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【摘要】 本文对基于中间件的临床路径系统进行了详细阐述，通过与电子病历系统接口实现数据交互，借助电子病历系统中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能将临床路径贯穿到整个医疗活动中。在保证医疗质量的前提下减少患者平均住院天数、平均住院费用，提高患者及家属对医疗行为的满意度，同时也得到了临床医生的认可，是值得推广的一种应用模式。
【关键词】 临床路径； 电子病历； 中间件
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.086
2011年1月，卫生部网站发布5个专科共计42个病种的临床路径，要求各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径。笔者所在医院领导非常重视卫生部开展临床路径工作的重要指示，为了进一步推进本院临床路径的实施工作，按照医院领导指示，医务部于2011年10月31日组织召开了关于制定本院临床路径的临床科室科主任和总住院医师全体会议，会议上经过讨论，一致同意各临床科室根据卫生部的要求和本院的实际情况，选择临床上的常见、多发疾病制定临床路径，其中重点学科或重点建设学科选择3~5个疾病，其他科室选择2~3个疾病制定本学科的临床路径。笔者所在医院作为广西壮族自治区医院信息化建议的模范医院，及时地号召本院信息网络管理中心根据实际情况利用中间件技术设计开发了结合电子病历的临床路径管理系统。
1 临床路径的含义
临床路径(clinical pathway)是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案[1]。
2 基于中间件的临床路径设计思路
2.1 中间件技术概述 中间件是一种独立的系统软件或服务程序，它包括一组服务，位于客户机/服务器的操作系统之上管理计算机资源和网络通讯。笔者所在医院有多个运行在一台或多台机器上的相互独立的医疗应用程序，即使它们具有不同的接口，但通过中间件它们相互之间能通过网络进行交换信息。得益于此，笔者所在医院的电子病历系统、临床路径系统都是基于中间件技术与检验系统，医院信息管理系统、PACS系统通过网络交换信息，实现资源共享[2]。见图1。
2.2 临床路径系统与电子病历系统结合 临床路径信息系统不同于医院信息系统中的其他子系统，它不是一个独立的子系统，正如临床路径管理是贯穿于整个医疗过程之中，是由一个医疗团队中的不同岗位的人员分步骤、有序完成的一样，临床路径系统的建设必须基于医院临床信息系统的核心与基础，即电子病历系统，来设计和实施，完成关键业务数据的交互，实现自动化、智能化的临床路径执行控制以及路径执行情况与变异分析等功能。
在对各临床科室的大量医疗信息进行收集、整理、归纳、研究后，在现有的基于中间件电子病历系统中集成临床路径系统，借助电子病历系统中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能完成对临床路径业务全程的支持，是实施临床路径的有效方法。
当患者确立诊断后，即可进入临床路径管理，临床路径管理界面。
在临床路径管理界面上红色的表示己进入临床路径的患者。选中进入路径的患者，就会在上方显示该临床路径的详细节点信息。右键点击患者则可对该患者进行如下相关操作。
第1個操作：点击【进入临床路径】弹出下面界面。确定所选临床路径后，点击进入，使患者进入临床路径。进入临床路径的患者在临床路径管理界面红色显示。随后即可顺序执行路径节点。每个路径日需处理的内容包括签名确认各项主要诊疗工作、调用医嘱处理模块来完成医嘱选择以及检查、检验申请单选择以及记录患者变异情况。
第2个操作：点击【医嘱录入界面】系统自动调用电子病历系统的医嘱录入界面以完成开医嘱操作。如果有检验、检查医嘱点击【检验单】、【检查单】会进入对应的生成申请单界面。如果全部操作完了，最后点击【生成医嘱】，当提示生成医嘱成功后退出该界面。见图6。
第3个操作：点击【进入下一个节点】使患者进入临床路径的下一个节点。要注意的是进入下一个节点后不能再返回上一个节点，因此进入下一节点前请确认相关医嘱是否已经生成。
第4个操作：点击【退出临床路径】选择对应的退出类型，填写退出原因后点击【确定】。即可退出临床路径。
第5个操作：【打印临床路径】。按卫生部临床路径表单格式打印出来。如果患者产生变异，可在当前节点内右键后系统弹出变异录入对话框，选择【变异信息录入】即可完成患者变异信息录入。见图7。
图7 变异信息录入窗口
2.3 临床路径系统字典维护 在临床路径字典维护界面可以实现新增路径、修改路径、删除路径，如发现某个临床路径有问题，可暂时停用，修改后再启用。停用的临床路径在左侧红色显示。见图8。
2.4 临床路径系统基础字典维护 这个功能主要是为了维护临床路径使用过程中的通用的基础性字典，例如变异类型、变异结果影响、临床路径效果。这些基础字典主要目的是用来做统计分析的。比如统计临床路径的治愈率、变异率、变异类型等等。医生通过对变异内容、理由、结果和相应临床措施进行综合分析和总结，有利于医生提高临床实践经验和医院持续改善医疗质量。
3 应用实施情况
笔者所在医院自2011年10月完成临床路径系统设计与测试后，对全院临床路径专员进行了培训，同年11月开始在20个路径中进行试运行。截止2012年1月，共定义路径超过30个，已经启用的路径超过30个，入径患者近2000人次，其中，路径执行完成超过1650人次，变异退出近300人次。在系统试运行之初，由于功能尚不完善，对于很多临床医师来说，临床路径系统的使用给他们带来很不小的负担，但通过与临床医师的不断沟通以及程序功能优化，逐渐得到了临床医师的普遍认可及广泛使用，使临床路径系统在不影响临床工作效率的前提下，真正起到了保证医疗质量与规范医疗行为的作用。临床路径系统作为一个新近发展起来，受到许多医院重视的临床信息系统，还没有太多成熟的案例以及广受认可的解决方案。但不久的将来，随着临床路径管理模式的全国范围推广，临床路径系统必将成为继电子病历系统之后，另一个对医院业务流程以及医院信息系统架构带来巨大影响的系统。
参考文献
[1] 沈志耘，徐渊洪，马亚娜.基于电子病历的临床路径设计与初步探索[J].中国医院，2011，15(3)：45-46.
[2] 孙玉红，杨永清.临床路径的变异研究进展[J].全科护理，2010，8(4)：909-911.
(收稿日期：2012-02-27) (本文编辑：王宇)
【关键词】 临床路径； 电子病历； 中间件
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.086
2011年1月，卫生部网站发布5个专科共计42个病种的临床路径，要求各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径。笔者所在医院领导非常重视卫生部开展临床路径工作的重要指示，为了进一步推进本院临床路径的实施工作，按照医院领导指示，医务部于2011年10月31日组织召开了关于制定本院临床路径的临床科室科主任和总住院医师全体会议，会议上经过讨论，一致同意各临床科室根据卫生部的要求和本院的实际情况，选择临床上的常见、多发疾病制定临床路径，其中重点学科或重点建设学科选择3~5个疾病，其他科室选择2~3个疾病制定本学科的临床路径。笔者所在医院作为广西壮族自治区医院信息化建议的模范医院，及时地号召本院信息网络管理中心根据实际情况利用中间件技术设计开发了结合电子病历的临床路径管理系统。
1 临床路径的含义
临床路径(clinical pathway)是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案[1]。
2 基于中间件的临床路径设计思路
2.1 中间件技术概述 中间件是一种独立的系统软件或服务程序，它包括一组服务，位于客户机/服务器的操作系统之上管理计算机资源和网络通讯。笔者所在医院有多个运行在一台或多台机器上的相互独立的医疗应用程序，即使它们具有不同的接口，但通过中间件它们相互之间能通过网络进行交换信息。得益于此，笔者所在医院的电子病历系统、临床路径系统都是基于中间件技术与检验系统，医院信息管理系统、PACS系统通过网络交换信息，实现资源共享[2]。见图1。
2.2 临床路径系统与电子病历系统结合 临床路径信息系统不同于医院信息系统中的其他子系统，它不是一个独立的子系统，正如临床路径管理是贯穿于整个医疗过程之中，是由一个医疗团队中的不同岗位的人员分步骤、有序完成的一样，临床路径系统的建设必须基于医院临床信息系统的核心与基础，即电子病历系统，来设计和实施，完成关键业务数据的交互，实现自动化、智能化的临床路径执行控制以及路径执行情况与变异分析等功能。
在对各临床科室的大量医疗信息进行收集、整理、归纳、研究后，在现有的基于中间件电子病历系统中集成临床路径系统，借助电子病历系统中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能完成对临床路径业务全程的支持，是实施临床路径的有效方法。
当患者确立诊断后，即可进入临床路径管理，临床路径管理界面。
在临床路径管理界面上红色的表示己进入临床路径的患者。选中进入路径的患者，就会在上方显示该临床路径的详细节点信息。右键点击患者则可对该患者进行如下相关操作。
第1個操作：点击【进入临床路径】弹出下面界面。确定所选临床路径后，点击进入，使患者进入临床路径。进入临床路径的患者在临床路径管理界面红色显示。随后即可顺序执行路径节点。每个路径日需处理的内容包括签名确认各项主要诊疗工作、调用医嘱处理模块来完成医嘱选择以及检查、检验申请单选择以及记录患者变异情况。
第2个操作：点击【医嘱录入界面】系统自动调用电子病历系统的医嘱录入界面以完成开医嘱操作。如果有检验、检查医嘱点击【检验单】、【检查单】会进入对应的生成申请单界面。如果全部操作完了，最后点击【生成医嘱】，当提示生成医嘱成功后退出该界面。见图6。
第3个操作：点击【进入下一个节点】使患者进入临床路径的下一个节点。要注意的是进入下一个节点后不能再返回上一个节点，因此进入下一节点前请确认相关医嘱是否已经生成。
第4个操作：点击【退出临床路径】选择对应的退出类型，填写退出原因后点击【确定】。即可退出临床路径。
第5个操作：【打印临床路径】。按卫生部临床路径表单格式打印出来。如果患者产生变异，可在当前节点内右键后系统弹出变异录入对话框，选择【变异信息录入】即可完成患者变异信息录入。见图7。
图7 变异信息录入窗口
2.3 临床路径系统字典维护 在临床路径字典维护界面可以实现新增路径、修改路径、删除路径，如发现某个临床路径有问题，可暂时停用，修改后再启用。停用的临床路径在左侧红色显示。见图8。
2.4 临床路径系统基础字典维护 这个功能主要是为了维护临床路径使用过程中的通用的基础性字典，例如变异类型、变异结果影响、临床路径效果。这些基础字典主要目的是用来做统计分析的。比如统计临床路径的治愈率、变异率、变异类型等等。医生通过对变异内容、理由、结果和相应临床措施进行综合分析和总结，有利于医生提高临床实践经验和医院持续改善医疗质量。
3 应用实施情况
笔者所在医院自2011年10月完成临床路径系统设计与测试后，对全院临床路径专员进行了培训，同年11月开始在20个路径中进行试运行。截止2012年1月，共定义路径超过30个，已经启用的路径超过30个，入径患者近2000人次，其中，路径执行完成超过1650人次，变异退出近300人次。在系统试运行之初，由于功能尚不完善，对于很多临床医师来说，临床路径系统的使用给他们带来很不小的负担，但通过与临床医师的不断沟通以及程序功能优化，逐渐得到了临床医师的普遍认可及广泛使用，使临床路径系统在不影响临床工作效率的前提下，真正起到了保证医疗质量与规范医疗行为的作用。临床路径系统作为一个新近发展起来，受到许多医院重视的临床信息系统，还没有太多成熟的案例以及广受认可的解决方案。但不久的将来，随着临床路径管理模式的全国范围推广，临床路径系统必将成为继电子病历系统之后，另一个对医院业务流程以及医院信息系统架构带来巨大影响的系统。
参考文献
[1] 沈志耘，徐渊洪，马亚娜.基于电子病历的临床路径设计与初步探索[J].中国医院，2011，15(3)：45-46.
[2] 孙玉红，杨永清.临床路径的变异研究进展[J].全科护理，2010，8(4)：909-911.
(收稿日期：2012-02-27) (本文编辑：王宇)