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【摘要】 目的探讨腰椎间盘突出症的手术治疗方法。方法采用腰椎椎板开窗或扩大开窗椎间盘切除术，经椎旁肌肉间隙入路髓核摘除术，腰椎全椎板切除、横突间植骨、内固定术三种方法治疗腰椎间盘突出症200例。结果 184例获得12个月～3年5个月的随访，随访率为92%。手术疗效根据Macnab疗效评价标准，其中优140例，良32例，可12例，优良率 93.5 %。结论 对于不同种类的腰椎间盘突出症，选择合适的手术方式，是获得优良疗效的关键。
中图分类号：R61 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0244-03
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是骨科的常见病，占腰腿痛患者的25%～40%，大部分可采用保守治疗获得优良效果，约 10%～12%需手术治疗[1]。统计我院自2003年1月～2010年1月共手术治疗腰椎间盘突出症200例，取得了满意疗效。
1临床资料
1.1一般资料
本组200例，其中男104例，女96例，年龄22～68岁，平均45.5岁，病程最短2天，最长30年，有典型的腰腿痛158例，单侧症状176例，双侧症状24例，伴间歇性跛行68例，合并大小便及性功能障碍4例，有腰扭伤史34例。下肢Lasegue’sign(+)125例，下肢感觉障碍132例，下肢肌力下降76例。下肢跟腱反射减弱或消失45例。全部病例均拍摄腰椎正侧位片，对于有腰椎失稳倾向者加做过伸过曲位及左右斜位片。CT检查178例，MRI检查62例，病变在L2/3间隙2例，L3/4间隙6例，L4/5间隙104例，L5/S1间隙80例，L3/L4/L5多间隙18例，旁侧型突出168例，中央型突出30例，极外侧型突出2例，其中合并腰椎管狭窄症25例。
1.2手术方法
本组全部采取后路手术途径摘除髓核组织，其中开窗或扩大开窗180例，经椎旁肌间隙入路摘除髓核2例，全椎板切除、髓核摘除、横突间加后外侧植骨融合、椎弓根螺钉棒内固定术18例，加椎间融合器植入10例。
1.2.1单节段椎间盘突出采用单开窗法，中央型突出者采用双侧开窗法，多节段突出采用分别开窗法。患者俯卧位，定位准确后，采用后正中切口，紧贴棘突侧方骨膜下剥离患侧骶脊肌，显露椎板间隙，开窗2.0×2.0cm大小，切除椎板间黄韧带，显露突出的椎间盘和神经根，充分摘除髓核，冲洗椎间隙之后探查神经根，若神经根仍紧张，活动度差，多考虑侧隐窝狭窄，再扩大侧隐窝和神经根孔，直到神经根活动度达1cm，术后伤口内置负压引流，24～48小时后若引流夜小于15ml拔管。术后当天在床上行抬腿训练，5～7天后戴腰围下床活动。
1.2.2 椎旁肌间隙入路治疗极外侧型椎间盘突出症。采用脊柱中线皮肤切口，长约6cm，向手术侧皮下剥离2.5cm，中线外侧2cm纵形切开骶棘肌筋膜。在内侧的多裂肌与外侧的最长肌和骼肋肌之间有一自然分界线。在L4-5水平用示指伸入两肌间隙之间钝性分开向下恰能触及L4-5关节突，从L4-5关节突开始向下多裂肌向外斜行止于最长肌和髂肋肌组成的腱膜上，用电刀把多裂肌从腱膜上分开，用普通椎板拉钩暴露。在L4-5间隙切除横突间肌肉和韧带的内侧1/2或2/3，切除L5上关节突和椎弓峡部外侧少量骨质即能暴露L4神经根和突出物，予以切除突出髓核，关闭切口时皮肤缝至筋膜上。拔除创腔引流管后即可戴腰围下床活动。
1.2.3 对于多节段椎间盘突出合并有腰椎不稳的患者我们采用椎弓根螺钉棒内固定法。该组病例均在硬膜外麻醉下进行手术，患者俯卧于脊柱手术托架上，手术取后正中切口，剥离软组织显露双侧的椎板。对于需要进行腰椎融合的节段，于双侧椎弓根钻孔，插入克氏针，透视证实位置满意，拧入椎弓根螺钉，然后行椎板切除，使椎管完全减压，同时显露出硬膜及相应节段双侧神经根，探查相应椎间盘，松解神经根粘连并切除髓核。对椎间隙狭窄病例，作椎间隙处理，括除软骨层，植入方形椎间融合器，将纵棒预弯后连接好椎弓根固定系统。仔细去除横突背侧、关节突外侧附着的软组织,并进行彻底的去皮质处理，将咬除椎板时取下的骨粒清洗干净，植于横突背侧和关节突外侧，术后常规抗炎对症处理。卧床3-4周，复查腰椎X线片未见内固定松动后带腰围下床负重行走。典型病例：某女，54岁，诊断：L3/4,L4/5椎间盘突出并腰椎失稳，于2006年2月20日在硬膜外麻下行L4全椎板切除，L3/4、L4/5髓核摘除，GSS椎弓根螺钉内固定并横突间植骨术，术后1年随访，症状消失，复查腰椎X线，内固定位置良好，植骨愈合，如图1-3。
2结果
200例中184例获得12个月～3年5个月的随访，平均随访时间为1年5个月，随访率92％。手术疗效根据Macnab疗效评定标准[2]：优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作与学习；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：脊神经根受压表现，需进一步手术治疗。其中优140例，良32例，可12例，优良率为 93.5％，发生手术并发症8例，其中脑脊液漏6例，神经根损伤5例，均为过度牵拉引起神经麻痹，术后肌力和感觉逐渐能恢复，无永久性的完全神经损伤。
3讨论
鲁玉来[3]认为腰椎间盘突出症手术治疗的优良率达87.7%（平均随访时间9.2年），周银等[4]认为多窗术治疗多间隙腰椎间盘突出症是一种可靠而非常有效的手术方式。该术式既切除了突出的椎间盘，松解了神经根，又尽可能保留了脊柱的稳定性。极外侧型腰椎间盘突出症比较少见，分为椎间孔型和椎间孔外型，本组2例均为L4/5椎间孔外型突出，采用椎旁肌间隙入路，可顺利的摘除椎间孔外突出物。在年龄较大的患者，除临床诊断为腰椎间盘突出症外, 常伴有腰椎管狭窄或腰椎失稳。方煌等[5]认为，采用椎弓根螺钉固定加横突间植骨治疗退变性腰椎失稳 ,具有复位固定优良、对椎管干扰小及易获得植骨融合等优点。本组18例多节段腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄，采用椎弓根螺钉内固定法，术中行全椎板切除、髓核摘除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合器植入、横突间加后外侧植骨融合。术后一年均获得随访，临床症状消失，X线示植骨融合，内固定位置好，无脱位松动及断棒现象。手术中应注意的问题(1)彻底减压:彻底减压清除一切致压因素是保证手术获得优良效果的关键。腰椎间盘突出症合并椎管狭窄可达34. 1% ~65. 6%。临床实践已经证明,任何试图单纯摘除髓核的手术都很难获得良的效果。腰椎间盘突出症手术失败的重要原因之一是未注意到椎管狭窄[6]所以手术减压和摘除髓核同等重要。术中特别注意切除的椎板边缘对硬脊膜造成的压迫,如果有压迹,一定要继续减压,直至彻底松弛,充盈良好。另外侧隐窝狭窄的也要清除致压物,扩大椎管冠状径,不留任何致压物。(2)操作要轻柔:术中操作一定要轻柔,注意保护受压的神经根和马尾神经,避免过度牵拉,以免术后出现神经水肿和麻痹。总之，腰椎间盘突出症的手术治疗，需要根据个体的病情和详细的影像学资料，采取合适的手术方法，才是提高疗效的关键。
参考文献
[1] Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK[J]. Pain, 2000, 84:95～103.
[2] 刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]. 北京: 北京科学技术出版社, 2005. 321.
[3] 鲁玉来. 腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2004，12（23、24）：1901～1904.
[4] 周银，刘晓平，李开华等.多间隙腰椎间盘突出症的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（19、20）：1408～1409.
[5] 方煌，陳安民，罗永湘等.椎弓根螺钉固定加横突间植骨治疗退变性腰椎失稳[J].中国修复重建外科杂志，2003，17（6）：464～466.
[6] 籍庆军.腰椎间盘突出症治疗85例分析[J].河北医药, 2009, 31: 1925-1926.
图1.腰椎MRI示L3/4、L4/5椎间盘突出并椎管狭窄
图2.腰椎过伸过屈位X线示L4/5椎体失稳
图3.术后一年腰椎X线示，GSS内固定位置良好，植骨愈合
中图分类号：R61 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0244-03
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是骨科的常见病，占腰腿痛患者的25%～40%，大部分可采用保守治疗获得优良效果，约 10%～12%需手术治疗[1]。统计我院自2003年1月～2010年1月共手术治疗腰椎间盘突出症200例，取得了满意疗效。
1临床资料
1.1一般资料
本组200例，其中男104例，女96例，年龄22～68岁，平均45.5岁，病程最短2天，最长30年，有典型的腰腿痛158例，单侧症状176例，双侧症状24例，伴间歇性跛行68例，合并大小便及性功能障碍4例，有腰扭伤史34例。下肢Lasegue’sign(+)125例，下肢感觉障碍132例，下肢肌力下降76例。下肢跟腱反射减弱或消失45例。全部病例均拍摄腰椎正侧位片，对于有腰椎失稳倾向者加做过伸过曲位及左右斜位片。CT检查178例，MRI检查62例，病变在L2/3间隙2例，L3/4间隙6例，L4/5间隙104例，L5/S1间隙80例，L3/L4/L5多间隙18例，旁侧型突出168例，中央型突出30例，极外侧型突出2例，其中合并腰椎管狭窄症25例。
1.2手术方法
本组全部采取后路手术途径摘除髓核组织，其中开窗或扩大开窗180例，经椎旁肌间隙入路摘除髓核2例，全椎板切除、髓核摘除、横突间加后外侧植骨融合、椎弓根螺钉棒内固定术18例，加椎间融合器植入10例。
1.2.1单节段椎间盘突出采用单开窗法，中央型突出者采用双侧开窗法，多节段突出采用分别开窗法。患者俯卧位，定位准确后，采用后正中切口，紧贴棘突侧方骨膜下剥离患侧骶脊肌，显露椎板间隙，开窗2.0×2.0cm大小，切除椎板间黄韧带，显露突出的椎间盘和神经根，充分摘除髓核，冲洗椎间隙之后探查神经根，若神经根仍紧张，活动度差，多考虑侧隐窝狭窄，再扩大侧隐窝和神经根孔，直到神经根活动度达1cm，术后伤口内置负压引流，24～48小时后若引流夜小于15ml拔管。术后当天在床上行抬腿训练，5～7天后戴腰围下床活动。
1.2.2 椎旁肌间隙入路治疗极外侧型椎间盘突出症。采用脊柱中线皮肤切口，长约6cm，向手术侧皮下剥离2.5cm，中线外侧2cm纵形切开骶棘肌筋膜。在内侧的多裂肌与外侧的最长肌和骼肋肌之间有一自然分界线。在L4-5水平用示指伸入两肌间隙之间钝性分开向下恰能触及L4-5关节突，从L4-5关节突开始向下多裂肌向外斜行止于最长肌和髂肋肌组成的腱膜上，用电刀把多裂肌从腱膜上分开，用普通椎板拉钩暴露。在L4-5间隙切除横突间肌肉和韧带的内侧1/2或2/3，切除L5上关节突和椎弓峡部外侧少量骨质即能暴露L4神经根和突出物，予以切除突出髓核，关闭切口时皮肤缝至筋膜上。拔除创腔引流管后即可戴腰围下床活动。
1.2.3 对于多节段椎间盘突出合并有腰椎不稳的患者我们采用椎弓根螺钉棒内固定法。该组病例均在硬膜外麻醉下进行手术，患者俯卧于脊柱手术托架上，手术取后正中切口，剥离软组织显露双侧的椎板。对于需要进行腰椎融合的节段，于双侧椎弓根钻孔，插入克氏针，透视证实位置满意，拧入椎弓根螺钉，然后行椎板切除，使椎管完全减压，同时显露出硬膜及相应节段双侧神经根，探查相应椎间盘，松解神经根粘连并切除髓核。对椎间隙狭窄病例，作椎间隙处理，括除软骨层，植入方形椎间融合器，将纵棒预弯后连接好椎弓根固定系统。仔细去除横突背侧、关节突外侧附着的软组织,并进行彻底的去皮质处理，将咬除椎板时取下的骨粒清洗干净，植于横突背侧和关节突外侧，术后常规抗炎对症处理。卧床3-4周，复查腰椎X线片未见内固定松动后带腰围下床负重行走。典型病例：某女，54岁，诊断：L3/4,L4/5椎间盘突出并腰椎失稳，于2006年2月20日在硬膜外麻下行L4全椎板切除，L3/4、L4/5髓核摘除，GSS椎弓根螺钉内固定并横突间植骨术，术后1年随访，症状消失，复查腰椎X线，内固定位置良好，植骨愈合，如图1-3。
2结果
200例中184例获得12个月～3年5个月的随访，平均随访时间为1年5个月，随访率92％。手术疗效根据Macnab疗效评定标准[2]：优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作与学习；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：脊神经根受压表现，需进一步手术治疗。其中优140例，良32例，可12例，优良率为 93.5％，发生手术并发症8例，其中脑脊液漏6例，神经根损伤5例，均为过度牵拉引起神经麻痹，术后肌力和感觉逐渐能恢复，无永久性的完全神经损伤。
3讨论
鲁玉来[3]认为腰椎间盘突出症手术治疗的优良率达87.7%（平均随访时间9.2年），周银等[4]认为多窗术治疗多间隙腰椎间盘突出症是一种可靠而非常有效的手术方式。该术式既切除了突出的椎间盘，松解了神经根，又尽可能保留了脊柱的稳定性。极外侧型腰椎间盘突出症比较少见，分为椎间孔型和椎间孔外型，本组2例均为L4/5椎间孔外型突出，采用椎旁肌间隙入路，可顺利的摘除椎间孔外突出物。在年龄较大的患者，除临床诊断为腰椎间盘突出症外, 常伴有腰椎管狭窄或腰椎失稳。方煌等[5]认为，采用椎弓根螺钉固定加横突间植骨治疗退变性腰椎失稳 ,具有复位固定优良、对椎管干扰小及易获得植骨融合等优点。本组18例多节段腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄，采用椎弓根螺钉内固定法，术中行全椎板切除、髓核摘除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合器植入、横突间加后外侧植骨融合。术后一年均获得随访，临床症状消失，X线示植骨融合，内固定位置好，无脱位松动及断棒现象。手术中应注意的问题(1)彻底减压:彻底减压清除一切致压因素是保证手术获得优良效果的关键。腰椎间盘突出症合并椎管狭窄可达34. 1% ~65. 6%。临床实践已经证明,任何试图单纯摘除髓核的手术都很难获得良的效果。腰椎间盘突出症手术失败的重要原因之一是未注意到椎管狭窄[6]所以手术减压和摘除髓核同等重要。术中特别注意切除的椎板边缘对硬脊膜造成的压迫,如果有压迹,一定要继续减压,直至彻底松弛,充盈良好。另外侧隐窝狭窄的也要清除致压物,扩大椎管冠状径,不留任何致压物。(2)操作要轻柔:术中操作一定要轻柔,注意保护受压的神经根和马尾神经,避免过度牵拉,以免术后出现神经水肿和麻痹。总之，腰椎间盘突出症的手术治疗，需要根据个体的病情和详细的影像学资料，采取合适的手术方法，才是提高疗效的关键。
参考文献
[1] Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK[J]. Pain, 2000, 84:95～103.
[2] 刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]. 北京: 北京科学技术出版社, 2005. 321.
[3] 鲁玉来. 腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2004，12（23、24）：1901～1904.
[4] 周银，刘晓平，李开华等.多间隙腰椎间盘突出症的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（19、20）：1408～1409.
[5] 方煌，陳安民，罗永湘等.椎弓根螺钉固定加横突间植骨治疗退变性腰椎失稳[J].中国修复重建外科杂志，2003，17（6）：464～466.
[6] 籍庆军.腰椎间盘突出症治疗85例分析[J].河北医药, 2009, 31: 1925-1926.
图1.腰椎MRI示L3/4、L4/5椎间盘突出并椎管狭窄
图2.腰椎过伸过屈位X线示L4/5椎体失稳
图3.术后一年腰椎X线示，GSS内固定位置良好，植骨愈合