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【摘 要】 目的：探讨甲状腺手术中显露喉返神经( RLN) 对预防和减少喉返神经损伤的意义。方法：回顾性分析经手术治疗的578 例甲状腺结节患者资料， 268 例显露喉返神经， 310 例按传统方法对喉返神经走行区进行保护，未显露喉返神经。结果：显露喉返神经组( A 组) 神经暂时性损伤2 例，无永久性损伤，总损伤率0.75%; 未显露喉返神经组( B 组) 暂时性损伤11 例，永久性损伤2 例，总损伤率4.2%。结论：术中显露喉返神经是甲状腺手术中预防和减少喉返神经永久性损伤的有效方法。
【关键词】 显露喉返神经；甲状腺手术
近几年来，甲状腺疾病的发生率逐渐升高，手术治疗的病例也在逐步上升，医学专业人士主张甲状腺腺瘤行患侧腺叶的切除术，甲状腺癌手术至少必须切除患侧腺叶及峡部，结节性甲状腺肿一般行双侧叶次全切除的居多．随着甲状腺腺叶的切除以及次全切手术越来越多，预防和减少喉返神经损伤显得尤为重要，喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的严重的术后并发症之一，喉返神经损伤术后恢复的可能性很小，因此，术中防止发生喉返神经损伤是非常重要的． 喉返神经损伤后可导致患者声音出现嘶哑，双侧损伤可引起患者窒息，甚至危及生命，严重地影响了患者生活及生存质量． 如何避免损伤喉返神经是甲状腺外科手术中最重要的目标之一，目前的研究普遍认为术中显露喉返神经是最有效的保护方法，通过术中显露喉返神经来降低喉返神经损伤的发生率，但也有部分学者存在不同观点． 现就我院普外科于2007年1月~2012年3月进行了578 例甲状腺手术，现回顾性分析临床资料，探讨术中显露喉返神经的可能性及对预防损伤的作用。
1 资料和方法
1.1 一般资料
全组患者共578 例，其中显露喉返神经268 例为A 组，未显露喉返神经310 例为B 组; 其中，男性197 例，女性381 例; 年龄16~ 81 岁，平均46． 9岁． 原发病: 结节性甲状腺肿412 例，甲状腺腺瘤62 例，甲状腺癌98 例，桥本氏甲状腺炎6 例． 术前喉镜检查有3 例声带麻痹、运动受限，行再次手术116 例，单侧甲状腺次全切除术96 例，双侧甲状腺次全切除术238 例，一侧腺叶切除术82 例，一侧腺叶及峡部切除加对侧腺叶次全切除术62 例，全甲状腺切除术76 例。．
1.2 喉返神经显露方法
喉返神经显露方法有3 种: 1) 甲状腺下动脉入路: 手术时，紧贴患者甲状腺固有被膜进行钝性加锐性纵行分离，并结扎甲状腺悬韧带及小血管，离断甲状腺中静脉及上动、静脉，离断峡部，在气管表面分离腺体，将腺体向对侧牵引，在患侧甲状腺背面寻找甲状腺下动脉，在下动脉平面以下0.5 ~1.0 cm 内的气管食管沟处( 右侧稍远离气管食管沟) 进行钝性分离，寻找喉返神经． 在神经表面进行钝性分离后先向下分离至下极下约2cm，再向上追踪至入喉处加以证实，直视下予以保护． 喉返神经肉眼观察呈灰白色，发光，呈条索状，直径约为1.5~2.0 mm，表面常伴血管。2)喉返神经入口处径路: 喉返神经在甲状软骨下角与环状软骨组成的关节后方入喉处位置比较恒定，尤其当再次手术瘢痕粘连或肿瘤挤占时，导致不能在甲状腺下动脉附近找到喉返神经，可在甲状软骨下角前下方0.5~1.0 cm 内仔细寻找，可找到喉返神经，再向下显露，并加以保护。3) 峡部至气管食管沟入路: 因肿瘤巨大，上述方法仍然寻找不到，则在甲状腺下极平面，经峡部至气管食管沟路径进行钝性分离，寻找喉返神经。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用x2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
显露喉返神经组( A 组) 神经暂时性损伤2例，无永久性损伤，总损伤率0.75%; 未显露喉返神经组( B 组) 暂时性损伤11 例，永久性损伤2例，总损伤率4.2%。A 组与B 组比较差异有统计学意义(P＜0.01。
3 讨论
自Lahey 于1938 年首次提出甲状腺手术中常规显露喉返神经以来，该观点一直存在着争议[1]。支持者认为喉返神经变异较多，根据常规解剖知识的传统保护喉返神经方法不充分，只有在直视下的手术操作才是最安全的，才能避免喉返神经的永久性损伤，使甲状腺病变切除更彻底[2]。反对者则认为显露喉返神经会增加其受损的机会。Ignjatovic 等[3]回顾性分析了不同时期（1988~1997 年、1998~2002 年）的2100 例甲状腺手术，未显露喉返神经组的喉返神经损伤率分别为9.3%和4.4%，而显露喉返神经组的喉返神经损伤率分别为6.3%和2.9%，结果显示显露喉返神经可以降低喉甲状腺手术返神经的损伤率（P＜0.01）。张海添等[4]对9269例手术患者临床中的喉返神经资料进行Meta 分析，结果显示显露喉返神经的损伤率为1.46%（51/3501），而不显露喉返神经的损伤率为4.60%（265/5768），经随机效应模型分析，显露喉返神经可降低喉返神经的损伤率，对喉返神经的损伤率影响差异有统计学意义（P＜0.001）。武林枫等[5]对2148 例甲状腺切除术患者进行前瞻性研究，结果显示936 例术中显露喉返神经者喉返神经损伤2 例，损伤率为0.21%，1212 例不显露喉返神经者喉返神经损伤5 例，损失率为0.41%，兩者间差异有统计学意义（P＜0.05）。本组资料中，显露组的喉返神经损伤率为0.75%，非显露组的损伤率4.2%，差异有统计学意义（P＜0.05），而且显露组的喉返神经损伤均为暂时性，证实了甲状腺手术中显露喉返神经能有效地保护喉返神经而不增加其他并发症的发生，是安全有效的方法。
综合我们的临床实践，将保护喉返神经的经验总结如下：①显露喉返神经，直视下行甲状腺手术是最有效的保护喉返神经的方法。特别适合于再次手术者、恶性病变侵犯喉返神经者、病变较大且位于腺叶后方者的高危患者。具体方法个体化选择。要警惕喉返神经的解剖变异和移位。②显露喉返神经要以“点到即止，显而不露”为原则，只要能辨认喉返神经及其走向即可，切忌全程裸露神经，从而避免在显露过程中造成的神经损伤。③充分止血、保持术野干净是显露喉返神经的基础。做好充分的术前准备，避免术中出血过多影响术野。术中常规应用超声刀，出血量极少，降低了显露喉返神经的难度。④在显露喉返神经过程中的出血，切忌盲目用电刀或超声刀止血，以免热传导损伤神经。出血点大时可避开神经钳扎止血，出血点小时用纱布局部压迫止血即可。⑤Maeda 等[6]报道超声刀距喉返神经3mm以内可能引起暂时性喉返神经麻痹，因此建议距喉返神经、甲状旁腺5mm以上使用超声刀。但Barczynski 等[7]的研究显示应用超声刀并不增加喉返神经损伤的概率。⑥手术过程，避免过度牵拉腺体，造成神经移位而损伤。⑦术后要保证引流通畅，避免积血压迫喉返神经及血肿机化后瘢痕形成牵拉神经。⑧引流管可能对裸露的神经产生刺激甚至损伤，我们术中常规应用泰绫保护喉返神经[8]。⑨手术者良好的心理素质及丰富的临床经验是成功显露喉返神经、避免损伤喉返神经的保障。在操作过程中要细心、有耐心，动作要轻柔，在出血较多或无法找到喉返神经时不必惊慌，配合吸引器充分止血，避免盲钳、盲扎，从而避免喉返神经的损伤[9]。甲状腺手术中喉返神经的显露和解剖应该是一个基本功。
参考文献
[1]张海添, 陆云飞, 廖清华, 等. 甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta 分析. 中华普通外科杂志, 2005.
[2]武林枫, 刘连新, 赵明, 等. 甲状腺手术中显露喉返神经的意义. 中华普通外科杂志, 2005.
[3]丁洪飞，陈国珍，黄胜超，等．显露喉返神经在甲状腺切除中的临床意义[J].中国普通外科学文献(电子版)， 2010.
【关键词】 显露喉返神经；甲状腺手术
近几年来，甲状腺疾病的发生率逐渐升高，手术治疗的病例也在逐步上升，医学专业人士主张甲状腺腺瘤行患侧腺叶的切除术，甲状腺癌手术至少必须切除患侧腺叶及峡部，结节性甲状腺肿一般行双侧叶次全切除的居多．随着甲状腺腺叶的切除以及次全切手术越来越多，预防和减少喉返神经损伤显得尤为重要，喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的严重的术后并发症之一，喉返神经损伤术后恢复的可能性很小，因此，术中防止发生喉返神经损伤是非常重要的． 喉返神经损伤后可导致患者声音出现嘶哑，双侧损伤可引起患者窒息，甚至危及生命，严重地影响了患者生活及生存质量． 如何避免损伤喉返神经是甲状腺外科手术中最重要的目标之一，目前的研究普遍认为术中显露喉返神经是最有效的保护方法，通过术中显露喉返神经来降低喉返神经损伤的发生率，但也有部分学者存在不同观点． 现就我院普外科于2007年1月~2012年3月进行了578 例甲状腺手术，现回顾性分析临床资料，探讨术中显露喉返神经的可能性及对预防损伤的作用。
1 资料和方法
1.1 一般资料
全组患者共578 例，其中显露喉返神经268 例为A 组，未显露喉返神经310 例为B 组; 其中，男性197 例，女性381 例; 年龄16~ 81 岁，平均46． 9岁． 原发病: 结节性甲状腺肿412 例，甲状腺腺瘤62 例，甲状腺癌98 例，桥本氏甲状腺炎6 例． 术前喉镜检查有3 例声带麻痹、运动受限，行再次手术116 例，单侧甲状腺次全切除术96 例，双侧甲状腺次全切除术238 例，一侧腺叶切除术82 例，一侧腺叶及峡部切除加对侧腺叶次全切除术62 例，全甲状腺切除术76 例。．
1.2 喉返神经显露方法
喉返神经显露方法有3 种: 1) 甲状腺下动脉入路: 手术时，紧贴患者甲状腺固有被膜进行钝性加锐性纵行分离，并结扎甲状腺悬韧带及小血管，离断甲状腺中静脉及上动、静脉，离断峡部，在气管表面分离腺体，将腺体向对侧牵引，在患侧甲状腺背面寻找甲状腺下动脉，在下动脉平面以下0.5 ~1.0 cm 内的气管食管沟处( 右侧稍远离气管食管沟) 进行钝性分离，寻找喉返神经． 在神经表面进行钝性分离后先向下分离至下极下约2cm，再向上追踪至入喉处加以证实，直视下予以保护． 喉返神经肉眼观察呈灰白色，发光，呈条索状，直径约为1.5~2.0 mm，表面常伴血管。2)喉返神经入口处径路: 喉返神经在甲状软骨下角与环状软骨组成的关节后方入喉处位置比较恒定，尤其当再次手术瘢痕粘连或肿瘤挤占时，导致不能在甲状腺下动脉附近找到喉返神经，可在甲状软骨下角前下方0.5~1.0 cm 内仔细寻找，可找到喉返神经，再向下显露，并加以保护。3) 峡部至气管食管沟入路: 因肿瘤巨大，上述方法仍然寻找不到，则在甲状腺下极平面，经峡部至气管食管沟路径进行钝性分离，寻找喉返神经。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用x2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
显露喉返神经组( A 组) 神经暂时性损伤2例，无永久性损伤，总损伤率0.75%; 未显露喉返神经组( B 组) 暂时性损伤11 例，永久性损伤2例，总损伤率4.2%。A 组与B 组比较差异有统计学意义(P＜0.01。
3 讨论
自Lahey 于1938 年首次提出甲状腺手术中常规显露喉返神经以来，该观点一直存在着争议[1]。支持者认为喉返神经变异较多，根据常规解剖知识的传统保护喉返神经方法不充分，只有在直视下的手术操作才是最安全的，才能避免喉返神经的永久性损伤，使甲状腺病变切除更彻底[2]。反对者则认为显露喉返神经会增加其受损的机会。Ignjatovic 等[3]回顾性分析了不同时期（1988~1997 年、1998~2002 年）的2100 例甲状腺手术，未显露喉返神经组的喉返神经损伤率分别为9.3%和4.4%，而显露喉返神经组的喉返神经损伤率分别为6.3%和2.9%，结果显示显露喉返神经可以降低喉甲状腺手术返神经的损伤率（P＜0.01）。张海添等[4]对9269例手术患者临床中的喉返神经资料进行Meta 分析，结果显示显露喉返神经的损伤率为1.46%（51/3501），而不显露喉返神经的损伤率为4.60%（265/5768），经随机效应模型分析，显露喉返神经可降低喉返神经的损伤率，对喉返神经的损伤率影响差异有统计学意义（P＜0.001）。武林枫等[5]对2148 例甲状腺切除术患者进行前瞻性研究，结果显示936 例术中显露喉返神经者喉返神经损伤2 例，损伤率为0.21%，1212 例不显露喉返神经者喉返神经损伤5 例，损失率为0.41%，兩者间差异有统计学意义（P＜0.05）。本组资料中，显露组的喉返神经损伤率为0.75%，非显露组的损伤率4.2%，差异有统计学意义（P＜0.05），而且显露组的喉返神经损伤均为暂时性，证实了甲状腺手术中显露喉返神经能有效地保护喉返神经而不增加其他并发症的发生，是安全有效的方法。
综合我们的临床实践，将保护喉返神经的经验总结如下：①显露喉返神经，直视下行甲状腺手术是最有效的保护喉返神经的方法。特别适合于再次手术者、恶性病变侵犯喉返神经者、病变较大且位于腺叶后方者的高危患者。具体方法个体化选择。要警惕喉返神经的解剖变异和移位。②显露喉返神经要以“点到即止，显而不露”为原则，只要能辨认喉返神经及其走向即可，切忌全程裸露神经，从而避免在显露过程中造成的神经损伤。③充分止血、保持术野干净是显露喉返神经的基础。做好充分的术前准备，避免术中出血过多影响术野。术中常规应用超声刀，出血量极少，降低了显露喉返神经的难度。④在显露喉返神经过程中的出血，切忌盲目用电刀或超声刀止血，以免热传导损伤神经。出血点大时可避开神经钳扎止血，出血点小时用纱布局部压迫止血即可。⑤Maeda 等[6]报道超声刀距喉返神经3mm以内可能引起暂时性喉返神经麻痹，因此建议距喉返神经、甲状旁腺5mm以上使用超声刀。但Barczynski 等[7]的研究显示应用超声刀并不增加喉返神经损伤的概率。⑥手术过程，避免过度牵拉腺体，造成神经移位而损伤。⑦术后要保证引流通畅，避免积血压迫喉返神经及血肿机化后瘢痕形成牵拉神经。⑧引流管可能对裸露的神经产生刺激甚至损伤，我们术中常规应用泰绫保护喉返神经[8]。⑨手术者良好的心理素质及丰富的临床经验是成功显露喉返神经、避免损伤喉返神经的保障。在操作过程中要细心、有耐心，动作要轻柔，在出血较多或无法找到喉返神经时不必惊慌，配合吸引器充分止血，避免盲钳、盲扎，从而避免喉返神经的损伤[9]。甲状腺手术中喉返神经的显露和解剖应该是一个基本功。
参考文献
[1]张海添, 陆云飞, 廖清华, 等. 甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta 分析. 中华普通外科杂志, 2005.
[2]武林枫, 刘连新, 赵明, 等. 甲状腺手术中显露喉返神经的意义. 中华普通外科杂志, 2005.
[3]丁洪飞，陈国珍，黄胜超，等．显露喉返神经在甲状腺切除中的临床意义[J].中国普通外科学文献(电子版)， 2010.