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摘要：目的：探讨有限髁间窝成型在膝关节前交叉韧带重建手术中的临床意义。
方法与结果：我院2008年5月-2010年6月通过有限的髁间窝成型成功完成了前交叉韧带损伤患者关节镜下重建手术治疗53例，男32例，女21例，年龄23～52岁，平均年龄30.8岁。34例患者有不同程度退行性骨性关节炎表现，其中17例患者术前X线检查可见：髁间窝密度不均，髁间窝增生，胫骨髁间棘骨赘形成。
结论：有限髁间窝成形在膝关节前交叉韧带重建手术中有着决定性的影响。
关键词：前交叉韧带重建 髁间窝成型
Clinical significance of limited Notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction of knee
Tang Jie Yao Yimin Wang Bingang
Abstract：Objective：Discussion for clinical significance of limited notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction of knee.
Methods and Result：There were 53 ACL reconstruction cases， including Female 21 and Male 32 during May 2008 -June 2010， had been completed through effective notchplasty. There were 34 cases with a varying degrees of performance of degenerative osteoarthritis， preoperative X-ray examination of 17 patients among them showed uneven density of intercondylar fossa， hyperplasia of the intercondylar notch， proliferation of osteophyte on intercondylar spine of tibia.
Conclusion：Limited notchplasty has a decisive impact on anterior cruciate ligament reconstruction.
Keywords：Anterior cruciate ligament reconstruction Notchplasty
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879（2012）09-0013-01
随着运动医学的发展及关节镜技术的日趋成熟，对前交叉韧带损伤患者进行重建手术治疗已经被普遍认为是对希望恢复变速转向运动患者的标准治疗。通过对我院2008年5月-2010年6月53例前交叉韧带损伤患者的治疗经验总结，有限的髁间窝成型是这类手术成功的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组53例患者，男32例，女21例，年龄23～52岁，平均年龄30.8岁。病程1周～16个月，平均3.9周。34例患者均有不同程度退行性骨性关节炎表现，41例合并半月板损伤，5例患者伴有游离体形成。
1.2 临床特点。53例患者均有膝关节损伤病史，伴有不同程度膝痛及膝关节失稳症状，伴反复关节积液32例，伴关节绞锁17例。所有患者术前均经X线及MRI检查，17例患者术前X线检查可见：髁间窝密度不均，髁间窝增生，胫骨髁间棘骨赘形成。
1.3 手术方法。
麻醉方式：腰硬联合麻醉或全身麻醉。
手术方式：所有患者均采用单束单隧道法进行ACL关节镜下功能重建手术，39例患者采用自体腘绳肌腱或自体髌腱，14例患者采用异体骨-髌腱-骨和异体胫前肌腱。
手术过程：①关节镜探查和半月板损伤的处理。②髁间窝成型[1，2]：首先清除髁间窝外侧壁软组织与原ACL的残余（可以保留足印区印记），其次打磨髁间窝外壁与外上方顶部的表层骨（根据髁间窝狭窄的程度决定打磨的程度），在此过程中重点清除髁间窝后方的软组织。③股骨与胫骨骨道的制备。④移植物的导入和固定。⑤移植物的检查：术后除进行移植物固定强度和关节稳定性的评估以外，常规进行移植物的撞击和磨损测试。
术后处理统计学处理：采用SPSS11.0软件包，用配对样本t检验比较术前、术后功能评分。
2 结果
53例患者术中均无后交叉韧带损伤以及因出血导致休克的情况，术后无伤口、关节感染以及血栓性静脉炎发生。术后Lachman试验和KT-1000测试证实膝关节稳定性较术前明显改善。所有病例随访6～24个月，关节疼痛基本消失或明显缓解，关节功能和活动范围明显改善。使用Lysholm评估标准评定患者膝关节的术前、术后功能情况。平均由术前的61.4分（41.1～66.7分）提高到术后6个月的93.5分（84.2～95.1分），两者之间差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
膝关节前交叉韧带损伤患者通过韧带重建手术治疗，效果已得到充分的肯定，但是笔者希望强调的是在进行韧带重建的每个步骤都需要术者进行准确的评估和仔细耐心的操作，而有限的髁间窝成型往往成为了这样非常重要却极易被忽视的一环。总其原因有二：①因手术计划不周，经验不足而手术时间紧迫导致髁间窝清理不充分。②盲目的追求足印区的血运情况和减少出血而忽视髁间窝的充分清理和扩容。笔者认为，完全的髁间窝成型应该包含3个步骤：①清除髁间窝外侧壁软组织，尤其注意清理后方的软组织。②在此基础上打磨髁间窝外壁与穹窿的外上方顶部的表层骨（仔细评估狭窄的程度来决定打磨的厚度），由此可充分扩大髁间窝容积和显示“过顶”位区域，确保股骨侧骨遂道的正确定位，且为接纳移植韧带提供足够的空间。③髁间窝再成型：待重建完成后，需反复进行撞击征的评估，进一步减除韧带撞击因素，改善膝关节可能伸直受限的情况。 有学者担心因髁间窝成型会带来出血量的增加[3]、感染、下肢静脉血栓形成、PCL损伤以及关节镜损坏等问题[4]，但是笔者通过对术后患者关节引流量的观察，发现出血量与髁间窝成型的程度确实有相关性，但是上诉病例中患者均在术后24-48小时以内拔除了引流管，没有因出血原因带来诸如关节粘连、反复肿胀、活动度下降等问题，当然更没有在术中出现关节镜损害以及其他结构损伤的问题。但是对于髁间窝成型增加重建韧带的蠕变导致ACL重建手术失败率增加[5]以及加速股骨髁软骨的退变导致创伤性关节炎[6，7]等问题，确实需要更多的实验研究和临床观察来证实。所以，尽管髁间窝成型在ACL重建手术中固然重要，但是笔者也坚决反对不经仔细评估，盲目的过分的髁间窝扩大。
综上所述，充分适当的受限制的髁间窝成形尽管相对于隧道定位在ACL重建过程中容易被忽视，但在韧带重建治疗前交叉韧带损伤过程中，却对手术成功有着决定性的影响。
参考文献
[1] DeLee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine，2nd ed.，Copyright，2003 Elsevier 2645-2651
[2] Donald H. Johnson ，Robert A. Pedowitz原著，陈世益，王予彬，李国平，主译.实用骨科运动医学—高级理论与关节镜外科.第1版.北京：人民军医出版社，2005.470-484
[3] Pape D，Seil R，Adam F，et al.Blood loss in anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction with and without intercondylar notchplasty： does it affect the clinical outcome[J].Arch Orthop Trauma Surg，2001，121（10）：574-577
[4] 孙笑非，阮狄克，丘强，等.髁间窝退行性变的诊断与处理[J].实用骨科杂志，2005，11（6）：505-508
[5] Markolf KL，Hame SL，Hunter DM，et al.Biomechanical effects of femoral notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Am J Sports Med，2002，30（1）：83-89
[6] LaPrade RF，Terry GC，Montgomery RD，et al.Winner of the AlbertTrillat Young Investigator Award. The effects of aggressive notchplasty on the normal knee in dogs[J].Am J Sports Med，1998，26（2）：193-200
[7] Asahina S，Muneta T，Ezura Y.Notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction： an experimental animal study[J].Arthroscopy，2000，16（2）：165-172
方法与结果：我院2008年5月-2010年6月通过有限的髁间窝成型成功完成了前交叉韧带损伤患者关节镜下重建手术治疗53例，男32例，女21例，年龄23～52岁，平均年龄30.8岁。34例患者有不同程度退行性骨性关节炎表现，其中17例患者术前X线检查可见：髁间窝密度不均，髁间窝增生，胫骨髁间棘骨赘形成。
结论：有限髁间窝成形在膝关节前交叉韧带重建手术中有着决定性的影响。
关键词：前交叉韧带重建 髁间窝成型
Clinical significance of limited Notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction of knee
Tang Jie Yao Yimin Wang Bingang
Abstract：Objective：Discussion for clinical significance of limited notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction of knee.
Methods and Result：There were 53 ACL reconstruction cases， including Female 21 and Male 32 during May 2008 -June 2010， had been completed through effective notchplasty. There were 34 cases with a varying degrees of performance of degenerative osteoarthritis， preoperative X-ray examination of 17 patients among them showed uneven density of intercondylar fossa， hyperplasia of the intercondylar notch， proliferation of osteophyte on intercondylar spine of tibia.
Conclusion：Limited notchplasty has a decisive impact on anterior cruciate ligament reconstruction.
Keywords：Anterior cruciate ligament reconstruction Notchplasty
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879（2012）09-0013-01
随着运动医学的发展及关节镜技术的日趋成熟，对前交叉韧带损伤患者进行重建手术治疗已经被普遍认为是对希望恢复变速转向运动患者的标准治疗。通过对我院2008年5月-2010年6月53例前交叉韧带损伤患者的治疗经验总结，有限的髁间窝成型是这类手术成功的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组53例患者，男32例，女21例，年龄23～52岁，平均年龄30.8岁。病程1周～16个月，平均3.9周。34例患者均有不同程度退行性骨性关节炎表现，41例合并半月板损伤，5例患者伴有游离体形成。
1.2 临床特点。53例患者均有膝关节损伤病史，伴有不同程度膝痛及膝关节失稳症状，伴反复关节积液32例，伴关节绞锁17例。所有患者术前均经X线及MRI检查，17例患者术前X线检查可见：髁间窝密度不均，髁间窝增生，胫骨髁间棘骨赘形成。
1.3 手术方法。
麻醉方式：腰硬联合麻醉或全身麻醉。
手术方式：所有患者均采用单束单隧道法进行ACL关节镜下功能重建手术，39例患者采用自体腘绳肌腱或自体髌腱，14例患者采用异体骨-髌腱-骨和异体胫前肌腱。
手术过程：①关节镜探查和半月板损伤的处理。②髁间窝成型[1，2]：首先清除髁间窝外侧壁软组织与原ACL的残余（可以保留足印区印记），其次打磨髁间窝外壁与外上方顶部的表层骨（根据髁间窝狭窄的程度决定打磨的程度），在此过程中重点清除髁间窝后方的软组织。③股骨与胫骨骨道的制备。④移植物的导入和固定。⑤移植物的检查：术后除进行移植物固定强度和关节稳定性的评估以外，常规进行移植物的撞击和磨损测试。
术后处理统计学处理：采用SPSS11.0软件包，用配对样本t检验比较术前、术后功能评分。
2 结果
53例患者术中均无后交叉韧带损伤以及因出血导致休克的情况，术后无伤口、关节感染以及血栓性静脉炎发生。术后Lachman试验和KT-1000测试证实膝关节稳定性较术前明显改善。所有病例随访6～24个月，关节疼痛基本消失或明显缓解，关节功能和活动范围明显改善。使用Lysholm评估标准评定患者膝关节的术前、术后功能情况。平均由术前的61.4分（41.1～66.7分）提高到术后6个月的93.5分（84.2～95.1分），两者之间差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
膝关节前交叉韧带损伤患者通过韧带重建手术治疗，效果已得到充分的肯定，但是笔者希望强调的是在进行韧带重建的每个步骤都需要术者进行准确的评估和仔细耐心的操作，而有限的髁间窝成型往往成为了这样非常重要却极易被忽视的一环。总其原因有二：①因手术计划不周，经验不足而手术时间紧迫导致髁间窝清理不充分。②盲目的追求足印区的血运情况和减少出血而忽视髁间窝的充分清理和扩容。笔者认为，完全的髁间窝成型应该包含3个步骤：①清除髁间窝外侧壁软组织，尤其注意清理后方的软组织。②在此基础上打磨髁间窝外壁与穹窿的外上方顶部的表层骨（仔细评估狭窄的程度来决定打磨的厚度），由此可充分扩大髁间窝容积和显示“过顶”位区域，确保股骨侧骨遂道的正确定位，且为接纳移植韧带提供足够的空间。③髁间窝再成型：待重建完成后，需反复进行撞击征的评估，进一步减除韧带撞击因素，改善膝关节可能伸直受限的情况。 有学者担心因髁间窝成型会带来出血量的增加[3]、感染、下肢静脉血栓形成、PCL损伤以及关节镜损坏等问题[4]，但是笔者通过对术后患者关节引流量的观察，发现出血量与髁间窝成型的程度确实有相关性，但是上诉病例中患者均在术后24-48小时以内拔除了引流管，没有因出血原因带来诸如关节粘连、反复肿胀、活动度下降等问题，当然更没有在术中出现关节镜损害以及其他结构损伤的问题。但是对于髁间窝成型增加重建韧带的蠕变导致ACL重建手术失败率增加[5]以及加速股骨髁软骨的退变导致创伤性关节炎[6，7]等问题，确实需要更多的实验研究和临床观察来证实。所以，尽管髁间窝成型在ACL重建手术中固然重要，但是笔者也坚决反对不经仔细评估，盲目的过分的髁间窝扩大。
综上所述，充分适当的受限制的髁间窝成形尽管相对于隧道定位在ACL重建过程中容易被忽视，但在韧带重建治疗前交叉韧带损伤过程中，却对手术成功有着决定性的影响。
参考文献
[1] DeLee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine，2nd ed.，Copyright，2003 Elsevier 2645-2651
[2] Donald H. Johnson ，Robert A. Pedowitz原著，陈世益，王予彬，李国平，主译.实用骨科运动医学—高级理论与关节镜外科.第1版.北京：人民军医出版社，2005.470-484
[3] Pape D，Seil R，Adam F，et al.Blood loss in anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction with and without intercondylar notchplasty： does it affect the clinical outcome[J].Arch Orthop Trauma Surg，2001，121（10）：574-577
[4] 孙笑非，阮狄克，丘强，等.髁间窝退行性变的诊断与处理[J].实用骨科杂志，2005，11（6）：505-508
[5] Markolf KL，Hame SL，Hunter DM，et al.Biomechanical effects of femoral notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Am J Sports Med，2002，30（1）：83-89
[6] LaPrade RF，Terry GC，Montgomery RD，et al.Winner of the AlbertTrillat Young Investigator Award. The effects of aggressive notchplasty on the normal knee in dogs[J].Am J Sports Med，1998，26（2）：193-200
[7] Asahina S，Muneta T，Ezura Y.Notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction： an experimental animal study[J].Arthroscopy，2000，16（2）：165-172