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[摘要] 目的 评估超声内镜（EUS）诊断上消化道表面光滑型隆起性病变的价值。 方法 常规胃镜检查发现上消化道表面光滑型隆起性病变患者98例，予EUS检查与病理检查进行比较。 结果 超声内镜诊断息肉65例；间质瘤10例；平滑肌瘤5例；脂肪瘤7例；异位胰腺4例；囊肿2例；静脉瘤3例；胃外压性隆起2例。与病理检查的诊断符合率为 93.68%。 结论 EUS能准确判断上消化道表面光滑型隆起性病变的起源，并能较好地提示病变性质，对指导治疗、判断预后具有重要的意义。
[关键词] 超声内镜；诊断；隆起性病变
[中图分类号] R57 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0088-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical diagnosis value of endoscopic ultrasonography（EUS） in upper gastrointestinal tract bulgy lesion with smooth surface. Methods All 98 cases of patients with upper gastrointestinal tract bulgy lesion with smooth surface found by routine gastroscopy examination. They were examined by EUS and compared with pathologic examination. Results 65 cases were polypuse，10 cases were stromal tumor，5 cases were leiomyoma，7 cases were lipoma，4 cases were heterotopic pancrease，2 cases were cyst， 3 cases were venous aneurysm，2 cases were external pressure change. The diagnostic accordance rate of EUS and pathology examination were 93.68%. Conclusion EUS can accurately determine the origin of upper gastrointestinal tract bulgy lesion with smooth surface. It is very important for treatment and evaluating prognosis.
[Key words] Endoscopic ultrasound；Diagnosis；Bulgy lesion
近年来胃镜广泛用于上消化道占位性病变的诊断及治疗，但对于上消化道表面光滑型隆起性病变诊断较为困难，需要借助超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）使其诊断准确率进一步提高。当常规胃镜检查发现疑似上消化道黏膜下隆起性病变时，应予EUS检查。它能清楚地分辨病变来源及其性质是属于囊性还是实性肿块，同时可根据声像特征判断病变的良性或恶性。上消化道黏膜下占位性病变的诊断一直是胃肠病学科国内外临床上诊断的一个难点与热点，特别是如何能通过在切除前明确其良恶性与来源层次非常重要，超声胃镜为其提供了良好平台，它能清楚地分辨病变在胃肠壁的起源及其性质是属于囊性、实性肿块还是外压性，同时可根据声像特征初步判断病变的良性或恶性。自超声内镜在临床上使用后，已经得到广泛认可，为消化道黏膜下隆起性病变的诊疗提供了很好诊疗手段。我院2013年1月～2014年3月共发现上消化道表面光滑型隆起性病变98例，同时我们对所有患者进行超声胃镜检查。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择我院2013年1月～2014年3月期间发现的上消化道表面光滑型隆起性病变患者98例，其中男61例，女37例，年龄16～73岁，平均42岁。
1.2 诊断方法
1.2.1 检查方法 常规胃镜采用Olympus GIF-260型电子胃镜进行检查，在常规胃镜检查发现上消化道表面光滑型隆起性病变后进行超声内镜检查；超声内镜采用Olympus GF-UM200型超声内镜进行检查，超声频率为12 Hz，扫描时采用脱气水充盈 水囊法。患者左侧卧位，将超声内镜送入胃内，抽尽腔内空气后，注入脱气水300～500 mL，并填充水囊，扫描病灶部位。
1.2.2 病理检查 对超声内镜诊断为息肉、平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺、囊肿等患者行内镜下切除（EMR、ESD）或外科手术治疗，术后均进行病理检查。
2 结果
2.1 常规胃镜检查病变部位
98例患者中，病灶位于食道8例，贲门部5例，胃底20例，胃体13例，胃角5例，胃窦43例，十二指肠球部3例，十二指肠降部1例。
2.2 超声内镜检查与病理检查结果
见表1。对93例患者（除外3例曲张静脉与2例胃外压外）均进行内镜黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）或外科手术治疗，术后病理检查，必要时予免疫组织化学检查。其中2例胃外压隆起性病变经最后检查确诊为横结肠腺癌，超声内镜与病理检查符合率为93.68%（89/95，静脉瘤不予活检，不在统计范围内）。
2.3上消化道表面光滑型隆起性病变的常规胃镜与超声内镜图像
见封三图 1。
3讨论
超声内镜（EUS）于20世纪80年代开始使用于临床。EU使用高频率探头，能清晰显示消化道管壁的5个层次，从内向外依次为第1层膜层；第2层膜肌层；第3层膜下层；第4层固有肌层；第5层浆膜层及浆膜外组织[1-3]。因此根据病灶的异常回声与消化管管壁的关系，可以对来源于上消化道的病灶或消化管的外压性隆起做出鉴别诊断。超声内镜不但能从结构及层次与大小上提供诊断帮助，还可以根据内部回声对病灶做出相应诊断。 经超声内镜检查可见上消化道黏膜隆起性病变：①黏膜下肿瘤：包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和脂肪瘤与早期胃癌；②静脉曲张；③壁外压迫；④息肉；⑤异位胰腺等[4]。
目前许多消化系疾病的诊断和治疗需要依赖于超声内镜，包括消化道隆起性病变的检测、食管癌和胃癌的分期、食管和胃底静脉曲张、胃肠道恶性淋巴瘤的诊断、内镜下黏膜剥离术（EMR）或内镜下黏膜下病变剥离术（ESD） 或者外科手术治疗[5-11]。一般认为起源于1～3层的病变可进行内镜下治疗，而起源于4～5层的病变采用腹腔镜或手术治疗[12]。
通过超声检查可以明确息肉蒂部或其周围黏膜下区域是否有较大血管，来判断息肉摘除可能出现的术后出血的危险很有价值[13]。
尽管超声胃镜在诊断上有很高的定位与定性的作用，但是其他各项检查方法如胃镜能够发现上消化道的大部分病变，X线钡餐造影中能够清楚地显示上消化道黏膜病变。内镜超声可以对上消化道黏膜下病变或外压性病变作出比较准确的诊断，同时可以进行密切随访[14]。
根据文献报道，通过常规胃镜与EUS对上消化道黏膜下隆起性病变检查后进行手术切除病理送检，结果显示总体诊断准确率显著高于胃镜（75.18%～95.6%对33.33%～51.7%）。因此当超声胃镜检查病灶不典型时，尚需结合CT、X线食管吞钡、超声胃镜下针吸活检以及随访，以进一步明确诊断[16-21]。
超声内镜具有内镜直视与超声扫描结合的优点，是目前检查上消化道表面光滑型隆起性病变的最好方法[15]。EUS可以对消化道邻近器官进行实时超声，在胰腺、壶腹部、胆总管和肝脏等疾病的诊断上明显优于体外超声检查，甚至优于CT或MRI检查[22，23]。
在该研究中，所有患者术前EUS 提示病灶起源层次情况与术后实际情况完全一致， EUS 诊断与术后病理结果的符合率为 93.88%（92/98），6例诊断不符，分别为异位胰腺误诊为脂肪瘤，异位唾液腺误诊为平滑肌瘤，平滑肌瘤与间质瘤误诊。为进一步提高EUS的诊断符合率，需要仔细辨识病灶起源及内部回声情况，并多角度、多层面、全方位扫查，尽量减少误诊。我们还可以通过超声内镜与腹部影像学（上消化道造影、CT、MRI）等检查经常进一步对照来评估EUS对诊断上消化道隆起性病变的准确性。随着超声内镜技术的发展，我们还可以在镜下进行腔外病变的穿刺甚至治疗。
综上所述，EUS能精确分辨胃肠道腔壁和邻近器官的构造，同时对指导治疗有重要意义，还能准确判断上消化道表面光滑型隆起性病变的起源，并能较好地提示病变性质，与术后病理诊断的符合率较高，有助对病变的内镜下或手术适应证的评估。
[参考文献]
[1] 孙思予. 电子内镜超声诊断及介入技术[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2006：48.
[2] 李月娴，李莉，高峰. 小探头超声内镜诊断食蕾黏膜下病变价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（11）：1137-1138.
[3] 喻文强，周喜汉，尹毅霞，等. 微探头超声内镜对上消化道隆起性病变的诊断价值探讨[J]. 右江医学，2013，41（1）：37-38.
[4] 孙思予. 电子内镜超声诊断及介入技术[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：168.
[5] 金震东. EUS在消化系疾病诊治中的应用进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2009，18：5-9.
[6] 黄庆娟，刘若丹，张茹. 超声内镜与螺旋CT检查对胃淋巴瘤诊断价值的比较[J]. 临床内科杂志，2013，30：253-255.
[7] Zhang Weiguo，Tong Qiang，Chen Zihua，et al. The usefulness of endoscopicultrasound in the differential diagnosis between benign and malignant gastriculcer[J]. Scandinavian Joumal of Gastroenterology，2010，45：1093-1096.
[8] Huanq WH，Fenq CL，Lai HC，et al. Endoscopic ligation and resection for the treatment of small EUS-suspected gastric G1 stromal tumors[J]. Gastro Intest Endoscopy，2010， 71（6）：1076-1081.
[9] 何池义，韩真，李芳芳，等. 内镜超声检查在上消化道黏膜下肿瘤微创治疗中的价值研究[J].中华消化内镜杂志，2010，27（3）：134-137.
[10] 薛静，聂占国，祁向军.等. 内镜超声对胃肠间质瘤诊断及治疗的临床应用价值[J]. 中国内镜杂志，2009，15（6）：838.
[11] Li VK，Hung WK，Chung CK，et al. Laparoscopic intragastric approach for stromal turnouts located at the posterior gastric walt[J]. Asian J Surg，2008，31（1）：5-10.
[12] Kojima T，Takahashi H，Parra-Blanco A，et al. Diagnosis of submacosal tumor of the upper GI tract by endoscopic resection[J]. Gastrointest Endosc，1999，50：516-522. [13] 曹亮，孙源源，邵建国，等. 小探头超声内镜诊断下消化道隆起性病变42例体会[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2010，3l（8）：2925.
[14] 张小勇，黄霞，王月，等. 内镜超声检查对上消化道病变的诊断价值[J]. 中华消化内镜杂志，2000，17（5）：291-292.
[15] 巢齐常，孙晓滨，史维，等. 微探头内镜超声对上消化道囊性病变的诊断价值[J]. 四川医学，2011，32：163-165.
[16] 李洪运，丰琳，张健. 三维超声探头对上消化道隆起病变的诊断[J]. 中国基层医药，2014，21：427-428.
[17] 唐光华，蒋丹斌，单际平，等. 微探头超声指导内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下隆起性病变的价值[J].胃肠病学，2013，18：720-723.
[18] 卢光荣，陈武杰，王晨，等. 超声内镜对上消化道黏膜下隆起性病变的诊断价值[J]. 温州医学院学报，2013， 43：530-534.
[19] 杜光红，蔡王婷，杨正兵. 小探头内镜超声诊断上消化道隆起性病变161例临床分析[J]. 实用医院临床杂志， 2013，42（10）：123-125.
[20] 吴裕文，钟谷平，范惠珍，等. 超声胃镜在上消化道隆起病变诊断与治疗中的价值[J]. 实用临床医学， 2013， 42（14）：1-3.
[21] 张卫国，李胜保，郜元军，等. 上消化道表面光滑型隆起性病变的超声内镜诊断与内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术术后病理学比较[J]. 临床内科杂志， 2013， 30：523-525.
[22] 李引，黄奕华，黄关近. 超声内镜与CT对胰腺及壶腹部周围肿瘤的术前诊断价值[J]. 中华普通外科杂志，2005， 20（12）：757-759.
[23] Singhl P，Mukho P，Bllan B，et al. Endoscopic ultrasound versus CT scan for detection of the metastases to the liver：Results of a prospetive comparative study[J]. J Clinic Gastroenterol，2009，43（4）：367-373.
（收稿日期：2014-11-25）
[关键词] 超声内镜；诊断；隆起性病变
[中图分类号] R57 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0088-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical diagnosis value of endoscopic ultrasonography（EUS） in upper gastrointestinal tract bulgy lesion with smooth surface. Methods All 98 cases of patients with upper gastrointestinal tract bulgy lesion with smooth surface found by routine gastroscopy examination. They were examined by EUS and compared with pathologic examination. Results 65 cases were polypuse，10 cases were stromal tumor，5 cases were leiomyoma，7 cases were lipoma，4 cases were heterotopic pancrease，2 cases were cyst， 3 cases were venous aneurysm，2 cases were external pressure change. The diagnostic accordance rate of EUS and pathology examination were 93.68%. Conclusion EUS can accurately determine the origin of upper gastrointestinal tract bulgy lesion with smooth surface. It is very important for treatment and evaluating prognosis.
[Key words] Endoscopic ultrasound；Diagnosis；Bulgy lesion
近年来胃镜广泛用于上消化道占位性病变的诊断及治疗，但对于上消化道表面光滑型隆起性病变诊断较为困难，需要借助超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）使其诊断准确率进一步提高。当常规胃镜检查发现疑似上消化道黏膜下隆起性病变时，应予EUS检查。它能清楚地分辨病变来源及其性质是属于囊性还是实性肿块，同时可根据声像特征判断病变的良性或恶性。上消化道黏膜下占位性病变的诊断一直是胃肠病学科国内外临床上诊断的一个难点与热点，特别是如何能通过在切除前明确其良恶性与来源层次非常重要，超声胃镜为其提供了良好平台，它能清楚地分辨病变在胃肠壁的起源及其性质是属于囊性、实性肿块还是外压性，同时可根据声像特征初步判断病变的良性或恶性。自超声内镜在临床上使用后，已经得到广泛认可，为消化道黏膜下隆起性病变的诊疗提供了很好诊疗手段。我院2013年1月～2014年3月共发现上消化道表面光滑型隆起性病变98例，同时我们对所有患者进行超声胃镜检查。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择我院2013年1月～2014年3月期间发现的上消化道表面光滑型隆起性病变患者98例，其中男61例，女37例，年龄16～73岁，平均42岁。
1.2 诊断方法
1.2.1 检查方法 常规胃镜采用Olympus GIF-260型电子胃镜进行检查，在常规胃镜检查发现上消化道表面光滑型隆起性病变后进行超声内镜检查；超声内镜采用Olympus GF-UM200型超声内镜进行检查，超声频率为12 Hz，扫描时采用脱气水充盈 水囊法。患者左侧卧位，将超声内镜送入胃内，抽尽腔内空气后，注入脱气水300～500 mL，并填充水囊，扫描病灶部位。
1.2.2 病理检查 对超声内镜诊断为息肉、平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺、囊肿等患者行内镜下切除（EMR、ESD）或外科手术治疗，术后均进行病理检查。
2 结果
2.1 常规胃镜检查病变部位
98例患者中，病灶位于食道8例，贲门部5例，胃底20例，胃体13例，胃角5例，胃窦43例，十二指肠球部3例，十二指肠降部1例。
2.2 超声内镜检查与病理检查结果
见表1。对93例患者（除外3例曲张静脉与2例胃外压外）均进行内镜黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）或外科手术治疗，术后病理检查，必要时予免疫组织化学检查。其中2例胃外压隆起性病变经最后检查确诊为横结肠腺癌，超声内镜与病理检查符合率为93.68%（89/95，静脉瘤不予活检，不在统计范围内）。
2.3上消化道表面光滑型隆起性病变的常规胃镜与超声内镜图像
见封三图 1。
3讨论
超声内镜（EUS）于20世纪80年代开始使用于临床。EU使用高频率探头，能清晰显示消化道管壁的5个层次，从内向外依次为第1层膜层；第2层膜肌层；第3层膜下层；第4层固有肌层；第5层浆膜层及浆膜外组织[1-3]。因此根据病灶的异常回声与消化管管壁的关系，可以对来源于上消化道的病灶或消化管的外压性隆起做出鉴别诊断。超声内镜不但能从结构及层次与大小上提供诊断帮助，还可以根据内部回声对病灶做出相应诊断。 经超声内镜检查可见上消化道黏膜隆起性病变：①黏膜下肿瘤：包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和脂肪瘤与早期胃癌；②静脉曲张；③壁外压迫；④息肉；⑤异位胰腺等[4]。
目前许多消化系疾病的诊断和治疗需要依赖于超声内镜，包括消化道隆起性病变的检测、食管癌和胃癌的分期、食管和胃底静脉曲张、胃肠道恶性淋巴瘤的诊断、内镜下黏膜剥离术（EMR）或内镜下黏膜下病变剥离术（ESD） 或者外科手术治疗[5-11]。一般认为起源于1～3层的病变可进行内镜下治疗，而起源于4～5层的病变采用腹腔镜或手术治疗[12]。
通过超声检查可以明确息肉蒂部或其周围黏膜下区域是否有较大血管，来判断息肉摘除可能出现的术后出血的危险很有价值[13]。
尽管超声胃镜在诊断上有很高的定位与定性的作用，但是其他各项检查方法如胃镜能够发现上消化道的大部分病变，X线钡餐造影中能够清楚地显示上消化道黏膜病变。内镜超声可以对上消化道黏膜下病变或外压性病变作出比较准确的诊断，同时可以进行密切随访[14]。
根据文献报道，通过常规胃镜与EUS对上消化道黏膜下隆起性病变检查后进行手术切除病理送检，结果显示总体诊断准确率显著高于胃镜（75.18%～95.6%对33.33%～51.7%）。因此当超声胃镜检查病灶不典型时，尚需结合CT、X线食管吞钡、超声胃镜下针吸活检以及随访，以进一步明确诊断[16-21]。
超声内镜具有内镜直视与超声扫描结合的优点，是目前检查上消化道表面光滑型隆起性病变的最好方法[15]。EUS可以对消化道邻近器官进行实时超声，在胰腺、壶腹部、胆总管和肝脏等疾病的诊断上明显优于体外超声检查，甚至优于CT或MRI检查[22，23]。
在该研究中，所有患者术前EUS 提示病灶起源层次情况与术后实际情况完全一致， EUS 诊断与术后病理结果的符合率为 93.88%（92/98），6例诊断不符，分别为异位胰腺误诊为脂肪瘤，异位唾液腺误诊为平滑肌瘤，平滑肌瘤与间质瘤误诊。为进一步提高EUS的诊断符合率，需要仔细辨识病灶起源及内部回声情况，并多角度、多层面、全方位扫查，尽量减少误诊。我们还可以通过超声内镜与腹部影像学（上消化道造影、CT、MRI）等检查经常进一步对照来评估EUS对诊断上消化道隆起性病变的准确性。随着超声内镜技术的发展，我们还可以在镜下进行腔外病变的穿刺甚至治疗。
综上所述，EUS能精确分辨胃肠道腔壁和邻近器官的构造，同时对指导治疗有重要意义，还能准确判断上消化道表面光滑型隆起性病变的起源，并能较好地提示病变性质，与术后病理诊断的符合率较高，有助对病变的内镜下或手术适应证的评估。
[参考文献]
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[8] Huanq WH，Fenq CL，Lai HC，et al. Endoscopic ligation and resection for the treatment of small EUS-suspected gastric G1 stromal tumors[J]. Gastro Intest Endoscopy，2010， 71（6）：1076-1081.
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[19] 杜光红，蔡王婷，杨正兵. 小探头内镜超声诊断上消化道隆起性病变161例临床分析[J]. 实用医院临床杂志， 2013，42（10）：123-125.
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[22] 李引，黄奕华，黄关近. 超声内镜与CT对胰腺及壶腹部周围肿瘤的术前诊断价值[J]. 中华普通外科杂志，2005， 20（12）：757-759.
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（收稿日期：2014-11-25）