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[摘要] 目的 探讨高血压脑出血的特点及微创方法治疗效果。 方法 对笔者所在医院收治的78例高血压脑出血患者的诊疗经验进行回顾性分析。 结果 侧脑室抢救脑室积血15例，软通道微创术42例，采用硬道微创术21例。良好52例，中残18例，转院6例，死亡12例。 结论 高血压脑出血应该做到早期诊断，准确判断脑出血程度，及时采取微创手术，有助于降低死亡率。
[关键词] 高血压脑出血；微创手术治疗
[中图分类号] R651.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-213-02
高血压脑出血导致脑积血造成高死亡率原因除血肿量，除了占位效应和出血部位外，更重要的是出血的压力直接作用于脑室，致使脑室扩大引起急性脑水肿加重，脑部广泛缺氧，极易形成脑疝而死亡。笔者所在医院2009年10月～2010年8月利用微创手术治疗脑血肿疗效明显，降低了死亡率。本研究总结了笔者所在医院高血压脑出血78例微创手术治疗情况，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
笔者所在科室2009年10月～2010年8月共收治78例高血压脑出血的病例，其中男54例，女24例，年龄47～76岁，平均（57.0±60.5）岁。患者发病至手术时间4～6 h 28例，9～20 h 38例，20～46 h 12例。由山区来自乡镇。患者神志清楚28例，嗜睡12例，浅昏迷40例，昏迷8例，其中5例出现脑疝症状。CT扫描显示，78例患者中血肿位于基底节区50例，小脑出血8例，脑叶血肿15例，丘脑出血5例，其中15例破入脑室，血肿量15～150 mL。
1.2?手术方法
笔者所在科室根据出血部位和程度，对高血压脑出血患者拟定以下3种手术治疗方案。（1）行单侧脑室前角引流术6例，双侧脑室前角穿刺引流术4例，侧脑室后角引流术5例。血液黏稠或血块堵塞引流管时，可通过引流管向脑室注入尿激酶。注意脑室引流瓶口，一般高于穿刺点10～15 cm。通过脑室引流抢救全脑室积血15例中，有8例存活。（2）软通道—微创手术。该手术方案一次性使用脑外引流器治疗高血压出血患者。根据CT扫描指示血肿最大层面确定手术入路，对于基底节区出血经额部入路，丘脑出血经颞部入路，若血肿量小可采用CT定位。手术过程为：穿刺点刺破或切开头皮→颅钻（直径3～5 cm）→钻透颅骨→9号硬膜外麻醉针刺破硬膜→扩大硬膜切口→插入用钢针导引选定的硅酸引流管→进入血肿腔的最远端→拨引导钢针→接50 mL注射器轻轻回抽液态血肿，接三通阀，关闭引流管4 h后开放。本方法留管时间1～4 d，最长不超过7 d，38例高血压脑出血患者采用此方案。（3）硬通道微创手术。根据头颅CT扫描所显示血肿最大层面确定手术入路。对于基底节区出血及丘脑出血经额部入路，若血肿量小，可以采用CT下定位。在电动钻具驱动下，钻透颅骨及硬膜腔后，取下限位装置、拔出针蕊，插入塑料针蕊使针体慢慢进入血肿中心。该方案使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎针。在穿刺过程中，先用5 mL注射器缓慢抽吸以清除血肿中的液态或半固态部分组织液式血液。再插入针形血肿粉碎器，用盐溶液冲洗后将血肿液化剂（笔者所在科室使用尿激酶，肝素、透明质酸配制而成）。向血肿腔推注5 mL，关闭引流管4 h后开放。12～24 h可重复操作1次。留管时间1～4 d，最长7 d。
2?结果
采用脑室引流抢救脑室积血15例。8例存活，7例死亡，死亡率为40%，其结果说明应用脑室引流是抢救全脑室系统积血的一种有效的方法。主要用于紧急解除脑积水和脑室膨胀，消除脑室内积血。
采用软通道-微创术42例，复查CT结果显示此方法消除血肿率达40%。软通道手术组42例中，生存质量优良的25例。适用于高血压性脑内血肿，对基底节椭圆形血肿更为适用。
通过硬通道-微创手术的高血压脑出血者21例。CT复查结果显示清除血肿达到35%以上，21例患者中，生存质量优良的15例。适用于高血压性脑内血肿，对基底节区圆形血肿更为适用。
3?讨论
据weisherg报道，高血压脑出血时丘脑基底节出血破入脑室时，内科治疗死亡率高于70%，国内报告全脑室内科死亡率高于70%[1]。因此，高血压脑出血采用外科脑室引流技术是抢救全脑室系统积血的一种有效方法。
高血压脑出血，脑室积血时间越长，对脑组织的压迫时间也愈长，脑室组织损伤愈严重。故对高血压脑出血应早期手术，即在出血发生后7 h内进行手术。以利于功能恢复和降低病死率[2]。对于高龄、术前意识状态差、血肿体积大、颅脑损伤严重、脑疝形成时间较长者，均提示预后差，瞳孔散大超过3 h者预后极差[3]。临床上对出血量较大者采用内科治疗效果不佳，手术治疗可解除血肿的占位效应[4]，减轻毒性作用和脑水肿。
高血压脑出血选择软通道微创术还是硬通道微创术。这要根据血肿的形状、部位不同分别采用硬通道清除术或软通道清除术[5]。
高血压脑出血术后1～2 d内，患者要减少翻动防止再发生出血，每日2～4次用尿激酶2万U加入生理盐水2 mL行颅内冲洗，冲洗后夹闭引流管2～4 h再开放。高血压脑出血颅内血肿患者行穿刺引流术，配合术后科学细致的护理，疗效良好[6]。
因此，对于高血压脑出血患者，笔者认为：（1）应充分认识脑出血的特点，在CT检查定位下，早诊断、早手术，争取手术成功率，降低死亡率。（2）灵活掌握手术指征，根据血肿的形状和部位选择手术形式。（3）手术后要加强观察，一旦病情变化应迅速复查CT，及时积极手术及术后综合治疗，才能降低死亡率。（4）该类患者大多有高血压动脉硬化，并有心肺肝肾多种疾病，由于脑室积血丘脑下部可出现中枢性高热，酸碱平衡失调，继发多种并发症。因此，积极防治并发症有助于提高疗效，降低死亡率。
[参考文献]
[1] 潘光成，应荣斌，朱寅南，等.急诊双侧脑室前角引流治疗全脑室积血70例分析[J].中国综合临床，1998（6）：528.
[2] 吴浩.浅谈高血压脑出血的外科手术治疗[J].中国健康月刊，2011，30（12）：384.
[3]易声禹.颅脑损伤诊断[M].北京：人民卫生出版社，2000：267.
[4] 吴勇，吴过，郭文才.85例穿刺与由吸引流术治疗脑疝出血的疗效分析[J].求医问药，2011，9（12）：193.
[5] 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告[J].中国神经疾病杂志，1996，22：233-235.
[6] 李金桔，侯君，胡纯华.高血压脑出血微创术患者的手术期护理[J].咸宁学院报（医学报），2012，26（2）：165-166.
（收稿日期：2012-07-31）
[关键词] 高血压脑出血；微创手术治疗
[中图分类号] R651.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-213-02
高血压脑出血导致脑积血造成高死亡率原因除血肿量，除了占位效应和出血部位外，更重要的是出血的压力直接作用于脑室，致使脑室扩大引起急性脑水肿加重，脑部广泛缺氧，极易形成脑疝而死亡。笔者所在医院2009年10月～2010年8月利用微创手术治疗脑血肿疗效明显，降低了死亡率。本研究总结了笔者所在医院高血压脑出血78例微创手术治疗情况，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
笔者所在科室2009年10月～2010年8月共收治78例高血压脑出血的病例，其中男54例，女24例，年龄47～76岁，平均（57.0±60.5）岁。患者发病至手术时间4～6 h 28例，9～20 h 38例，20～46 h 12例。由山区来自乡镇。患者神志清楚28例，嗜睡12例，浅昏迷40例，昏迷8例，其中5例出现脑疝症状。CT扫描显示，78例患者中血肿位于基底节区50例，小脑出血8例，脑叶血肿15例，丘脑出血5例，其中15例破入脑室，血肿量15～150 mL。
1.2?手术方法
笔者所在科室根据出血部位和程度，对高血压脑出血患者拟定以下3种手术治疗方案。（1）行单侧脑室前角引流术6例，双侧脑室前角穿刺引流术4例，侧脑室后角引流术5例。血液黏稠或血块堵塞引流管时，可通过引流管向脑室注入尿激酶。注意脑室引流瓶口，一般高于穿刺点10～15 cm。通过脑室引流抢救全脑室积血15例中，有8例存活。（2）软通道—微创手术。该手术方案一次性使用脑外引流器治疗高血压出血患者。根据CT扫描指示血肿最大层面确定手术入路，对于基底节区出血经额部入路，丘脑出血经颞部入路，若血肿量小可采用CT定位。手术过程为：穿刺点刺破或切开头皮→颅钻（直径3～5 cm）→钻透颅骨→9号硬膜外麻醉针刺破硬膜→扩大硬膜切口→插入用钢针导引选定的硅酸引流管→进入血肿腔的最远端→拨引导钢针→接50 mL注射器轻轻回抽液态血肿，接三通阀，关闭引流管4 h后开放。本方法留管时间1～4 d，最长不超过7 d，38例高血压脑出血患者采用此方案。（3）硬通道微创手术。根据头颅CT扫描所显示血肿最大层面确定手术入路。对于基底节区出血及丘脑出血经额部入路，若血肿量小，可以采用CT下定位。在电动钻具驱动下，钻透颅骨及硬膜腔后，取下限位装置、拔出针蕊，插入塑料针蕊使针体慢慢进入血肿中心。该方案使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎针。在穿刺过程中，先用5 mL注射器缓慢抽吸以清除血肿中的液态或半固态部分组织液式血液。再插入针形血肿粉碎器，用盐溶液冲洗后将血肿液化剂（笔者所在科室使用尿激酶，肝素、透明质酸配制而成）。向血肿腔推注5 mL，关闭引流管4 h后开放。12～24 h可重复操作1次。留管时间1～4 d，最长7 d。
2?结果
采用脑室引流抢救脑室积血15例。8例存活，7例死亡，死亡率为40%，其结果说明应用脑室引流是抢救全脑室系统积血的一种有效的方法。主要用于紧急解除脑积水和脑室膨胀，消除脑室内积血。
采用软通道-微创术42例，复查CT结果显示此方法消除血肿率达40%。软通道手术组42例中，生存质量优良的25例。适用于高血压性脑内血肿，对基底节椭圆形血肿更为适用。
通过硬通道-微创手术的高血压脑出血者21例。CT复查结果显示清除血肿达到35%以上，21例患者中，生存质量优良的15例。适用于高血压性脑内血肿，对基底节区圆形血肿更为适用。
3?讨论
据weisherg报道，高血压脑出血时丘脑基底节出血破入脑室时，内科治疗死亡率高于70%，国内报告全脑室内科死亡率高于70%[1]。因此，高血压脑出血采用外科脑室引流技术是抢救全脑室系统积血的一种有效方法。
高血压脑出血，脑室积血时间越长，对脑组织的压迫时间也愈长，脑室组织损伤愈严重。故对高血压脑出血应早期手术，即在出血发生后7 h内进行手术。以利于功能恢复和降低病死率[2]。对于高龄、术前意识状态差、血肿体积大、颅脑损伤严重、脑疝形成时间较长者，均提示预后差，瞳孔散大超过3 h者预后极差[3]。临床上对出血量较大者采用内科治疗效果不佳，手术治疗可解除血肿的占位效应[4]，减轻毒性作用和脑水肿。
高血压脑出血选择软通道微创术还是硬通道微创术。这要根据血肿的形状、部位不同分别采用硬通道清除术或软通道清除术[5]。
高血压脑出血术后1～2 d内，患者要减少翻动防止再发生出血，每日2～4次用尿激酶2万U加入生理盐水2 mL行颅内冲洗，冲洗后夹闭引流管2～4 h再开放。高血压脑出血颅内血肿患者行穿刺引流术，配合术后科学细致的护理，疗效良好[6]。
因此，对于高血压脑出血患者，笔者认为：（1）应充分认识脑出血的特点，在CT检查定位下，早诊断、早手术，争取手术成功率，降低死亡率。（2）灵活掌握手术指征，根据血肿的形状和部位选择手术形式。（3）手术后要加强观察，一旦病情变化应迅速复查CT，及时积极手术及术后综合治疗，才能降低死亡率。（4）该类患者大多有高血压动脉硬化，并有心肺肝肾多种疾病，由于脑室积血丘脑下部可出现中枢性高热，酸碱平衡失调，继发多种并发症。因此，积极防治并发症有助于提高疗效，降低死亡率。
[参考文献]
[1] 潘光成，应荣斌，朱寅南，等.急诊双侧脑室前角引流治疗全脑室积血70例分析[J].中国综合临床，1998（6）：528.
[2] 吴浩.浅谈高血压脑出血的外科手术治疗[J].中国健康月刊，2011，30（12）：384.
[3]易声禹.颅脑损伤诊断[M].北京：人民卫生出版社，2000：267.
[4] 吴勇，吴过，郭文才.85例穿刺与由吸引流术治疗脑疝出血的疗效分析[J].求医问药，2011，9（12）：193.
[5] 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告[J].中国神经疾病杂志，1996，22：233-235.
[6] 李金桔，侯君，胡纯华.高血压脑出血微创术患者的手术期护理[J].咸宁学院报（医学报），2012，26（2）：165-166.
（收稿日期：2012-07-31）