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【摘 要】报告一例弥漫性躯体血管瘤（Fabry）。患者男，16岁。间歇性发热伴四肢麻痛7年。皮肤科检查：躯干部、四肢点片弥漫性红斑，斑疹，丘疹，阴囊部暗红色斑丘疹，高出皮面压之不退色，散在多发，不融合，皮疹以前胸和后背为重。皮肤组织病理检查：表皮轻度角化，轻度棘层肥厚，真皮乳头层见扩张的毛细血管。
【关键词】血管角皮瘤；躯体性；弥漫性；a-半乳糖苷酶
【中图分类号】R739.96 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3842-01
1 病历资料
患者男性16岁。因间歇性发热伴四肢麻痛7年余加重3年，于2009年11月来本院门诊就诊。患者于7年前无明显诱因出现间歇性发热同时躯干部出现红色斑丘疹及双足趾疼痛，疼痛为针刺样疼痛，发热时体温和疼痛呈正相关，体温增高疼痛出现，体温愈高疼痛愈剧，体温降至正常足趾疼痛好转并渐消失，同时斑丘疹也随体温变化，发热时颜色鲜红，体温正常时颜色转暗，但不会消失，一年约发作两次，患者一直未进行系统诊治。3年前患者发热次数增多（每月约两次），同时躯干部斑丘疹增多、变红并伴有足趾的麻木疼痛加重。仍与体温呈正相关。外院行斑丘疹组织病理学价差提示：表皮内血肿，真皮胶原纤维增生，未见明确血管角质瘤结构，未明确诊断，给予对症治疗。患者为排除Fabry病到我院皮肤科就诊。自发病以来，患者四肢肢端干燥、无汗，无胸闷、胸痛、咯血，无事物模糊；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；无头痛、头晕及眩晕等史平素身体健康，饮食睡眠可，二便正常。父母体健否认家族中有类似疾病患者。
体格检查：心肺腹部检查未见异常，四肢关节、肌肉检查无特殊，双下肢无水肿。皮肤科检查：躯干、四肢及阴囊部暗红的斑丘疹，压之不退色，散在多发，不融合，皮疹以前胸和后背为重，四肢较轻。见图（1，2）粘膜未见皮损。
实验室及辅助检查：血、尿、粪常规无异常，肝功能、血脂、血糖、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、ACL、C—反应蛋白（CRP）、血红细胞沉降率（ESR）、抗链球菌溶血素0正常。类风湿因子（RF）26IU/ML，内生肌苷清除率181.8L/24，心脏超声、心电图、胸片、肌电图、头颅核磁平扫加弥漫成像未见异常；脑电图：个别散发性尖波活动。腹部超声：双肾实质回声增强；血管超声：左侧椎动脉内径偏窄，血流参数未见异常。心脏赫特（Holter）：房早1次/22小时；多源性室早5次/22小时；其中室早连发1次/22小时；眼科检查：虹膜无血管扩张，角膜上皮浑浊，呈花瓣状，前房清，晶体（-），眼底静脉扭曲。
组织病理学及特殊酶学检查：表皮轻度角化，轻度棘层肥厚，真皮乳头层见扩张的毛细血管。-半乳糖酶0.68mmol/L。
诊断与治疗：诊断：结合患者病史、临床表现、组织病理及特殊酶学检查结果，诊断为弥漫性躯体性血管角皮瘤。治疗：给予得理多、维生素C等对症治疗，好转出院。
2 讨论
Fabry病为性联隐性遗传病，系由于溶酶体的水解酶—a-半乳糖苷酶缺乏症，系由于溶酶体的水解酶—a-半乳糖苷酶A的缺陷致使鞘磷糖脂胺三乙糖苷（半乳糖基—半乳糖苷脑胺）不能被分解，而在许多细胞和器官中积聚而发病。主要积聚的细胞是血管内皮细胞及全身的血管周皮细胞。此外，平滑肌细胞、神经节细胞、神经角膜上皮细胞及肾、皮肤等其他器官也可受累。1898年由Anderson和Johann Fabry各报告一例，故名Anderson-Fabry病，简称Fabry病。[1]
发病者全部为男性。常在儿童晚期或青少年早期发病。致病基因定位在Xq22的Gal基因。女性为杂和子携带者，少数女性可有症状，女性杂和子Aal基因突变，由于X染色体失活，临床表现程度不一，可导致中等或严重的临床症状。[1]
Fabry病发病早期最常见的临床表现为发作性疼痛，弥漫性皮肤血管角皮瘤、涡状角膜营养不良及胃肠道症状。[1-2]80%的患者有发作性疼痛，位于手足、关节、肌肉和腹部，有时伴有发热。典型的表现为掌、趾、肢端感觉异常或烧灼感，可持续数分钟至数天。血管角皮瘤开始为直径2-4mm的暗红或黑色毛细血管扩张的斑点或丘疹，表面角化不明显，拨片压之不褪色。好发于驱干下部、四肢近端、臀部、股髋部及阴囊和脐周处。常呈对称性或是成簇出现、重症可遍及全身。晚期由于自主神经系统受累，可引起血管运动障碍，手变暮色或苍白，也可四肢潮红。皮肤组织病理在皮肤可见轻度角化过度，表皮稍增厚，表皮下毛细血管扩张，可被增殖的表皮被围住。本病主要病变为在毛细血管小动脉、小静脉或中等大血管的血管壁内均可见到空泡化细胞。在血管内皮细胞及平滑肌细胞内可见贮积的脂质。[3]裂隙灯检查可见角膜内呈放射状排列的灰棕色沉积物，即涡状角膜营养不良，但该症状并不影響视力，患者常易并发静脉曲张和坠积性水肿。口腔、胃肠道、泌尿生殖系统及呼吸道粘膜均可发生血管扩张甚至出血倾向，青少年患者持续存在亚临床的肾功能不全，成年患者表现为极严重的肾功能衰竭和高血压病。视神经损害与缺血有关，常表现为听力丧失或前庭功能障碍。血栓性症状包括癫痫发作、失语症及偏瘫。心血管并发症包括传导障碍、瓣膜疾病及左心衰竭。患者常在50岁左右由于肾衰、局部缺血或出血所致卒中及心肌梗死等导致死亡。阳性家族史提示Fabry病的诊断，没有家族史的患者发作性疼痛需要和多种疾病鉴别，如：神经功能性疼痛、生长痛、癔症、红斑性肢痛、Raynand现象、紫癜等[4]。
Fabry病的治疗包括酶替代治疗、及对症缓解症状。早期行酶替代疗法能预防患者肾脏、心脏及神经系统的并发症，对于并发肾脏、心脏等重要脏器病变疗效的评估正在进行临床实验，目前价格非常昂贵难以普及。对症治疗如：卡马西平、银苯妥英钠能缓解发作性疼痛。高血压患者需给予降压治疗以减少对靶器官尤其是肾脏的损害。终末期肾衰需给予血液透析以维持生命，必要时可肾移植。
本例患者为男性，青少年，有间歇性发热伴四肢麻痛，有皮肤血管角皮瘤，其他系统受累不明显。根据患儿临床表现、组织病理、及半乳糖酶活力明显降低，可以诊断为Fabry病。本例患者无本病家族史，根据临床判断处于发病早期，给予对症治疗后好转出院，由于酶替代疗法价格偏高，患者家属拒绝应用，之后患者失访。
参考文献：
[1]Ramaswami u ，Whybra ， Parini R ，et al . Clinical manifestations of Fabry disease in children：clata from the Fabry outcome Survey [J]. Acta Paediatr，2006，95（1）：86-92.
[2]Mehta A， Riccci R， widmer u ， et al ， Fabry disease defined ； baseline clinical mannifestations of 366 patients in the Fabry outcome Survey [J] .Eur J clin Invest ，2004，34（3） ： 236-242.
[3] 王侠生，廖康煌，杨国亮.皮肤病学[M].2版，上海科学技术文献出版社，2005：611.
[4] 辛崇美，徐秀莲，孙建方，等.弥漫性躯体性血管瘤[J].临床皮肤杂志，2010，39（4）227-228.
【关键词】血管角皮瘤；躯体性；弥漫性；a-半乳糖苷酶
【中图分类号】R739.96 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3842-01
1 病历资料
患者男性16岁。因间歇性发热伴四肢麻痛7年余加重3年，于2009年11月来本院门诊就诊。患者于7年前无明显诱因出现间歇性发热同时躯干部出现红色斑丘疹及双足趾疼痛，疼痛为针刺样疼痛，发热时体温和疼痛呈正相关，体温增高疼痛出现，体温愈高疼痛愈剧，体温降至正常足趾疼痛好转并渐消失，同时斑丘疹也随体温变化，发热时颜色鲜红，体温正常时颜色转暗，但不会消失，一年约发作两次，患者一直未进行系统诊治。3年前患者发热次数增多（每月约两次），同时躯干部斑丘疹增多、变红并伴有足趾的麻木疼痛加重。仍与体温呈正相关。外院行斑丘疹组织病理学价差提示：表皮内血肿，真皮胶原纤维增生，未见明确血管角质瘤结构，未明确诊断，给予对症治疗。患者为排除Fabry病到我院皮肤科就诊。自发病以来，患者四肢肢端干燥、无汗，无胸闷、胸痛、咯血，无事物模糊；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；无头痛、头晕及眩晕等史平素身体健康，饮食睡眠可，二便正常。父母体健否认家族中有类似疾病患者。
体格检查：心肺腹部检查未见异常，四肢关节、肌肉检查无特殊，双下肢无水肿。皮肤科检查：躯干、四肢及阴囊部暗红的斑丘疹，压之不退色，散在多发，不融合，皮疹以前胸和后背为重，四肢较轻。见图（1，2）粘膜未见皮损。
实验室及辅助检查：血、尿、粪常规无异常，肝功能、血脂、血糖、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、ACL、C—反应蛋白（CRP）、血红细胞沉降率（ESR）、抗链球菌溶血素0正常。类风湿因子（RF）26IU/ML，内生肌苷清除率181.8L/24，心脏超声、心电图、胸片、肌电图、头颅核磁平扫加弥漫成像未见异常；脑电图：个别散发性尖波活动。腹部超声：双肾实质回声增强；血管超声：左侧椎动脉内径偏窄，血流参数未见异常。心脏赫特（Holter）：房早1次/22小时；多源性室早5次/22小时；其中室早连发1次/22小时；眼科检查：虹膜无血管扩张，角膜上皮浑浊，呈花瓣状，前房清，晶体（-），眼底静脉扭曲。
组织病理学及特殊酶学检查：表皮轻度角化，轻度棘层肥厚，真皮乳头层见扩张的毛细血管。-半乳糖酶0.68mmol/L。
诊断与治疗：诊断：结合患者病史、临床表现、组织病理及特殊酶学检查结果，诊断为弥漫性躯体性血管角皮瘤。治疗：给予得理多、维生素C等对症治疗，好转出院。
2 讨论
Fabry病为性联隐性遗传病，系由于溶酶体的水解酶—a-半乳糖苷酶缺乏症，系由于溶酶体的水解酶—a-半乳糖苷酶A的缺陷致使鞘磷糖脂胺三乙糖苷（半乳糖基—半乳糖苷脑胺）不能被分解，而在许多细胞和器官中积聚而发病。主要积聚的细胞是血管内皮细胞及全身的血管周皮细胞。此外，平滑肌细胞、神经节细胞、神经角膜上皮细胞及肾、皮肤等其他器官也可受累。1898年由Anderson和Johann Fabry各报告一例，故名Anderson-Fabry病，简称Fabry病。[1]
发病者全部为男性。常在儿童晚期或青少年早期发病。致病基因定位在Xq22的Gal基因。女性为杂和子携带者，少数女性可有症状，女性杂和子Aal基因突变，由于X染色体失活，临床表现程度不一，可导致中等或严重的临床症状。[1]
Fabry病发病早期最常见的临床表现为发作性疼痛，弥漫性皮肤血管角皮瘤、涡状角膜营养不良及胃肠道症状。[1-2]80%的患者有发作性疼痛，位于手足、关节、肌肉和腹部，有时伴有发热。典型的表现为掌、趾、肢端感觉异常或烧灼感，可持续数分钟至数天。血管角皮瘤开始为直径2-4mm的暗红或黑色毛细血管扩张的斑点或丘疹，表面角化不明显，拨片压之不褪色。好发于驱干下部、四肢近端、臀部、股髋部及阴囊和脐周处。常呈对称性或是成簇出现、重症可遍及全身。晚期由于自主神经系统受累，可引起血管运动障碍，手变暮色或苍白，也可四肢潮红。皮肤组织病理在皮肤可见轻度角化过度，表皮稍增厚，表皮下毛细血管扩张，可被增殖的表皮被围住。本病主要病变为在毛细血管小动脉、小静脉或中等大血管的血管壁内均可见到空泡化细胞。在血管内皮细胞及平滑肌细胞内可见贮积的脂质。[3]裂隙灯检查可见角膜内呈放射状排列的灰棕色沉积物，即涡状角膜营养不良，但该症状并不影響视力，患者常易并发静脉曲张和坠积性水肿。口腔、胃肠道、泌尿生殖系统及呼吸道粘膜均可发生血管扩张甚至出血倾向，青少年患者持续存在亚临床的肾功能不全，成年患者表现为极严重的肾功能衰竭和高血压病。视神经损害与缺血有关，常表现为听力丧失或前庭功能障碍。血栓性症状包括癫痫发作、失语症及偏瘫。心血管并发症包括传导障碍、瓣膜疾病及左心衰竭。患者常在50岁左右由于肾衰、局部缺血或出血所致卒中及心肌梗死等导致死亡。阳性家族史提示Fabry病的诊断，没有家族史的患者发作性疼痛需要和多种疾病鉴别，如：神经功能性疼痛、生长痛、癔症、红斑性肢痛、Raynand现象、紫癜等[4]。
Fabry病的治疗包括酶替代治疗、及对症缓解症状。早期行酶替代疗法能预防患者肾脏、心脏及神经系统的并发症，对于并发肾脏、心脏等重要脏器病变疗效的评估正在进行临床实验，目前价格非常昂贵难以普及。对症治疗如：卡马西平、银苯妥英钠能缓解发作性疼痛。高血压患者需给予降压治疗以减少对靶器官尤其是肾脏的损害。终末期肾衰需给予血液透析以维持生命，必要时可肾移植。
本例患者为男性，青少年，有间歇性发热伴四肢麻痛，有皮肤血管角皮瘤，其他系统受累不明显。根据患儿临床表现、组织病理、及半乳糖酶活力明显降低，可以诊断为Fabry病。本例患者无本病家族史，根据临床判断处于发病早期，给予对症治疗后好转出院，由于酶替代疗法价格偏高，患者家属拒绝应用，之后患者失访。
参考文献：
[1]Ramaswami u ，Whybra ， Parini R ，et al . Clinical manifestations of Fabry disease in children：clata from the Fabry outcome Survey [J]. Acta Paediatr，2006，95（1）：86-92.
[2]Mehta A， Riccci R， widmer u ， et al ， Fabry disease defined ； baseline clinical mannifestations of 366 patients in the Fabry outcome Survey [J] .Eur J clin Invest ，2004，34（3） ： 236-242.
[3] 王侠生，廖康煌，杨国亮.皮肤病学[M].2版，上海科学技术文献出版社，2005：611.
[4] 辛崇美，徐秀莲，孙建方，等.弥漫性躯体性血管瘤[J].临床皮肤杂志，2010，39（4）227-228.