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【摘 要】目的：探讨膝关节腔穿刺时不同的进针入路。方法：将160例膝骨关节炎患者随机分为内、外膝眼入路组，髌骨内、外侧入路组，髌上内、外侧入路组（总称对照组）和治疗组，各40例。采用视觉模拟评分法（VAS），对疼痛按优（VAS分值≤3）、良（VAS分值3～5之间）、差（VAS分值≥5）例数进行比较，并对穿刺针尖是否进入关节腔进行统计。结果：治疗组穿刺中引起的疼痛程度低，针尖位于关节腔的准确度高。结论：采用治疗组的穿刺方法，能够提高穿刺的准确度，减少疼痛的发生。
【关键词】 骨关节炎，膝；注射；入路选择；安全；穿刺
关节腔内注射透明质酸钠、糖皮质激素及臭氧已是治疗膝关节病，特别是骨关节炎（osteoarthritis，OA）的一种除非甾体抗炎药及软骨保护剂外的重要的治疗方法。进针入路主要分内、外膝眼入路[1]，髌骨内、外侧入路[2]，髌上内、外侧入路[3]。何种入路可以准确判断针尖位置，降低患者的疼痛，是临床医生需要掌握的。为了提高对比的准确性，本文只选择膝OA患者进行各种进针入路的比较。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2010年7月至2012年6月在我院诊断为膝OA的住院患者160例，平均年龄（53.3±11.2）岁；男69例，女91例；单关节发病96例，双关节发病64例；病程最短2个月，最长20年。两组症状、治疗情况、年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 参照《中国骨关节炎诊治指南（2007年版）》[4]中的OA诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC < 2000·ml-1；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。综合临床、实验室及X线片检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为膝OA。
2 方 法
2.1 穿刺方法 穿刺过程中均不用局麻药，注射用药均为2 ml玻璃酸钠注射液。
2.1.1 内、外膝眼入路组 患者取坐位，或仰卧位，屈膝90°，取髌骨下缘水平线与髌骨内缘或外缘切线的交点为穿刺点，穿刺针垂直皮面进针，针头刺破关节囊进入关节腔时应有落空感，回抽有关节液或无关节液、血液但推注无阻力时进行注射，推注有阻力时停止注射。
2.1.2 髌骨内、外侧入路组 仰卧位，膝关节伸直并自然分开，取内侧或外侧髌骨关节间隙为进针点，操作同上。
2.1.3 髌上内、外侧入路组 仰卧位，伸展膝关节，以髌骨上缘的水平线与髌骨内缘或外缘切线的交点为穿刺点，操作同上。
2.1.4 治疗组 患者取仰卧位，伸展膝关节，取髌骨上缘水平线与髌骨外缘切线交点的远侧1 cm处为穿刺点[5]。操作分2步进行，第1步为拟有关节液抽出的穿刺方法：穿刺针尾端与患者远端成60°角进针，至髌骨侧方支持韧带时会有轻微阻力，使针管保持负压继续进针1～1.5 cm即可到达髌上囊，按压髌骨内侧支持带和关节间隙使关节液流向外侧，利于关节液抽吸。如果没有抽出关节液，边缓慢退针边回抽，仍无关节液抽出，则采用第2步无关节液抽出的穿刺方法：穿刺针退针至髌骨外侧支持带，针尖斜面朝上，以避免损伤关节软骨，沿髌骨关节，针身垂直于髌骨外缘切线进针1～3 cm，或直至髌骨软骨阻挡时，注入药物。
2.2 统计学方法 使用SPSS11.5统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.3 参照标准 采用视觉模拟评分法[6]（Visual Analogue Scale/Score，VAS），对由穿刺引起的疼痛进行测定（双关节同时发病的采用同种穿刺入路，VAS评分取平均值），并对VAS评分按分值（≤3为优，3～5为良，≥5为差）进行例数统计。
用回抽有、无关节液以及注药有、无阻力来判断穿刺针位置：①回抽有关节液，穿刺针位于关节腔；②回抽无关节液，注药无阻力，穿刺针是否进入关节腔存疑；③回抽无关节液，注药有阻力，穿刺针未进入关节腔。
3 结 果
治疗组穿刺中VAS评分与其他各组比较，P值均小于0.05；对疼痛按优、良、差例数进行比较，治疗组与内、外膝眼入路组及髌骨内、外侧入路组比较，P值均小于0.05，差异有统计学意义；与髌上内、外侧入路组比较P值大于0.05，无统计学差异，表明治疗组穿刺方法可以减轻患者的疼痛，见表1。
治疗组与对照组在穿刺中穿刺针位置进行比较，P值均小于0.05，差异有统计学意义，表明治疗组的穿刺准确度高于对照各组，见表2。
4 讨 论
对照各组的缺点和不足可以发现：①髌骨内侧入路有时会因对侧肢体的阻碍，妨碍穿刺，髌上内侧有滑膜皱襞，穿刺受到损伤而引起疼痛；②髌上外侧入路与治疗组相比，穿透股外侧肌的距离更远，增加损伤、疼痛的比率更大；③内、外膝眼组，穿刺针会穿过脂肪垫，可能损伤其内部的血管、翼状襞，引起出血肿胀。
治疗组有以下优点：①髌骨外侧比内侧更紧靠皮肤，可以避免侧下肢对穿刺的阻碍，容易穿刺；②因为髌骨外侧神经血管结构比较小，更不容易损伤关节软骨，也最安全；③当髌上囊外侧穿刺未见任何滑液时，第2步操作可以确保药物准确注入关节腔内，即使未抽出关节液，但针尖位于髌骨关节之间，或针尖紧靠着髌骨软骨，可以保证针尖位于关节腔内。采用治疗组的穿刺方法，能够提高穿刺的准确度，减少疼痛的发生，值得推广应用。
5 参考文献
[1] 王琼芬，李曦.温针灸配合玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗虚寒型膝骨性关节炎疗效观察[J].中国康复医学杂志，2010，25（11）：1094-1097.
[2] 徐芳，王迪凡，易祖玲，等.两种进针途径进行膝关节腔内注射透明质酸治疗骨关节炎的比较[J].中国误诊学杂志，2010，10（1）：35.
[3] 施锋，张宏志，夏义勇，等.银质针联合腔内注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎[J].临床军医杂志，2011，39（6）：1223-1224.
[4] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：793-796.
[5] （美）安德拉森.门诊骨科基础治疗学[M].3版.北京：人民军医出版社，2008：184.
[6] 宋文阁.Pain实用临床疼痛学[M].河南：河南科学技术出版社，2008：27-28.
【关键词】 骨关节炎，膝；注射；入路选择；安全；穿刺
关节腔内注射透明质酸钠、糖皮质激素及臭氧已是治疗膝关节病，特别是骨关节炎（osteoarthritis，OA）的一种除非甾体抗炎药及软骨保护剂外的重要的治疗方法。进针入路主要分内、外膝眼入路[1]，髌骨内、外侧入路[2]，髌上内、外侧入路[3]。何种入路可以准确判断针尖位置，降低患者的疼痛，是临床医生需要掌握的。为了提高对比的准确性，本文只选择膝OA患者进行各种进针入路的比较。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2010年7月至2012年6月在我院诊断为膝OA的住院患者160例，平均年龄（53.3±11.2）岁；男69例，女91例；单关节发病96例，双关节发病64例；病程最短2个月，最长20年。两组症状、治疗情况、年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 参照《中国骨关节炎诊治指南（2007年版）》[4]中的OA诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC < 2000·ml-1；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。综合临床、实验室及X线片检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为膝OA。
2 方 法
2.1 穿刺方法 穿刺过程中均不用局麻药，注射用药均为2 ml玻璃酸钠注射液。
2.1.1 内、外膝眼入路组 患者取坐位，或仰卧位，屈膝90°，取髌骨下缘水平线与髌骨内缘或外缘切线的交点为穿刺点，穿刺针垂直皮面进针，针头刺破关节囊进入关节腔时应有落空感，回抽有关节液或无关节液、血液但推注无阻力时进行注射，推注有阻力时停止注射。
2.1.2 髌骨内、外侧入路组 仰卧位，膝关节伸直并自然分开，取内侧或外侧髌骨关节间隙为进针点，操作同上。
2.1.3 髌上内、外侧入路组 仰卧位，伸展膝关节，以髌骨上缘的水平线与髌骨内缘或外缘切线的交点为穿刺点，操作同上。
2.1.4 治疗组 患者取仰卧位，伸展膝关节，取髌骨上缘水平线与髌骨外缘切线交点的远侧1 cm处为穿刺点[5]。操作分2步进行，第1步为拟有关节液抽出的穿刺方法：穿刺针尾端与患者远端成60°角进针，至髌骨侧方支持韧带时会有轻微阻力，使针管保持负压继续进针1～1.5 cm即可到达髌上囊，按压髌骨内侧支持带和关节间隙使关节液流向外侧，利于关节液抽吸。如果没有抽出关节液，边缓慢退针边回抽，仍无关节液抽出，则采用第2步无关节液抽出的穿刺方法：穿刺针退针至髌骨外侧支持带，针尖斜面朝上，以避免损伤关节软骨，沿髌骨关节，针身垂直于髌骨外缘切线进针1～3 cm，或直至髌骨软骨阻挡时，注入药物。
2.2 统计学方法 使用SPSS11.5统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.3 参照标准 采用视觉模拟评分法[6]（Visual Analogue Scale/Score，VAS），对由穿刺引起的疼痛进行测定（双关节同时发病的采用同种穿刺入路，VAS评分取平均值），并对VAS评分按分值（≤3为优，3～5为良，≥5为差）进行例数统计。
用回抽有、无关节液以及注药有、无阻力来判断穿刺针位置：①回抽有关节液，穿刺针位于关节腔；②回抽无关节液，注药无阻力，穿刺针是否进入关节腔存疑；③回抽无关节液，注药有阻力，穿刺针未进入关节腔。
3 结 果
治疗组穿刺中VAS评分与其他各组比较，P值均小于0.05；对疼痛按优、良、差例数进行比较，治疗组与内、外膝眼入路组及髌骨内、外侧入路组比较，P值均小于0.05，差异有统计学意义；与髌上内、外侧入路组比较P值大于0.05，无统计学差异，表明治疗组穿刺方法可以减轻患者的疼痛，见表1。
治疗组与对照组在穿刺中穿刺针位置进行比较，P值均小于0.05，差异有统计学意义，表明治疗组的穿刺准确度高于对照各组，见表2。
4 讨 论
对照各组的缺点和不足可以发现：①髌骨内侧入路有时会因对侧肢体的阻碍，妨碍穿刺，髌上内侧有滑膜皱襞，穿刺受到损伤而引起疼痛；②髌上外侧入路与治疗组相比，穿透股外侧肌的距离更远，增加损伤、疼痛的比率更大；③内、外膝眼组，穿刺针会穿过脂肪垫，可能损伤其内部的血管、翼状襞，引起出血肿胀。
治疗组有以下优点：①髌骨外侧比内侧更紧靠皮肤，可以避免侧下肢对穿刺的阻碍，容易穿刺；②因为髌骨外侧神经血管结构比较小，更不容易损伤关节软骨，也最安全；③当髌上囊外侧穿刺未见任何滑液时，第2步操作可以确保药物准确注入关节腔内，即使未抽出关节液，但针尖位于髌骨关节之间，或针尖紧靠着髌骨软骨，可以保证针尖位于关节腔内。采用治疗组的穿刺方法，能够提高穿刺的准确度，减少疼痛的发生，值得推广应用。
5 参考文献
[1] 王琼芬，李曦.温针灸配合玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗虚寒型膝骨性关节炎疗效观察[J].中国康复医学杂志，2010，25（11）：1094-1097.
[2] 徐芳，王迪凡，易祖玲，等.两种进针途径进行膝关节腔内注射透明质酸治疗骨关节炎的比较[J].中国误诊学杂志，2010，10（1）：35.
[3] 施锋，张宏志，夏义勇，等.银质针联合腔内注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎[J].临床军医杂志，2011，39（6）：1223-1224.
[4] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：793-796.
[5] （美）安德拉森.门诊骨科基础治疗学[M].3版.北京：人民军医出版社，2008：184.
[6] 宋文阁.Pain实用临床疼痛学[M].河南：河南科学技术出版社，2008：27-28.