论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨改良Child术式预防胰十二指肠切除术后并发症。方法：2012年1月至2014年2月所有实施标准PD患者222例，随机分为改良组130例，传统组92例，两组患者均采用传统Child术式和改良组手术方式。结果：改良组发生并发症为28例，传统组为60例。术后并发症发生率分别为21.54%和65.22%，P=0.135，差异无统计学意义。结论：经我们研究结果得出，改良的PD手术（胰肠行捆绑式吻合附加空肠吻合）能有效降低胰瘘等严重手术并发症的发生率，不同程度的延长患者生存期，提高患者生存质量。
关键词：Child术；十二指肠切除术；治疗
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）操作难度大，对患者的创伤也很大，并发症发生率居高不下。所以，提高胰十二指肠切除术后患者生活质量及生存的核心是有效地预防和减少胆瘘、胰瘘等主要严重并发症的发生。
为了实现预防术后严重并发症的目的，临床工作者一直在对PD术式，尤其是胰空肠吻合方法进行完善。根据胰腺空肠吻合特点，部分专家提出了改良Child消化道重建的PD术式。但是改良Child术式与传统Child术式在患者术后并发症发生率谁更胜一筹在临床工作中仍有争议。在本研究中，我们回顾性分析了222例患者2012年1月至2014年2月入住我科施行标准胰十二指肠切除术的临床资料，包括实施改良Child术式130例，传统Child术式者有92例，现将具体研究结果报道如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
在排除了剖腹探查及未实施标准PD手术患者后，连续性纳入2012年1月至2014年2月所有实施标准PD患者222例，其中：
1）改良组130例，男78例，女52例；年龄（66.33±7.30）岁，胰头癌20例，胆管癌64例，壶腹癌40例，十二指肠乳头癌4例，十二指肠间质瘤（高危）2例。
2）传统组92例，男50例，女42例；年龄（62.39±7.34）岁，十二指肠乳头癌2例，胰头癌16例，胆管癌46例，壶腹癌28例。
两组患者于术后均预防性使用生长抑素及抗生素。
1.2 手术方法
两组均无远处转移，无腹腔广泛转移，癌肿未见侵犯门静脉、肠系膜上血管及肝动脉及全身情况尚可，实行I期胰十二指肠切除。
传统Child术式：胰腺残端与空肠行端端吻合，首先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处的后壁包膜用1-0号丝线间断缝合固定，再将肠壁全层与胰腺组织间断缝合一圈。胰管内置细硅胶管行外引流或内引流。最后，将空肠前壁浆肌层与胰前壁包膜行间断缝合，使胰腺套入空肠1cm左右即可。
改良组手术方式：首先在距空肠断端约30cm 处切断空肠及相应系膜，注意避免损伤空肠两端的血运，近端的空肠经横结肠系膜裂孔穿出与胰腺残端行端端套入式吻合（胰管内放置相应直径的硅胶管），在距此吻合口约10cm处空肠与胆总管完成侧端吻合（采用一层间断缝合），再经横结肠前行残胃一远端空肠端端机械吻合，最后在距胃空肠吻合口约40cm 处行空肠一空肠侧侧吻合。术毕在胰肠胆肠吻合口附近留置腹腔引流管。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学检验，组间比较采用t检验，计量资料采用χ2检验，部分数据采用卡方连续校正公式。P<0.05为统计学有差异。
2 结果
两组术后并发症结果的比较：改良组发生并发症为28例，传统组为60例。术后并发症发生率分别为21.54%和65.22%，P=0.135，差异无统计学意义。其中包括了两组患者术后出现胰瘘分别为4例和16例，传统组中2例出现胰瘘继发感染、MODS抢救无效死亡，其余18例均经非手术治疗后治愈。
改良组与传统组的主要并发症比较
并发症 改良组（n=130） 传统组（n=92） χ2值 P值
胰瘘 4（3.08%） 16（17.39%） 5.100 0.024
胆瘘 4（3.08%） 6（6.52%） 0.158 0.691
上消化道出血 14（10.77%） 20（21.74%） 2.499 0.114
胃排空障碍 6（4.62%） 18（19.67%） 4.790 0.029
以P 3 讨论
胰十二指肠切除术是治疗良性及恶性胰头及壶腹周围肿瘤的手术，也是普外科难度最大的外科手术之一，具有手术创伤大、操作时间长、术中风险高和术后并发症高等特点，手术中胰肠吻合的重建质量决定着患者术后是否发生胰瘘、胆瘘等严重并发症。很多研究显示，选择正确的术式、积极改进吻合方式能够在一定程度上预防术后并发症的发生。胰酶前体被碱性液体（主要为胆汁）激活后对吻合口消化腐蚀作用是胰瘘发生的主要原因，再加上术后早期肠道功能尚未恢复，各种消化液在桥袢内淤积，造成腔内的压力和吻合的张力增加。因此预防胰瘘的最有效方法就是通过内引流或外引流术将胰液引至远离吻合的部位，这样减少胰液对吻合口腐蚀的可能，吻合口能够尽早愈合。我科室对传统的Child 术式进行了改良，采用改良的Child 术式与其它方法的区别在于消化道重建的方式。该消化道重建法目的在于采用Roux-Y 吻合将胰肠、胆肠与胃肠吻合分为两个襻走行，通过改变食糜和消化液的流向，显著降低了术后早期桥袢内压力，减少了胆汁、胰液的渗漏机会并减低了吻合口的张力，消除了因张力过高造成的吻合口血运障碍致愈合不良而发生的瘘。并且可有效地避免或减少上行性感染、胆汁返流性胃炎、倾倒综合征和胃肠吻合口溃疡的发生，继而改善术后消化吸收功能和营养状况。
综上所述，改良的PD手术（胰肠行捆绑式吻合附加空肠吻合）能有效降低胰瘘等严重手术并发症的发生率，不同程度的延长患者生存期，提高患者生存质量。
参考文献：
[1]蒋金伟.黄国强，等.68例胰十二指肠切除术后早期并发症危险因素分析.重庆医科大学学报，2010，35（3）：457-560.
[2]彭淑牖，刘颖斌，牟一平，等.捆绑式胰肠吻合术一150例临床应用.中华医学杂志，2012，82（6）：368-370.
[3]赵玉沛. 做好胰头癌外科治疗的基本策略与思考[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（1）：1-3.
关键词：Child术；十二指肠切除术；治疗
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）操作难度大，对患者的创伤也很大，并发症发生率居高不下。所以，提高胰十二指肠切除术后患者生活质量及生存的核心是有效地预防和减少胆瘘、胰瘘等主要严重并发症的发生。
为了实现预防术后严重并发症的目的，临床工作者一直在对PD术式，尤其是胰空肠吻合方法进行完善。根据胰腺空肠吻合特点，部分专家提出了改良Child消化道重建的PD术式。但是改良Child术式与传统Child术式在患者术后并发症发生率谁更胜一筹在临床工作中仍有争议。在本研究中，我们回顾性分析了222例患者2012年1月至2014年2月入住我科施行标准胰十二指肠切除术的临床资料，包括实施改良Child术式130例，传统Child术式者有92例，现将具体研究结果报道如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
在排除了剖腹探查及未实施标准PD手术患者后，连续性纳入2012年1月至2014年2月所有实施标准PD患者222例，其中：
1）改良组130例，男78例，女52例；年龄（66.33±7.30）岁，胰头癌20例，胆管癌64例，壶腹癌40例，十二指肠乳头癌4例，十二指肠间质瘤（高危）2例。
2）传统组92例，男50例，女42例；年龄（62.39±7.34）岁，十二指肠乳头癌2例，胰头癌16例，胆管癌46例，壶腹癌28例。
两组患者于术后均预防性使用生长抑素及抗生素。
1.2 手术方法
两组均无远处转移，无腹腔广泛转移，癌肿未见侵犯门静脉、肠系膜上血管及肝动脉及全身情况尚可，实行I期胰十二指肠切除。
传统Child术式：胰腺残端与空肠行端端吻合，首先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处的后壁包膜用1-0号丝线间断缝合固定，再将肠壁全层与胰腺组织间断缝合一圈。胰管内置细硅胶管行外引流或内引流。最后，将空肠前壁浆肌层与胰前壁包膜行间断缝合，使胰腺套入空肠1cm左右即可。
改良组手术方式：首先在距空肠断端约30cm 处切断空肠及相应系膜，注意避免损伤空肠两端的血运，近端的空肠经横结肠系膜裂孔穿出与胰腺残端行端端套入式吻合（胰管内放置相应直径的硅胶管），在距此吻合口约10cm处空肠与胆总管完成侧端吻合（采用一层间断缝合），再经横结肠前行残胃一远端空肠端端机械吻合，最后在距胃空肠吻合口约40cm 处行空肠一空肠侧侧吻合。术毕在胰肠胆肠吻合口附近留置腹腔引流管。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学检验，组间比较采用t检验，计量资料采用χ2检验，部分数据采用卡方连续校正公式。P<0.05为统计学有差异。
2 结果
两组术后并发症结果的比较：改良组发生并发症为28例，传统组为60例。术后并发症发生率分别为21.54%和65.22%，P=0.135，差异无统计学意义。其中包括了两组患者术后出现胰瘘分别为4例和16例，传统组中2例出现胰瘘继发感染、MODS抢救无效死亡，其余18例均经非手术治疗后治愈。
改良组与传统组的主要并发症比较
并发症 改良组（n=130） 传统组（n=92） χ2值 P值
胰瘘 4（3.08%） 16（17.39%） 5.100 0.024
胆瘘 4（3.08%） 6（6.52%） 0.158 0.691
上消化道出血 14（10.77%） 20（21.74%） 2.499 0.114
胃排空障碍 6（4.62%） 18（19.67%） 4.790 0.029
以P
胰十二指肠切除术是治疗良性及恶性胰头及壶腹周围肿瘤的手术，也是普外科难度最大的外科手术之一，具有手术创伤大、操作时间长、术中风险高和术后并发症高等特点，手术中胰肠吻合的重建质量决定着患者术后是否发生胰瘘、胆瘘等严重并发症。很多研究显示，选择正确的术式、积极改进吻合方式能够在一定程度上预防术后并发症的发生。胰酶前体被碱性液体（主要为胆汁）激活后对吻合口消化腐蚀作用是胰瘘发生的主要原因，再加上术后早期肠道功能尚未恢复，各种消化液在桥袢内淤积，造成腔内的压力和吻合的张力增加。因此预防胰瘘的最有效方法就是通过内引流或外引流术将胰液引至远离吻合的部位，这样减少胰液对吻合口腐蚀的可能，吻合口能够尽早愈合。我科室对传统的Child 术式进行了改良，采用改良的Child 术式与其它方法的区别在于消化道重建的方式。该消化道重建法目的在于采用Roux-Y 吻合将胰肠、胆肠与胃肠吻合分为两个襻走行，通过改变食糜和消化液的流向，显著降低了术后早期桥袢内压力，减少了胆汁、胰液的渗漏机会并减低了吻合口的张力，消除了因张力过高造成的吻合口血运障碍致愈合不良而发生的瘘。并且可有效地避免或减少上行性感染、胆汁返流性胃炎、倾倒综合征和胃肠吻合口溃疡的发生，继而改善术后消化吸收功能和营养状况。
综上所述，改良的PD手术（胰肠行捆绑式吻合附加空肠吻合）能有效降低胰瘘等严重手术并发症的发生率，不同程度的延长患者生存期，提高患者生存质量。
参考文献：
[1]蒋金伟.黄国强，等.68例胰十二指肠切除术后早期并发症危险因素分析.重庆医科大学学报，2010，35（3）：457-560.
[2]彭淑牖，刘颖斌，牟一平，等.捆绑式胰肠吻合术一150例临床应用.中华医学杂志，2012，82（6）：368-370.
[3]赵玉沛. 做好胰头癌外科治疗的基本策略与思考[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（1）：1-3.