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摘 要 目的:研究后腹腔镜在泌尿外科手术中应用的临床优势。方法:采用经腹腔镜肾盂、输尿管结石切开取石21例,肾切除术8例,肾囊肿去顶术20例,肾上腺嗜铬细胞瘤切除3例。结果:全部患者均手术成功,时间35～135分钟,平均90分钟,术中出血20～80ml,平均35ml,术中病人生命体征平稳,术后1～3天即下床活动,3～8天出院。结论:对相关泌尿外科疾病只要做好充分术前准备,后腹腔镜手术安全,创伤小、出血少、恢复快,在泌尿外科应用前景广阔。
关键词 后腹腔镜手术 泌尿外科
资料与方法
2006年6月～2008年6月患者52例,男29例,女23例;年龄18～70岁,平均507岁。后腹腔镜肾盂、输尿管取石术21例(男13例,女8例);后腹腔镜肾切除术8例(男5例,女3例;肾盂癌1例,肾细胞癌1例,肾错构瘤1 例,无功能萎缩肾1例,肾积水4例);后腹腔镜肾囊肿去顶术20例(男12例,女8例;右侧10例,左侧9例,双侧1例);后腹腔镜右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除3例。
手术方法:全部采用全麻插管,取健侧卧位。于腋后线12肋下作10cm横切口至皮下,垂直穿刺10 mmTrocar,当有落空感后退出管芯,经套管置入自制水囊,囊内注400～500ml,扩张5分钟后放水拔除水囊。接入CO2气腹机,气腹压力为15kPa,插入观察镜辨清腹膜返折和腰大肌,监视下分别于腋前线肋弓下缘穿刺5mm Trocar、腋中线髂脊上两横指穿刺10mm Trocar进入腹膜后间隙,将观察镜及气腹机转至腋中线通道,腋前线、腋中线上的两个Trocar作为操作通道。手术要点:①肾盂切开取石术:切开Gerota's筋膜,沿腰大肌前缘向下分离找到输尿管,并游离至肾盂,以内藏式小尖刀切开肾盂,取出结石。若结石上移至扩张的肾盂肾盏,则退出腋后线Trocar,以弯取石钳经此口进入肾盏,取出结石1放置F 7内支架管,5-0可吸收线间断缝合肾盂,放置引流管,结石装入标本袋中取出。②输尿管切开取石术:根据结石定位片于适当位置纵行切开Gerota's筋膜,沿腰大肌前缘向下分离找到输尿管,并游离到结石部位,以内藏式小尖刀于结石上端纵行切开输尿管,取出结石,放置F 7内支架管,以5-0可吸收线间断缝合输尿管切口2～3针或不缝合输尿管切口,放置引流管。③肾上腺囊肿去顶术:游离暴露肾上极,于肾上极内上方找到肾上腺囊肿,紧贴肾上腺剪除囊壁,放置引流管。④肾上腺嗜铬细胞瘤切除术:切开Gerota's筋膜,沿肾脂肪囊外游离至膈面,再转向内下游离脂肪囊,找到肿瘤,钛夹处理血管,沿瘤体边缘切下肿瘤,保留正常肾上腺组织,将肿瘤装入标本袋,扩大腋后线切口至3cm,取出标本。⑤肾盂输尿管成形术:切开Gerota's筋膜,沿腰大肌前缘向下分离找到输尿管,并游离到肾盂,剪除狭窄段,离断肾盂输尿管,放置F7内支架管,5-0可吸收线间断吻合肾盂输尿管,放置引流管。⑥肾囊肿去顶术:切开Gerota's筋膜及肾周脂肪,游离出囊肿,距肾实质5mm切除囊壁,吸尽囊液,放置引流管。⑦肾切除术:切开Gerota's筋膜及肾周脂肪,完全游离出肾脏至肾蒂,于背侧游离出肾动静脉,钛夹处理,近端至少留3枚钛夹,先动脉、后静脉,再游离肾盂输尿管,上钛夹,切断输尿管,切除肾脏,扩大切口至5～7cm,取出标本,放置引流管。⑧肾癌根治术:切开Gerota's筋膜,沿肾脂肪囊外游离至肾蒂,保留该侧肾上腺,于背侧游离出肾动静脉,钛夹处理,先动脉,后静脉。再游离肾盂输尿管,上钛夹,切断输尿管,切除肾脏,扩大切口至5cm,取出标本,放置引流管。⑨肾盂癌根治术:计划同肾切除处理完肾血管后游离肾盂输尿管不切断,再于下腹部作切口,部分切除膀胱,游离输尿管,连同肾脏取出,但该例因肾脏巨大,游离困难,而中转开放手术。
结 果
52例全部手术成功,时间35～135分钟,平均90分钟;术中出血20～80ml,平均35ml;术后1～3天下床活动。肾盂输尿管结石手术21例,术后漏尿3例,经引流5～7天停止,术后8～10天拔除腹腔引流管。术后住院5～11天,双J 管术后1个月以后拔除,21例随访1～12个月,有1 例肾盂结石取石后肾下盏结石残余,B超、IVU检查无切开处狭窄、肾积水。肾切除病例恢复良好,术后住院5～12天,肾功能正常。随访2个月～4年,1例肾错构瘤病例术后1年出现高尿酸血症,肾功能异常,余健肾功能正常。肾囊肿手术时间平均30分钟,腹腔引流管术后48小时拔除,住院2～5天出院,术后随访6个月以上囊肿无复发,症状消失。肾上腺嗜铬细胞瘤1例术后血压恢复正常。本组随访2个月～4年无腹腔感染和粘连。
讨 论
1990年Clayman等首次报道经腹腔途径腹腔镜肾切除术。通常的方法是腋中线髂脊上方2～3cm切开皮肤,分离肌肉达腹膜后间隙,手指进入腹膜后推开腹膜,再置入Trocar,缝线收小切口,减少漏气。此方法安全,不易损伤脏器及腹膜,但容易漏气,影响手术操作。且要游离腹膜外脂肪,初学时易造成视野不清。我们采用的方法是:腋后线12肋下切开皮肤直接穿刺Trocar进入腹膜后间隙,自制水囊注水扩张。此方法优点是密闭性好,漏气少,不损伤腹膜,只要控制好穿刺深度即不会损伤脏器,水囊扩张时将腹膜外脂肪从后向前推向腹侧,即可清晰暴露Gerota's筋膜,不需再游离腹膜外脂肪,视野清晰,解剖层次清楚,有人采用Trocar直接穿刺法建立腹膜后腔,也取得了很好的效果。本组52例均穿刺成功,未出现腹膜及脏器损伤。
体会:①后腹腔镜手术可作为肾上腺疾病、肾囊肿的首选治疗方法;②腋后线上直接穿刺法安全有效,漏气少,便于操作;同时不损伤腹膜,不需再游离腹膜外脂肪,视野清晰,解剖层次清楚;③腹腔镜肾切除、肾癌根治术是安全、有效的,即使没有切割吻合器,钛夹也可以处理肾血管;④不适合作ESWL治疗的单发肾盂结石,若为肾外型肾盂,可行后腹腔镜手术治疗;⑤输尿管结石通ESWL和腔内碎石多数可以解决,但较大的、停留时间长的输尿管结石ESWL效果不好,输尿管上段结石行经输尿管腔内碎石治疗可导致结石上移而手术失败;经皮肾镜碎石取石常有结石残留,而后腹腔镜输尿管切开取石无此顾虑。所以后腹腔镜输尿管切开取石术可作为较大的、停留时间长的或其他方法治疗失败的输尿管上段结石的补充治疗。有文献报道腹腔镜输尿管切开取石术后不放置内支架管,不缝合输尿管切口。我们体会是:放置内支架管并缝合输尿管切口可有效地防止术后漏尿、减少并发症,而且在操作熟练的情况下,放置内支架管和缝合输尿管切口并不太多延长手术时间。综上所述,后腹腔镜肾上腺囊肿去顶术、肾上腺嗜铬细胞瘤切除术、肾切除术、肾癌根治术、肾囊肿去顶术、输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾盂输尿管成形术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点,疗效可靠,实用性强。钛夹在肾切除中处理肾血管是安全的;腋后线上穿刺扩张法有密闭性好、漏气少、不损伤腹膜、不需再游离腹膜外脂肪、视野清晰、解剖层次清楚等优点。
参考文献
1 张旭,叶章群,陈忠.腹腔镜肾切除17 例报告.临床泌尿外科杂志,2000,11:501-502.
2 王剑松,左毅刚,丁明霞,等.IUPU 法建立后腹膜腔56例报告.中华泌尿外科杂志,2005,(26)11:742.
3 张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜输尿管切开取石术26 例.临床泌尿外科杂志,2003,6:327-329.
4 余敏,张大宏,李恭会,等.腹腔镜输尿管切开取石术.浙江大学学报,2002,31:305-312.
关键词 后腹腔镜手术 泌尿外科
资料与方法
2006年6月～2008年6月患者52例,男29例,女23例;年龄18～70岁,平均507岁。后腹腔镜肾盂、输尿管取石术21例(男13例,女8例);后腹腔镜肾切除术8例(男5例,女3例;肾盂癌1例,肾细胞癌1例,肾错构瘤1 例,无功能萎缩肾1例,肾积水4例);后腹腔镜肾囊肿去顶术20例(男12例,女8例;右侧10例,左侧9例,双侧1例);后腹腔镜右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除3例。
手术方法:全部采用全麻插管,取健侧卧位。于腋后线12肋下作10cm横切口至皮下,垂直穿刺10 mmTrocar,当有落空感后退出管芯,经套管置入自制水囊,囊内注400～500ml,扩张5分钟后放水拔除水囊。接入CO2气腹机,气腹压力为15kPa,插入观察镜辨清腹膜返折和腰大肌,监视下分别于腋前线肋弓下缘穿刺5mm Trocar、腋中线髂脊上两横指穿刺10mm Trocar进入腹膜后间隙,将观察镜及气腹机转至腋中线通道,腋前线、腋中线上的两个Trocar作为操作通道。手术要点:①肾盂切开取石术:切开Gerota's筋膜,沿腰大肌前缘向下分离找到输尿管,并游离至肾盂,以内藏式小尖刀切开肾盂,取出结石。若结石上移至扩张的肾盂肾盏,则退出腋后线Trocar,以弯取石钳经此口进入肾盏,取出结石1放置F 7内支架管,5-0可吸收线间断缝合肾盂,放置引流管,结石装入标本袋中取出。②输尿管切开取石术:根据结石定位片于适当位置纵行切开Gerota's筋膜,沿腰大肌前缘向下分离找到输尿管,并游离到结石部位,以内藏式小尖刀于结石上端纵行切开输尿管,取出结石,放置F 7内支架管,以5-0可吸收线间断缝合输尿管切口2～3针或不缝合输尿管切口,放置引流管。③肾上腺囊肿去顶术:游离暴露肾上极,于肾上极内上方找到肾上腺囊肿,紧贴肾上腺剪除囊壁,放置引流管。④肾上腺嗜铬细胞瘤切除术:切开Gerota's筋膜,沿肾脂肪囊外游离至膈面,再转向内下游离脂肪囊,找到肿瘤,钛夹处理血管,沿瘤体边缘切下肿瘤,保留正常肾上腺组织,将肿瘤装入标本袋,扩大腋后线切口至3cm,取出标本。⑤肾盂输尿管成形术:切开Gerota's筋膜,沿腰大肌前缘向下分离找到输尿管,并游离到肾盂,剪除狭窄段,离断肾盂输尿管,放置F7内支架管,5-0可吸收线间断吻合肾盂输尿管,放置引流管。⑥肾囊肿去顶术:切开Gerota's筋膜及肾周脂肪,游离出囊肿,距肾实质5mm切除囊壁,吸尽囊液,放置引流管。⑦肾切除术:切开Gerota's筋膜及肾周脂肪,完全游离出肾脏至肾蒂,于背侧游离出肾动静脉,钛夹处理,近端至少留3枚钛夹,先动脉、后静脉,再游离肾盂输尿管,上钛夹,切断输尿管,切除肾脏,扩大切口至5～7cm,取出标本,放置引流管。⑧肾癌根治术:切开Gerota's筋膜,沿肾脂肪囊外游离至肾蒂,保留该侧肾上腺,于背侧游离出肾动静脉,钛夹处理,先动脉,后静脉。再游离肾盂输尿管,上钛夹,切断输尿管,切除肾脏,扩大切口至5cm,取出标本,放置引流管。⑨肾盂癌根治术:计划同肾切除处理完肾血管后游离肾盂输尿管不切断,再于下腹部作切口,部分切除膀胱,游离输尿管,连同肾脏取出,但该例因肾脏巨大,游离困难,而中转开放手术。
结 果
52例全部手术成功,时间35～135分钟,平均90分钟;术中出血20～80ml,平均35ml;术后1～3天下床活动。肾盂输尿管结石手术21例,术后漏尿3例,经引流5～7天停止,术后8～10天拔除腹腔引流管。术后住院5～11天,双J 管术后1个月以后拔除,21例随访1～12个月,有1 例肾盂结石取石后肾下盏结石残余,B超、IVU检查无切开处狭窄、肾积水。肾切除病例恢复良好,术后住院5～12天,肾功能正常。随访2个月～4年,1例肾错构瘤病例术后1年出现高尿酸血症,肾功能异常,余健肾功能正常。肾囊肿手术时间平均30分钟,腹腔引流管术后48小时拔除,住院2～5天出院,术后随访6个月以上囊肿无复发,症状消失。肾上腺嗜铬细胞瘤1例术后血压恢复正常。本组随访2个月～4年无腹腔感染和粘连。
讨 论
1990年Clayman等首次报道经腹腔途径腹腔镜肾切除术。通常的方法是腋中线髂脊上方2～3cm切开皮肤,分离肌肉达腹膜后间隙,手指进入腹膜后推开腹膜,再置入Trocar,缝线收小切口,减少漏气。此方法安全,不易损伤脏器及腹膜,但容易漏气,影响手术操作。且要游离腹膜外脂肪,初学时易造成视野不清。我们采用的方法是:腋后线12肋下切开皮肤直接穿刺Trocar进入腹膜后间隙,自制水囊注水扩张。此方法优点是密闭性好,漏气少,不损伤腹膜,只要控制好穿刺深度即不会损伤脏器,水囊扩张时将腹膜外脂肪从后向前推向腹侧,即可清晰暴露Gerota's筋膜,不需再游离腹膜外脂肪,视野清晰,解剖层次清楚,有人采用Trocar直接穿刺法建立腹膜后腔,也取得了很好的效果。本组52例均穿刺成功,未出现腹膜及脏器损伤。
体会:①后腹腔镜手术可作为肾上腺疾病、肾囊肿的首选治疗方法;②腋后线上直接穿刺法安全有效,漏气少,便于操作;同时不损伤腹膜,不需再游离腹膜外脂肪,视野清晰,解剖层次清楚;③腹腔镜肾切除、肾癌根治术是安全、有效的,即使没有切割吻合器,钛夹也可以处理肾血管;④不适合作ESWL治疗的单发肾盂结石,若为肾外型肾盂,可行后腹腔镜手术治疗;⑤输尿管结石通ESWL和腔内碎石多数可以解决,但较大的、停留时间长的输尿管结石ESWL效果不好,输尿管上段结石行经输尿管腔内碎石治疗可导致结石上移而手术失败;经皮肾镜碎石取石常有结石残留,而后腹腔镜输尿管切开取石无此顾虑。所以后腹腔镜输尿管切开取石术可作为较大的、停留时间长的或其他方法治疗失败的输尿管上段结石的补充治疗。有文献报道腹腔镜输尿管切开取石术后不放置内支架管,不缝合输尿管切口。我们体会是:放置内支架管并缝合输尿管切口可有效地防止术后漏尿、减少并发症,而且在操作熟练的情况下,放置内支架管和缝合输尿管切口并不太多延长手术时间。综上所述,后腹腔镜肾上腺囊肿去顶术、肾上腺嗜铬细胞瘤切除术、肾切除术、肾癌根治术、肾囊肿去顶术、输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾盂输尿管成形术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点,疗效可靠,实用性强。钛夹在肾切除中处理肾血管是安全的;腋后线上穿刺扩张法有密闭性好、漏气少、不损伤腹膜、不需再游离腹膜外脂肪、视野清晰、解剖层次清楚等优点。
参考文献
1 张旭,叶章群,陈忠.腹腔镜肾切除17 例报告.临床泌尿外科杂志,2000,11:501-502.
2 王剑松,左毅刚,丁明霞,等.IUPU 法建立后腹膜腔56例报告.中华泌尿外科杂志,2005,(26)11:742.
3 张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜输尿管切开取石术26 例.临床泌尿外科杂志,2003,6:327-329.
4 余敏,张大宏,李恭会,等.腹腔镜输尿管切开取石术.浙江大学学报,2002,31:305-312.