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[摘要]急性胰腺炎(AP)是消化系统常见疾病之一，近年来在我国AP发病有升高趋势。其中重症急性胰腺炎具有发病急、进展快、并发症多、死亡率高的特点。本文对重症急性胰腺炎的病因与治疗方法进行了研究。
[关键词]重症急性胰腺炎；发病机制；治疗
急性胰腺炎(AP)是消化科常见疾病，绝大多数为轻症胰腺炎(MAP)，临床治疗效果好，但有15％～20％的胰腺炎，临床过程凶险，常合并器官功能障碍或局部并发症，称为急性重症胰腺炎(SAP)。
1 发病机制
重症急性胰腺炎的发病机制尚未完全明确，目前认为主要有以下几种：
(1)胰酶消化学说：正常胰腺分泌的酶多以前体或酶原形式存在，没有活性，如胰蛋白酶、糜蛋白酶等在进入十二指肠前不致被激活。正常情况下胰腺导管上皮能分泌粘多糖覆盖在上皮的表面，具有粘膜屏障作用。胰腺在这一系列的自我保护机制的作用下可免受蛋白酶的消化。当在各种致病因素的作用下，胰腺自身防御机制中的某些环节被破坏，出现酶原的异常激活，能产生多种有害酶类。另一方面PLA2还是花生四烯酸、血小板活化因子(PAF)的限速酶，其降解产物中许多物质均直接或间接地介导了急性胰腺炎的发生，如血栓烷(TXA2)，白三烯(LTs)等；
(2)胰腺微循环障碍学说：胰腺炎的发生、发展是多因素共同作用的结果，多项研究结果表明，胰腺血流量下降所致的胰腺缺血可导致胰腺组织出血坏死，并认为这是急性胰腺炎的启动因素。胰腺缺血所致的细胞膜功能破坏主要表现在胰管壁通透性增高、腺泡细胞膜稳定性下降和细胞器膜结构受损，导致酶原活化，引发胰腺自身消化。另一方面，胰腺缺血可使胰腺泡细胞Ca2+的浓度升高，造成细胞内钙超负荷，Ca2+的持续升高是许多病理生理过程的启动因素。
(3)“二次打击”理论：正常肠道细菌因肠道机械、免疫和生物屏障阻隔难以突破粘膜易位至肠外组织。重症急性胰腺炎时，由于大量的渗出使肠血流量减少，导致肠粘膜缺氧、缺血再灌注损害肠粘膜屏障，造成肠粘膜通透性增加，大分子物质如细菌和内毒素即可穿越损伤的肠粘膜易位至其它脏器。SAP发生后组织损伤、坏死和内毒素血症等因素造成循环中肿瘤坏死因子、白介素和脂多糖水平升高，进而刺激IL-6、IL-8等产生，造成第一次高细胞因子血症，激活中性粒细胞聚集于肺、肝等器官，但这时尚不造成严重的脏器损害。如果发生细菌易位、感染等并发症，则可刺激巨噬细胞产生促炎细胞因子，引起循环中第二次细胞因子高峰，从而过度激活中性粒细胞，最终造成全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官衰竭(MOF)。
(4)白细胞过度激活学说：早在1988年Rindemecht提出了急性胰腺炎的“白细胞过度激活学说”，认为在损伤因子的作用下单核／巨噬细胞等被激活，释放多种细胞因子，包括促炎细胞因子和抗炎细胞因子，它们的过度反应及不平衡使胰腺出血和坏死不断发展，继发感染又可刺激体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞系统，产生和释放大量内源性介质和细胞因子，引发机体炎症反应。这些炎性介质随血流释放至全身各器官激活其它炎性细胞，释放出更多炎性介质，从而形成级联效应，引发胰外脏器损伤不断加重形成SIRS，乃至多器官功能障碍综合征(MUDS)。
2 SAP的治疗
2.1器官功能支持：SAP的治疗应以提高氧输送为基本原则。在氧的输送过程中，3大系统发挥着重要作用：心血管系统保证组织灌注；呼吸系统使血液得到充分氧合；血液系统提供足够的血红蛋白以携氧。
(1)液体复苏SAP引起血管通透性明显增加，大量液体丢失到组织间隙、胸腹腔及肠腔等第三间隙，丢失的液体量可达到血容量的20％～30％，甚至更多，因此，积极的液体复苏极为重要。第1个24h补液量可高达8—12L，补液成分可以晶体液为主，但补充血浆代用品、白蛋白和新鲜冰冻血浆更有利于恢复血管内容量、升高血压。若扩容后休克状态仍不能纠正，需考虑是否合并感染性休克，可加用血管活性药物。
(2)改善微循环：微循环障碍在SAP的发病中起重要作用，早期液体复苏虽能纠正血流动力学异常，但不能阻止胰腺微循环灌注的继续下降及胰周组织的继续坏死。因此有效改善微循环在SAP治疗中尤为重要。常用药物有前列腺素E1、丹参、低分子右旋糖配等。
(3)肺功能支持：病人人院后常规吸氧，监测氧饱和度，定期分析动脉血气，保证氧分压在正常范围，避免ARDS的发生。若血红蛋白下降，应及时输血，补充足够的血红蛋白(Hb>10g／dL)，使血液有足够的携氧能力。
(4)肾功能支持：在保证肾脏足够的血液灌注的前提下，及时应用利尿剂，避免或缓解少尿的发生。如发生少尿性肾功能衰竭，可酌情行血液滤过治疗。
2.2胰腺休息疗法
禁食、胃肠减压：SAP患者常规禁食，胃肠减压，一方面可减轻麻痹性肠梗阻引起的腹胀、呕吐，另一方面还可减少胃酸及胃泌素刺激胰腺的分泌，使胰腺得以休息。
营养支持：SAP患者机体处于高分解状态，研究发现其蛋白质代谢增加了80％，能量消耗增加了20％，因此营养支持成为治疗SAP的重要环节。按给予途径可分为全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)。
2.3预防胰腺感染：感染已成为SAP病人死亡的主要原因。细菌多来源于肠道，有证据显示，防止胰腺坏死可以使胰腺炎患者的病死率下降。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌，因此，选择抗生素需遵循抗菌谱覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌、脂溶性强、能有效通过血胰屏障三大原则。常用抗生素包括三代头抱菌素、哇诺酮、亚胺培南、甲硝哇等。预防性使用广谱抗生素易并发真菌感染，因此应限制抗生素使用时间，研究称5—7天可避免出现此并发症。肠道细菌异位是SAP继发感染的主要原因，应用选择性肠道去污染(SDD)，及微生态制剂可明显减少肠道细菌异位。
2.4外科手术治疗：随着诊断水平的提高、治疗方案的完善，对于SAP患者，多主张内科保守治疗，但仍有一部分患者需外科手术干预，特别是CT提示胰腺坏死者，建议行超声引导下细针穿刺(FNA)，若提示无菌性坏死，可继续保守治疗，若为感染性坏死，则行外科手术。
随着多年来各国专家的共同努力，SAP的诊断标准已趋于完善，治疗上也取得了长足的发展。在“个体化综合治疗”的原则指导下，SAP的死亡率已明显下降。但在一些具体治疗上仍存在争论，比如肠内营养时机的选择、是否需预防性使用抗生素、外科手术时机和方式的选择等等，还需广大医疗工作者承前启后、不懈努力，进一步探索、完善。
[关键词]重症急性胰腺炎；发病机制；治疗
急性胰腺炎(AP)是消化科常见疾病，绝大多数为轻症胰腺炎(MAP)，临床治疗效果好，但有15％～20％的胰腺炎，临床过程凶险，常合并器官功能障碍或局部并发症，称为急性重症胰腺炎(SAP)。
1 发病机制
重症急性胰腺炎的发病机制尚未完全明确，目前认为主要有以下几种：
(1)胰酶消化学说：正常胰腺分泌的酶多以前体或酶原形式存在，没有活性，如胰蛋白酶、糜蛋白酶等在进入十二指肠前不致被激活。正常情况下胰腺导管上皮能分泌粘多糖覆盖在上皮的表面，具有粘膜屏障作用。胰腺在这一系列的自我保护机制的作用下可免受蛋白酶的消化。当在各种致病因素的作用下，胰腺自身防御机制中的某些环节被破坏，出现酶原的异常激活，能产生多种有害酶类。另一方面PLA2还是花生四烯酸、血小板活化因子(PAF)的限速酶，其降解产物中许多物质均直接或间接地介导了急性胰腺炎的发生，如血栓烷(TXA2)，白三烯(LTs)等；
(2)胰腺微循环障碍学说：胰腺炎的发生、发展是多因素共同作用的结果，多项研究结果表明，胰腺血流量下降所致的胰腺缺血可导致胰腺组织出血坏死，并认为这是急性胰腺炎的启动因素。胰腺缺血所致的细胞膜功能破坏主要表现在胰管壁通透性增高、腺泡细胞膜稳定性下降和细胞器膜结构受损，导致酶原活化，引发胰腺自身消化。另一方面，胰腺缺血可使胰腺泡细胞Ca2+的浓度升高，造成细胞内钙超负荷，Ca2+的持续升高是许多病理生理过程的启动因素。
(3)“二次打击”理论：正常肠道细菌因肠道机械、免疫和生物屏障阻隔难以突破粘膜易位至肠外组织。重症急性胰腺炎时，由于大量的渗出使肠血流量减少，导致肠粘膜缺氧、缺血再灌注损害肠粘膜屏障，造成肠粘膜通透性增加，大分子物质如细菌和内毒素即可穿越损伤的肠粘膜易位至其它脏器。SAP发生后组织损伤、坏死和内毒素血症等因素造成循环中肿瘤坏死因子、白介素和脂多糖水平升高，进而刺激IL-6、IL-8等产生，造成第一次高细胞因子血症，激活中性粒细胞聚集于肺、肝等器官，但这时尚不造成严重的脏器损害。如果发生细菌易位、感染等并发症，则可刺激巨噬细胞产生促炎细胞因子，引起循环中第二次细胞因子高峰，从而过度激活中性粒细胞，最终造成全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官衰竭(MOF)。
(4)白细胞过度激活学说：早在1988年Rindemecht提出了急性胰腺炎的“白细胞过度激活学说”，认为在损伤因子的作用下单核／巨噬细胞等被激活，释放多种细胞因子，包括促炎细胞因子和抗炎细胞因子，它们的过度反应及不平衡使胰腺出血和坏死不断发展，继发感染又可刺激体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞系统，产生和释放大量内源性介质和细胞因子，引发机体炎症反应。这些炎性介质随血流释放至全身各器官激活其它炎性细胞，释放出更多炎性介质，从而形成级联效应，引发胰外脏器损伤不断加重形成SIRS，乃至多器官功能障碍综合征(MUDS)。
2 SAP的治疗
2.1器官功能支持：SAP的治疗应以提高氧输送为基本原则。在氧的输送过程中，3大系统发挥着重要作用：心血管系统保证组织灌注；呼吸系统使血液得到充分氧合；血液系统提供足够的血红蛋白以携氧。
(1)液体复苏SAP引起血管通透性明显增加，大量液体丢失到组织间隙、胸腹腔及肠腔等第三间隙，丢失的液体量可达到血容量的20％～30％，甚至更多，因此，积极的液体复苏极为重要。第1个24h补液量可高达8—12L，补液成分可以晶体液为主，但补充血浆代用品、白蛋白和新鲜冰冻血浆更有利于恢复血管内容量、升高血压。若扩容后休克状态仍不能纠正，需考虑是否合并感染性休克，可加用血管活性药物。
(2)改善微循环：微循环障碍在SAP的发病中起重要作用，早期液体复苏虽能纠正血流动力学异常，但不能阻止胰腺微循环灌注的继续下降及胰周组织的继续坏死。因此有效改善微循环在SAP治疗中尤为重要。常用药物有前列腺素E1、丹参、低分子右旋糖配等。
(3)肺功能支持：病人人院后常规吸氧，监测氧饱和度，定期分析动脉血气，保证氧分压在正常范围，避免ARDS的发生。若血红蛋白下降，应及时输血，补充足够的血红蛋白(Hb>10g／dL)，使血液有足够的携氧能力。
(4)肾功能支持：在保证肾脏足够的血液灌注的前提下，及时应用利尿剂，避免或缓解少尿的发生。如发生少尿性肾功能衰竭，可酌情行血液滤过治疗。
2.2胰腺休息疗法
禁食、胃肠减压：SAP患者常规禁食，胃肠减压，一方面可减轻麻痹性肠梗阻引起的腹胀、呕吐，另一方面还可减少胃酸及胃泌素刺激胰腺的分泌，使胰腺得以休息。
营养支持：SAP患者机体处于高分解状态，研究发现其蛋白质代谢增加了80％，能量消耗增加了20％，因此营养支持成为治疗SAP的重要环节。按给予途径可分为全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)。
2.3预防胰腺感染：感染已成为SAP病人死亡的主要原因。细菌多来源于肠道，有证据显示，防止胰腺坏死可以使胰腺炎患者的病死率下降。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌，因此，选择抗生素需遵循抗菌谱覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌、脂溶性强、能有效通过血胰屏障三大原则。常用抗生素包括三代头抱菌素、哇诺酮、亚胺培南、甲硝哇等。预防性使用广谱抗生素易并发真菌感染，因此应限制抗生素使用时间，研究称5—7天可避免出现此并发症。肠道细菌异位是SAP继发感染的主要原因，应用选择性肠道去污染(SDD)，及微生态制剂可明显减少肠道细菌异位。
2.4外科手术治疗：随着诊断水平的提高、治疗方案的完善，对于SAP患者，多主张内科保守治疗，但仍有一部分患者需外科手术干预，特别是CT提示胰腺坏死者，建议行超声引导下细针穿刺(FNA)，若提示无菌性坏死，可继续保守治疗，若为感染性坏死，则行外科手术。
随着多年来各国专家的共同努力，SAP的诊断标准已趋于完善，治疗上也取得了长足的发展。在“个体化综合治疗”的原则指导下，SAP的死亡率已明显下降。但在一些具体治疗上仍存在争论，比如肠内营养时机的选择、是否需预防性使用抗生素、外科手术时机和方式的选择等等，还需广大医疗工作者承前启后、不懈努力，进一步探索、完善。