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摘要：探讨CT在肝脏继发性肿瘤的射频消融治疗中的临床应用，分析其临床价值。CT引导下的射频消融是一种安全可靠、创伤小、併发症轻的有效治疗手段。
Abstract：Objective to investigate the clinical application of CT in radiofrequency ablation of liver secondary tumors and analyze its clinical value. CT guided radiofrequency ablation （RFA） is a safe， reliable， minimally invasive and effective treatment.
关键词： 肝脏 肿瘤 射频消融 计算机断层成像
射频消融（RFA）在原发性肝癌的治疗中取得较好疗效，但在肝脏继发性肿瘤的应用研究不多。我们对肝脏继发性肿瘤行CT引导下RFA治疗报道如下。
1临床资料
1.1 资料与方法 32例肝脏继发性肿瘤，男性19例，女性13例;年龄45～79岁，平均53.4岁;其中原发灶为直肠癌10例，结肠癌7例，胃癌5例，乳腺癌3例，肺癌3例，胰腺癌2例，卵巢癌1例，淋巴瘤1例。所有病例均经手术病理或组织活检证实，治疗前均告知患者并获得知情同意。
1.2检查方法 术前及术后行血凝常规及肝功能检查、AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA199、NSE等肿瘤相关标志物检查。
采用GE 64排螺旋CT行平扫及增强扫描，层厚、层间距均为5mm，螺距0.75～1.5：1，重建间隔0.625mm。碘海醇注射剂60ml～100ml行增强检查。所有采集数据传至ADW4.4工作站进行容积再现（VR）、多平面重组（MPR）等后处理。
1.3射频消融方法 术前对患者心理疏导，介绍治疗程序以及注意事项，嘱咐并训练患者呼吸运动，每次屏气幅度一致，以避免因呼吸幅度过大，致初始定位点与实际穿刺位置的误差。根据术前CT扫描及三维重建图像等资料预定穿刺位置、深度及角度等，患者采用平卧位或侧卧位，局部消毒，局麻下行病灶局部CT平扫并三维重组图像，再一次确认欲消融靶病灶的位置、与周围大血管及重要解剖结构的相互关系，规划穿刺路径和消融靶点，确认无误后，嘱患者平静呼吸屏气状态下将消融针（消融针为带显示针尖温度的15G单极或集束针）进入消融靶点，开始射频治疗。消融设备采用ECO-100C微波治疗仪（南京亿高）。根据病灶大小、形态及消融反应，确定一个或多个消融点，每个消融点的消融时间约为5～15min。消融区域至少覆盖病灶范围外0.5cm。消融过程中行心电监护仪监护血压、血氧饱和度等。治疗结束后再次行肝脏CT扫描，以观察初步治疗效果及有无并发症。
2 结果
2.1 RFA疗效 32例共75个病灶行RFA，病灶最大直径3cm以内6例，3～5cm之间19例，5cm以上7例;术后随访复查见完全消融60个病灶，不完全消融6个病灶，其中5个靶病灶形态无缩小，1个病灶缩小范围≤50%。消融失败9个病灶，CT图像上见病灶形态不规则，密度不均减低，范围略有扩大。
2.2并发症 术后发热（38.5°以内）12例，疼痛（需要止痛处理）9例，穿刺部位皮下血肿6例，肝包膜下血肿4例，一过性血压升高3例，一过性血压下降2例，少量气胸2例。无严重并发症发生。
2.3 生化检查：与术前相比，次日肝功能16例ALT、AST轻中度增高，5例合并TBil、直接胆红素DBil轻中度增高，一月后基本恢复正常。AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA199、NSE等与术前相比，15例轻中度下降，9例无变化，8例轻度增高。
3讨论
肝脏继发性肿瘤具有原发肿瘤的生物学特性，仅10%～20%的患者在初次评估时被认为适合手术切除[1]。探讨对其非手术切除成为目前研究的重点。 RFA借助超声、CT等引导，将消融针置于瘤灶中心，通过发射射频，使局部肿瘤组织产生60℃～100℃高温，发生凝固性坏死而杀死肿瘤细胞达到治疗目的。
RFA的成功取决于消融针能否准确进入靶病灶中央。B超受限于其密度分辨率不高、组织结构重叠以及对发生于特殊部位如邻近膈肌下的肿瘤显示效果欠佳，以及仅能获取二维影像资料进行手术规划，具有很大的不确定性和主观性，容易损伤周围重要组织结构，导致消融不完全而影响疗效的缺点。三维螺旋CT显示组织结构无重叠、密度分辨率高、不受瘤灶部位限制的优势，可以清晰显示病灶的大小、形态、数目、强化程度和位置，为术中导向及术后复查提供可靠的依据。术前增强检查有助于发现血管、胆管等脉管系统有无癌栓，判断是否符合RFA。VR、MPR可以立体显示肿瘤与血管、胆管、膈肌以及毗邻组织的立体空间结构及其相互关系，为射频消融的术前预案提供可靠的影像学依据，对确定进针途径、深度及角度具有重要意义。螺旋CT具有扫描速度快的优势，快速获取三维容积重建成像，达到类似三维可视化技术的效果。可以多平面、多方位快速显示针尖与靶病灶上下、左右及前后的精确关系，便于及时调整针尖方向、进针深度，起到术中准确的引导及监测作用，具有重要的临床价值。
主要并发症为局部疼痛和发热，尤以靶病灶毗邻肝包膜的病例，疼痛较重，需要止痛干预。发热系坏死的肿瘤组织刺激机体产生反应; RFA可造成ALT、AST、TBil、DBil等轻中度增高，但系一过性机体反应;均不需特别处理。尽管本组病例无严重并发症发生，但是不可忽视的是对邻近大血管及胆管的病灶，易损伤胆管及血管，并发胆汁瘤、肝脓肿、门脉血栓形成甚至腹腔出血等严重并发症[2]。研究发现RFA并发症轻度为5.0～8.9%，重度2.2～3.1%，死亡率僅0.1～0.5%[3]。因此RFA是一种比较安全可靠的微创治疗技术。
术后即刻CT扫描，除了能及早发现有无气胸、腹腔出血等并发症，还能对消融效果进行初步评估。消融成功的靶病灶呈边界相对清晰，密度较均匀减低;瘤组织坏死彻底，可呈点状或小泡状气体影。病灶内可见斑点状或小斑片状高密度，可能是靶病灶的少量出血或残存 。
总之，CT引导RFA治疗肝脏继发性肿瘤具有定位准确、创伤小、并发症少、安全可靠等优点，随着临床治疗理念的转变以及RFA技术的发展，CT引导下的精确规范化RFA治疗将会得到更广泛的应用。
参考文献
[1].肖永胜， 郭磊， 叶青海. 结直肠癌肝转移外科治疗[J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志， 2019， 8（4）：294-296.
[2].董健， 刘长春， 董景辉，等.肝脏肿瘤射频消融术后并发肝内静脉系统血栓的回顾性研究[J].临床放射学杂志， 2019， 38（5）.904-907.
[3].Rhim H. Complications of radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma[J].Abdominal Imaging，2005，30（4）：409-418.
Abstract：Objective to investigate the clinical application of CT in radiofrequency ablation of liver secondary tumors and analyze its clinical value. CT guided radiofrequency ablation （RFA） is a safe， reliable， minimally invasive and effective treatment.
关键词： 肝脏 肿瘤 射频消融 计算机断层成像
射频消融（RFA）在原发性肝癌的治疗中取得较好疗效，但在肝脏继发性肿瘤的应用研究不多。我们对肝脏继发性肿瘤行CT引导下RFA治疗报道如下。
1临床资料
1.1 资料与方法 32例肝脏继发性肿瘤，男性19例，女性13例;年龄45～79岁，平均53.4岁;其中原发灶为直肠癌10例，结肠癌7例，胃癌5例，乳腺癌3例，肺癌3例，胰腺癌2例，卵巢癌1例，淋巴瘤1例。所有病例均经手术病理或组织活检证实，治疗前均告知患者并获得知情同意。
1.2检查方法 术前及术后行血凝常规及肝功能检查、AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA199、NSE等肿瘤相关标志物检查。
采用GE 64排螺旋CT行平扫及增强扫描，层厚、层间距均为5mm，螺距0.75～1.5：1，重建间隔0.625mm。碘海醇注射剂60ml～100ml行增强检查。所有采集数据传至ADW4.4工作站进行容积再现（VR）、多平面重组（MPR）等后处理。
1.3射频消融方法 术前对患者心理疏导，介绍治疗程序以及注意事项，嘱咐并训练患者呼吸运动，每次屏气幅度一致，以避免因呼吸幅度过大，致初始定位点与实际穿刺位置的误差。根据术前CT扫描及三维重建图像等资料预定穿刺位置、深度及角度等，患者采用平卧位或侧卧位，局部消毒，局麻下行病灶局部CT平扫并三维重组图像，再一次确认欲消融靶病灶的位置、与周围大血管及重要解剖结构的相互关系，规划穿刺路径和消融靶点，确认无误后，嘱患者平静呼吸屏气状态下将消融针（消融针为带显示针尖温度的15G单极或集束针）进入消融靶点，开始射频治疗。消融设备采用ECO-100C微波治疗仪（南京亿高）。根据病灶大小、形态及消融反应，确定一个或多个消融点，每个消融点的消融时间约为5～15min。消融区域至少覆盖病灶范围外0.5cm。消融过程中行心电监护仪监护血压、血氧饱和度等。治疗结束后再次行肝脏CT扫描，以观察初步治疗效果及有无并发症。
2 结果
2.1 RFA疗效 32例共75个病灶行RFA，病灶最大直径3cm以内6例，3～5cm之间19例，5cm以上7例;术后随访复查见完全消融60个病灶，不完全消融6个病灶，其中5个靶病灶形态无缩小，1个病灶缩小范围≤50%。消融失败9个病灶，CT图像上见病灶形态不规则，密度不均减低，范围略有扩大。
2.2并发症 术后发热（38.5°以内）12例，疼痛（需要止痛处理）9例，穿刺部位皮下血肿6例，肝包膜下血肿4例，一过性血压升高3例，一过性血压下降2例，少量气胸2例。无严重并发症发生。
2.3 生化检查：与术前相比，次日肝功能16例ALT、AST轻中度增高，5例合并TBil、直接胆红素DBil轻中度增高，一月后基本恢复正常。AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA199、NSE等与术前相比，15例轻中度下降，9例无变化，8例轻度增高。
3讨论
肝脏继发性肿瘤具有原发肿瘤的生物学特性，仅10%～20%的患者在初次评估时被认为适合手术切除[1]。探讨对其非手术切除成为目前研究的重点。 RFA借助超声、CT等引导，将消融针置于瘤灶中心，通过发射射频，使局部肿瘤组织产生60℃～100℃高温，发生凝固性坏死而杀死肿瘤细胞达到治疗目的。
RFA的成功取决于消融针能否准确进入靶病灶中央。B超受限于其密度分辨率不高、组织结构重叠以及对发生于特殊部位如邻近膈肌下的肿瘤显示效果欠佳，以及仅能获取二维影像资料进行手术规划，具有很大的不确定性和主观性，容易损伤周围重要组织结构，导致消融不完全而影响疗效的缺点。三维螺旋CT显示组织结构无重叠、密度分辨率高、不受瘤灶部位限制的优势，可以清晰显示病灶的大小、形态、数目、强化程度和位置，为术中导向及术后复查提供可靠的依据。术前增强检查有助于发现血管、胆管等脉管系统有无癌栓，判断是否符合RFA。VR、MPR可以立体显示肿瘤与血管、胆管、膈肌以及毗邻组织的立体空间结构及其相互关系，为射频消融的术前预案提供可靠的影像学依据，对确定进针途径、深度及角度具有重要意义。螺旋CT具有扫描速度快的优势，快速获取三维容积重建成像，达到类似三维可视化技术的效果。可以多平面、多方位快速显示针尖与靶病灶上下、左右及前后的精确关系，便于及时调整针尖方向、进针深度，起到术中准确的引导及监测作用，具有重要的临床价值。
主要并发症为局部疼痛和发热，尤以靶病灶毗邻肝包膜的病例，疼痛较重，需要止痛干预。发热系坏死的肿瘤组织刺激机体产生反应; RFA可造成ALT、AST、TBil、DBil等轻中度增高，但系一过性机体反应;均不需特别处理。尽管本组病例无严重并发症发生，但是不可忽视的是对邻近大血管及胆管的病灶，易损伤胆管及血管，并发胆汁瘤、肝脓肿、门脉血栓形成甚至腹腔出血等严重并发症[2]。研究发现RFA并发症轻度为5.0～8.9%，重度2.2～3.1%，死亡率僅0.1～0.5%[3]。因此RFA是一种比较安全可靠的微创治疗技术。
术后即刻CT扫描，除了能及早发现有无气胸、腹腔出血等并发症，还能对消融效果进行初步评估。消融成功的靶病灶呈边界相对清晰，密度较均匀减低;瘤组织坏死彻底，可呈点状或小泡状气体影。病灶内可见斑点状或小斑片状高密度，可能是靶病灶的少量出血或残存 。
总之，CT引导RFA治疗肝脏继发性肿瘤具有定位准确、创伤小、并发症少、安全可靠等优点，随着临床治疗理念的转变以及RFA技术的发展，CT引导下的精确规范化RFA治疗将会得到更广泛的应用。
参考文献
[1].肖永胜， 郭磊， 叶青海. 结直肠癌肝转移外科治疗[J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志， 2019， 8（4）：294-296.
[2].董健， 刘长春， 董景辉，等.肝脏肿瘤射频消融术后并发肝内静脉系统血栓的回顾性研究[J].临床放射学杂志， 2019， 38（5）.904-907.
[3].Rhim H. Complications of radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma[J].Abdominal Imaging，2005，30（4）：409-418.