（左、右肝管）的叫肝门型胆管细胞癌；由于Klatskin于1965年首先描述了肝门型胆管癌是特性，故又将肝门区胆管癌称为Klatskin瘤［1］。当病变较大时CT很难将两者区分；部分学者将肝门型胆管癌归类为肝外胆管癌［2］。肝内胆管细胞癌的临床表现为：梗阻性黄疸，间歇性腹痛，胆道结石合并感染可有发烧，乏力、纳差、腹胀、消廋及皮肤骚痒等，缺乏特异性。本病的病因不明，但周围型肝内胆管细胞癌常与中华支睾吸虫感染、慢性胆管炎及胆管结石、胆总管囊肿、Caroli病及原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、crohn病等合并存在，因此推测其发生可能与胆管系统的慢性炎症、理化刺激有关。本组1例合并肝内胆管结石，1例合并胆总管结石，2例有胆道手术史。
肝内胆管细胞癌的ＣＴ表现，病变位于肝脏周围表现为低密度、等密度或混杂密度肿块，边界不清，肿块邻近包膜回缩，胆管扩张、肝叶萎缩，其边缘不规则，可合并肝胆管结石，增强扫描肿瘤可无强化、周边环行强化，延时病变强化，可见斑片状、条状、分隔状及均匀强化；肝包膜内陷回缩主要是由于肿瘤浸润性生长，内部大量纤维组织存在；致肝叶萎缩且肿瘤位于肝脏边缘而出现的牵拉回缩，内凹现象或局部胆汁淤积性肝硬化萎缩所致，胆管树阻塞导致门脉系统回流灌注减少引起肝叶或肝段萎缩。其中肝周低密度占位邻近胆管扩张、包膜内陷，肝叶、肝段萎缩伴胆管扩张对肝内周围型胆管细胞癌有重要诊断价值，被认为具有特异性［1］；而长期有症状的肝内胆管结石，尤其合并肝叶不对称萎缩时，要警惕周围型胆管细胞癌的可能［3］，由于对该征象缺乏了解，本组1例术前误诊为肝硬化。病变位于肝门区时表现为肝门区结节状低密度肿块，肝内胆管扩张增粗，呈树枝样，增强扫描早期肿块轻度强化，延时扫描强化明显；部分平扫仅示肝内胆管轻度扩张或左右肝管，而无肝外胆管扩张，此时应对肝门部薄层扫描重点观察，必须增强扫描并考虑延时扫描的可能，增强扫描可见强化的乳头状结节影或胆管壁不规则增厚、僵硬，管腔变窄，本组1例因术前观察欠仔细误诊为胆管狭窄。肝内胆管显著扩张，可局限于某叶或某段，肝门相应胆管走行部位出现不规则肿块或结节为肝门型胆管癌的典型表现。肝内胆管扩张是胆管癌的共有征象，本组病例均有胆管扩张；而病变延时强化是诊断胆管癌的重要依据［1，4，5］，本组除1例无强化外，其余均有延时强化的特点。
肝内胆管细胞癌应与肝细胞癌、肝海绵状血管瘤及炎性狭窄鉴别：肝细胞癌多与慢性肝炎、肝炎后肝硬化关系密切，增强可见假包膜，呈快进快出典型表现，肝细胞癌为多血供肿瘤，易侵犯静脉系统，AFP增高。而肝内周围型胆管癌则与肝内胆管结石、慢性理化刺激相关，极少合并肝炎和肝炎后肝硬化，肿块边界不清，邻近胆管扩张，包膜内陷，与肝细胞癌比胆管癌为少血供肿瘤，增强肿瘤延迟强化或不强化，部分病变虽早期强化，但病变延迟期有与其他胆管癌延迟强化的特点，呈快进慢出表现，本瘤沿胆管生长易转移至肝门，CEA或CA199可增高；肝海绵状血管瘤则表现为肝内低密度，无包膜凹陷、邻近胆管扩张及肝叶萎缩，增强呈快进慢出的特点，临床上常无症状，而肝内周围型胆管癌虽部分早期环行强化，延时病变中心强化，结合临床肝脏轮廓有无改变及胆管有无扩张可以鉴别。炎性狭窄增强显示胆管壁增厚但管壁规则，如胆管壁不规则增厚或其内可见强化小结节影，则应考虑为胆管癌。
参考文献
［1］肖运平，肖恩华，梁 斌，等.周围型肝内胆管细胞癌的影像表现与病理对照分析［J］.实用放射学杂志，2006，22（8）：952-955.
［2］焦兴元，胡以刚.肝门部胆管癌的诊断和处理［J］.腹部外科，2007，20（3）：139-141.
［3］林汉庭，楼建颖，吴 丹，等.肝内胆管结石并发胆管癌11例分析［J］.中华普通外科杂志，2004，19（6）：343-344.
［4］胡 宁.胆管细胞癌的CT诊断［J］.实用放射学杂志，2006，22（10）：1238-1240.
［5］龚静山，徐坚民，夏占统，等.不同生长方式肝内胆管细胞癌的CT表现［J］.实用放射学杂志，2006，22（11）：1366-1368.
(收稿日期：2007-12-17 修回日期：2008-03-31)
(编辑：梁明佩)