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【摘要】 目的：正确了解128层VCT对十二指肠憩室诊断及其在临床上的价值。方法：15例患者临床确诊十二指肠憩室进行128层VCT扫描，分析其影像表现，并利用多平面重建技术显示憩室。结果：15例十二指肠憩室患者进行128层VCT检查，全部检出憩室，最大5.2 cm，最小1.0 cm。憩室CT主要表现为十二指肠降部内侧乳头部半圆形及类圆形含气囊袋影，囊壁较薄，部分囊壁肿胀，且与十二指肠粘连。结论：128层VCT扫描及多平面重建能明显提高十二指肠憩室检查率，且清晰显示病变与周围组织结构关系，给临床提供更多有用信息。
【关键词】 十二指肠； 憩室； X线计算机； 临床价值
【Abstract】 Objective：To study the diagnosis and clinical value of 128 slice VCT on duodenal diverticulum.Method：15 cases of duodenal diverticulum were diagnosed by CT scan，the imaging findings were analyzed， and the diverticulum was displayed by multiplanar reconstruction technique.Result：The diverticulum was detected in 128 slice VCT，the maximum 5.2 cm and the minimum 1.0 cm.The main manifestations of diverticulum CT were the descending part of the duodenum，the medial papillary portion， the semicircle and the round shape，including the balloon bag shadow，the thinner wall of the cyst， the swelling of the partial cyst wall and the adhesion to the duodenum.Conclusion：128 slice VCT scan and multiplanar reconstruction can significantly improve the rate of duodenal diverticulum，and clearly show the relationship between the lesions and the surrounding tissue structure，to provide more useful information for clinical.
【Key words】 Duodenum； Diverticulum； X-ray computed； Clinical value
First-author’s address：The Second TCM Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.035
十二指肠憩室（duodenal diverticulum）是消化道常见病，在正常人群中发生率为1%～2%，而尸体检发生率则高达10%～20%[1]。本文就128层VCT对十二指肠憩室病诊断做初步分析，给临床提供多有用信息。
1 资料与方法
选取2016年1-12月15例患者，男10例，女5例；年龄75～90岁，平均年龄82.5岁。使用GE lightspeed 128层VCT扫描仪，图像进行工作站处理。检查前所有患者空腹禁食。扫描前口服500～800 mL纯净水作对比剂来充盈胃肠道。所有患者均进行平扫+三期增强（动脉期、门脉期、平衡期），增强扫描采用120 kV，400 mA，0.6 mm层厚，动脉期在注射造影剂后30 s内完成。扫描后图像传输工作站并进行多平面重建处理。造影剂采用非离子型，速度3 mL/s，总量100 mL。
2 结果
15例患者均检出十二指肠憩室，检出率100%，最大直径约5.2 cm、最小直径约1 cm，1例多发，其余单发，2例并发憩室炎症，1例憩室发生于十二指肠球部，其余憩室均发生于十二指肠降部内侧乳头部，部分病灶胰头部右后下方。
伴发病变：14例患者具有中上腹部不适症状，1例患者肝功能异常并肝内多发结石，1例患者伴巩膜黄染、皮肤瘙痒，1例患者经常腹胀腹痛，1例患者超声发现胰头前方囊性包块。
憩室CT表现：十二指肠降部内侧乳头部或胰头右后方可见圆形或卵圆形囊袋影，大小不一，囊内见液体及潴留物，部分里面夹杂气体影，且囊袋窄颈与肠腔相连，囊壁较薄，增强扫描门脉期囊壁呈较明显均匀强化，与周围组织形成鲜明对比，其强化程度等同正常肠壁，分界清晰，继发炎症时，部分囊壁肿胀，浆膜层模糊、毛糙伴周围少许渗出，憩室内并与肠壁黏膜相连，其中较大憩室挤压胆管及胰管，继发梗阻性胆管、胆管炎及胰腺炎。见图1～5。在工作站三维图像后处理，多平面重建（MPR）可更全面及不同角度清晰显示憩室口及憩室内壁、憩室周围情况，与周围肠管及其他病变有很好鉴别作用。
3 讨论
十二指肠憩室（duodenal diverticulum）为肠壁局部向外膨出囊袋状病变，比较常见[2]。多发生在十二指肠降部的内后壁，尤其是壶腹周围，其次为十二指肠空肠曲交界处，可单发或多发，年龄多在中年以上[3]。
3.1 临床与病理 绝大多数患者无任何症状[4]，有症状者不超过5%[5]，仅在合并下述两种情况才出现临床症状。其一是憩室内消化液、食物潴留使憩室膨胀时，患者多表现为间歇性上腹部饱胀、不适、隐痛。其二是并发炎症、溃疡、结石时，患者可表现持续性腹痛，憩室部位有压痛。憩室分两类：（1）原发性或假性憩室：多见，憩室壁主要由黏膜、黏膜下层及浆膜构成，肌纤维很少。其形成与先天性十二指肠壁局限性肌层缺陷有关。因肝外胆管、胰管和血管穿过肠壁处无肌层较为薄弱，故憩室多发生于十二指肠降部[6]。（2）继发性或真性憩室：憩室壁由腸壁全层构成，其成因与临床器官炎症粘连、牵拉有关，临床少见。十二指肠憩室约2/3发生在十二指肠降部内侧乳头部[7]，解剖上与胰腺关系密切，多数在胰腺的后方，部分可深入胰腺内[8]。90%的憩室为单发，其余可同时有两个以上的憩室；而本研究结果14例单发，1例多发，与前述描述吻合。 病理分型：根据憩室突出方向与十二指肠腔的关系，可分为腔内型憩室和腔外型憩室[9]。临床常见的为腔外憩室，而腔内憩室罕见。常见并发症（1）憩室炎与憩室出血：由于十二指肠憩室内容物潴留细菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎[10]。继之憩室黏膜糜烂出血，亦有憩室内异位胃黏膜异位，胰腺组织引起出血或憩室炎症侵袭或穿破附近血管发生大出血。（2）憩室穿孔：由于憩室内容物潴留，黏膜炎性糜烂并发溃疡，穿孔多位于腹膜后。（3）十二指肠梗阻：憩室引起十二指肠梗阻多见于腔内型憩室，因憩室充盈形成息肉样囊袋而堵塞肠腔[11]。（4）胆、胰管梗阻：多见乳头旁憩室腔内型或腔外型均可发生[12]。憩室机械性压迫胆总管和胰管致胆汁、胰液潴留腔内压力增高，增加逆行感染机会并发胆管感染或急慢性胰腺炎。Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝胆、胰腺疾病时所表现的症状群称为lemmel综合征[13]，亦有人称之为十二指肠憩室综合征。
3.2 伴发病 十二指肠憩室的患者中常伴有胆道疾病，胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、结石、寄生虫等、他们之间互为影响是并发伴发，已无争议。憩室内形成粪石和胆石，其中以胆石发病率为高，此乃因十二指肠憩室反复引起逆行性胆总管感染，造成胆总管下段结石。大西英胤等收集部分世界文献[14-15]统计十二指肠合并胆石的发病率为6.8%～64.2%，可见日本人发病率比英美人高。
治疗原则，有一定临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗[16]，包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等，并可采用侧卧位或各种不同姿势，以帮助憩室内的积食排空，仅在内科治疗无效屡次发生憩室炎、出血或压迫邻居脏器时才考虑手术治疗。
3.3 手术方法 由于憩室多位于十二指肠第二内侧壁，或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故术前必须了解憩室的部位以及周围器官的关系，准确的定位有利于术中探查和手术方式的选择，128层VCT薄层扫描后及多平面重建可以从不同角度全面观察到憩室在具体位置（在十二指肠内前侧或内后侧），与胰腺实质和胆道走形关系、憩室开口与十二指肠乳头的关系[17]。
常用手术方法：手术中显露憩室有不同途径，依憩室部位而定，位于十二指肠第三、四部的憩室，应将结肠系膜切开，可显露憩室[18]；在十二指肠降部内前侧的憩室，应解剖部内前缘；在降部内后侧憩室，应切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠向左前方翻转以显露憩室。手术切除术：（1）憩室切除术：对容易分离或位于十二指肠第三、四的憩室，以切除为好。（2）憩室内翻或缝合闭术：切除憩室会损伤胆总管的开口时，则不宜强行切除，可做憩室内翻或缝闭术。这种手术只宜用于无出血、穿孔等并发症的较小憩室，憩室内翻法，即于憩室颈部做一荷包缝合，用血管钳将憩室内翻入肠腔内，然后结扎荷包缝合线。转流术：适用于无法切除或不宜内翻、缝闭憩室的病例，可行胃部分切除。
3.4 影像检查表现 （1）X线造影可见与十二指肠腔相连的圆形或分叶状充钡阴影，轮廓整齐，一窄颈与肠腔相连，加压时可见正常黏膜位于憩室内并与肠壁黏膜相连，加压可见气、液、钡分层等现象，其不足之处钡餐造影无法显示憩室与周围组织结构，囊壁肿胀，而继发憩室炎及周围渗出改变，另外由于检查位置原因，往往胃远端与十二指肠重叠，憩室无法显示出来，造成漏诊[19]。（2）十二指肠镜检查：可对憩室的部分、大小、形态等做出较为准确的判断，另通过胰胆管造影可明确与胰胆管的关系，其不足之处，同样无法观察囊壁之外情况，憩室炎及憩室挤压周围组织，对于多发小憩室往往漏诊。（3）CT平扫及增强扫描：憩室表现于十二指肠肠壁之外可见圆形或卵圆形囊袋影，浆膜面轮廓光滑，增强扫描强化均匀，强化程度与正常肠壁相仿，多平面重建显示憩室多由一窄颈与肠腔相连，清晰显示囊袋内容物性质，常可见其内含有气体影及液体，多平面重建后处理技术（MPR），全方位显示病变周围组织分界，尤其进行增强三期扫描，不但能显示囊壁黏膜、肌层，还能显示浆膜层，对于憩室大小、颈部宽度测量更加准确，甚至腔内内容物、结石、囊壁穿孔及周围渗出性炎症较好显示。对于一些多发小憩室，使用薄层及多平面重建也能较好显示病变。另外憩室膨胀时或巨大憩室可压迫周围组织十二指肠、胆总管和胰腺情况，与一些肿瘤病变及囊性病变有较好鉴别。其中十二指肠降段憩室多位于十二指肠乳头附近，CT表现为位于十二指肠降段与胰头之间的囊袋状影，且突出于降段轮廓外，当阳性对比剂未能进入憩室内时，则表现气液混杂低密度影，增强扫描显示囊壁与周围组织分界清晰。水平段和升段憩室，表现为在肠管主层面之上或下出现的囊袋影，位于上壁的憩室内多含有气体。憩室较大时可类似肠管的形态，此时注意连续层面及多平面重建（MPR）观察，尤其进行CT三期增强扫描，可明确其与肠管的关系。当并发憩室炎或憩室周围炎时，可见憩室壁增厚，浆膜面毛糙，周围见少量渗出液。憩室侧的肠壁及周围出现水肿、密度减低，强化程度明显减低，呈相对低密度，周围脂肪间隙密度增高，发生于降段内侧壁的憩室炎，主要表现为十二指肠与胰头间的距离增宽，其间出现低密度影，降段外侧壁正常；而十二指肠溃疡引起的水肿增厚，则是肠管中心的周围性改变。
鉴别诊断：（1）十二指肠降低内侧憩室内进入阳性对比剂时，须与胆总管下端结石鉴别。（2）十二指肠降低内侧憩室完全液体填充，须与胰头囊肿、肿瘤性病变鉴别。进行CT三期增强薄层扫描及多平面重建（MPR）全方位观察，沿着憩室壁找到憩室颈，且肠壁相连，就能把上述病变鉴别出来。128层VCT三期增强扫描对憩室诊断、显示特别重要，提高病变的密度分辨率，特别对位微小憩室检出发挥很大作用。
韩志刚等[20]认为，CT对十二指肠憩室敏感性低，十二指肠憩室检查有赖于无创的钡餐造影，但本研究结果，并不支持上述觀点。本组15个患者，均被检出憩室，且一个多发，其检出率100%。总之，128层VCT较X钡餐造影、十二指肠胃镜检查更好显示十二指肠憩室形态、大小、位置及周围组织结构情况，有着其他检查方法不可替代的优势，能为临床治疗及随访提供更多有价值影像学依据。 参考文献
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[20]韩志刚，程红岩，裘美娟，等.十二指肠憩室的多层螺旋CT诊断价值[J].医学影像学杂志，2005，15（5）：286-287.
【关键词】 十二指肠； 憩室； X线计算机； 临床价值
【Abstract】 Objective：To study the diagnosis and clinical value of 128 slice VCT on duodenal diverticulum.Method：15 cases of duodenal diverticulum were diagnosed by CT scan，the imaging findings were analyzed， and the diverticulum was displayed by multiplanar reconstruction technique.Result：The diverticulum was detected in 128 slice VCT，the maximum 5.2 cm and the minimum 1.0 cm.The main manifestations of diverticulum CT were the descending part of the duodenum，the medial papillary portion， the semicircle and the round shape，including the balloon bag shadow，the thinner wall of the cyst， the swelling of the partial cyst wall and the adhesion to the duodenum.Conclusion：128 slice VCT scan and multiplanar reconstruction can significantly improve the rate of duodenal diverticulum，and clearly show the relationship between the lesions and the surrounding tissue structure，to provide more useful information for clinical.
【Key words】 Duodenum； Diverticulum； X-ray computed； Clinical value
First-author’s address：The Second TCM Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.035
十二指肠憩室（duodenal diverticulum）是消化道常见病，在正常人群中发生率为1%～2%，而尸体检发生率则高达10%～20%[1]。本文就128层VCT对十二指肠憩室病诊断做初步分析，给临床提供多有用信息。
1 资料与方法
选取2016年1-12月15例患者，男10例，女5例；年龄75～90岁，平均年龄82.5岁。使用GE lightspeed 128层VCT扫描仪，图像进行工作站处理。检查前所有患者空腹禁食。扫描前口服500～800 mL纯净水作对比剂来充盈胃肠道。所有患者均进行平扫+三期增强（动脉期、门脉期、平衡期），增强扫描采用120 kV，400 mA，0.6 mm层厚，动脉期在注射造影剂后30 s内完成。扫描后图像传输工作站并进行多平面重建处理。造影剂采用非离子型，速度3 mL/s，总量100 mL。
2 结果
15例患者均检出十二指肠憩室，检出率100%，最大直径约5.2 cm、最小直径约1 cm，1例多发，其余单发，2例并发憩室炎症，1例憩室发生于十二指肠球部，其余憩室均发生于十二指肠降部内侧乳头部，部分病灶胰头部右后下方。
伴发病变：14例患者具有中上腹部不适症状，1例患者肝功能异常并肝内多发结石，1例患者伴巩膜黄染、皮肤瘙痒，1例患者经常腹胀腹痛，1例患者超声发现胰头前方囊性包块。
憩室CT表现：十二指肠降部内侧乳头部或胰头右后方可见圆形或卵圆形囊袋影，大小不一，囊内见液体及潴留物，部分里面夹杂气体影，且囊袋窄颈与肠腔相连，囊壁较薄，增强扫描门脉期囊壁呈较明显均匀强化，与周围组织形成鲜明对比，其强化程度等同正常肠壁，分界清晰，继发炎症时，部分囊壁肿胀，浆膜层模糊、毛糙伴周围少许渗出，憩室内并与肠壁黏膜相连，其中较大憩室挤压胆管及胰管，继发梗阻性胆管、胆管炎及胰腺炎。见图1～5。在工作站三维图像后处理，多平面重建（MPR）可更全面及不同角度清晰显示憩室口及憩室内壁、憩室周围情况，与周围肠管及其他病变有很好鉴别作用。
3 讨论
十二指肠憩室（duodenal diverticulum）为肠壁局部向外膨出囊袋状病变，比较常见[2]。多发生在十二指肠降部的内后壁，尤其是壶腹周围，其次为十二指肠空肠曲交界处，可单发或多发，年龄多在中年以上[3]。
3.1 临床与病理 绝大多数患者无任何症状[4]，有症状者不超过5%[5]，仅在合并下述两种情况才出现临床症状。其一是憩室内消化液、食物潴留使憩室膨胀时，患者多表现为间歇性上腹部饱胀、不适、隐痛。其二是并发炎症、溃疡、结石时，患者可表现持续性腹痛，憩室部位有压痛。憩室分两类：（1）原发性或假性憩室：多见，憩室壁主要由黏膜、黏膜下层及浆膜构成，肌纤维很少。其形成与先天性十二指肠壁局限性肌层缺陷有关。因肝外胆管、胰管和血管穿过肠壁处无肌层较为薄弱，故憩室多发生于十二指肠降部[6]。（2）继发性或真性憩室：憩室壁由腸壁全层构成，其成因与临床器官炎症粘连、牵拉有关，临床少见。十二指肠憩室约2/3发生在十二指肠降部内侧乳头部[7]，解剖上与胰腺关系密切，多数在胰腺的后方，部分可深入胰腺内[8]。90%的憩室为单发，其余可同时有两个以上的憩室；而本研究结果14例单发，1例多发，与前述描述吻合。 病理分型：根据憩室突出方向与十二指肠腔的关系，可分为腔内型憩室和腔外型憩室[9]。临床常见的为腔外憩室，而腔内憩室罕见。常见并发症（1）憩室炎与憩室出血：由于十二指肠憩室内容物潴留细菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎[10]。继之憩室黏膜糜烂出血，亦有憩室内异位胃黏膜异位，胰腺组织引起出血或憩室炎症侵袭或穿破附近血管发生大出血。（2）憩室穿孔：由于憩室内容物潴留，黏膜炎性糜烂并发溃疡，穿孔多位于腹膜后。（3）十二指肠梗阻：憩室引起十二指肠梗阻多见于腔内型憩室，因憩室充盈形成息肉样囊袋而堵塞肠腔[11]。（4）胆、胰管梗阻：多见乳头旁憩室腔内型或腔外型均可发生[12]。憩室机械性压迫胆总管和胰管致胆汁、胰液潴留腔内压力增高，增加逆行感染机会并发胆管感染或急慢性胰腺炎。Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝胆、胰腺疾病时所表现的症状群称为lemmel综合征[13]，亦有人称之为十二指肠憩室综合征。
3.2 伴发病 十二指肠憩室的患者中常伴有胆道疾病，胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、结石、寄生虫等、他们之间互为影响是并发伴发，已无争议。憩室内形成粪石和胆石，其中以胆石发病率为高，此乃因十二指肠憩室反复引起逆行性胆总管感染，造成胆总管下段结石。大西英胤等收集部分世界文献[14-15]统计十二指肠合并胆石的发病率为6.8%～64.2%，可见日本人发病率比英美人高。
治疗原则，有一定临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗[16]，包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等，并可采用侧卧位或各种不同姿势，以帮助憩室内的积食排空，仅在内科治疗无效屡次发生憩室炎、出血或压迫邻居脏器时才考虑手术治疗。
3.3 手术方法 由于憩室多位于十二指肠第二内侧壁，或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故术前必须了解憩室的部位以及周围器官的关系，准确的定位有利于术中探查和手术方式的选择，128层VCT薄层扫描后及多平面重建可以从不同角度全面观察到憩室在具体位置（在十二指肠内前侧或内后侧），与胰腺实质和胆道走形关系、憩室开口与十二指肠乳头的关系[17]。
常用手术方法：手术中显露憩室有不同途径，依憩室部位而定，位于十二指肠第三、四部的憩室，应将结肠系膜切开，可显露憩室[18]；在十二指肠降部内前侧的憩室，应解剖部内前缘；在降部内后侧憩室，应切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠向左前方翻转以显露憩室。手术切除术：（1）憩室切除术：对容易分离或位于十二指肠第三、四的憩室，以切除为好。（2）憩室内翻或缝合闭术：切除憩室会损伤胆总管的开口时，则不宜强行切除，可做憩室内翻或缝闭术。这种手术只宜用于无出血、穿孔等并发症的较小憩室，憩室内翻法，即于憩室颈部做一荷包缝合，用血管钳将憩室内翻入肠腔内，然后结扎荷包缝合线。转流术：适用于无法切除或不宜内翻、缝闭憩室的病例，可行胃部分切除。
3.4 影像检查表现 （1）X线造影可见与十二指肠腔相连的圆形或分叶状充钡阴影，轮廓整齐，一窄颈与肠腔相连，加压时可见正常黏膜位于憩室内并与肠壁黏膜相连，加压可见气、液、钡分层等现象，其不足之处钡餐造影无法显示憩室与周围组织结构，囊壁肿胀，而继发憩室炎及周围渗出改变，另外由于检查位置原因，往往胃远端与十二指肠重叠，憩室无法显示出来，造成漏诊[19]。（2）十二指肠镜检查：可对憩室的部分、大小、形态等做出较为准确的判断，另通过胰胆管造影可明确与胰胆管的关系，其不足之处，同样无法观察囊壁之外情况，憩室炎及憩室挤压周围组织，对于多发小憩室往往漏诊。（3）CT平扫及增强扫描：憩室表现于十二指肠肠壁之外可见圆形或卵圆形囊袋影，浆膜面轮廓光滑，增强扫描强化均匀，强化程度与正常肠壁相仿，多平面重建显示憩室多由一窄颈与肠腔相连，清晰显示囊袋内容物性质，常可见其内含有气体影及液体，多平面重建后处理技术（MPR），全方位显示病变周围组织分界，尤其进行增强三期扫描，不但能显示囊壁黏膜、肌层，还能显示浆膜层，对于憩室大小、颈部宽度测量更加准确，甚至腔内内容物、结石、囊壁穿孔及周围渗出性炎症较好显示。对于一些多发小憩室，使用薄层及多平面重建也能较好显示病变。另外憩室膨胀时或巨大憩室可压迫周围组织十二指肠、胆总管和胰腺情况，与一些肿瘤病变及囊性病变有较好鉴别。其中十二指肠降段憩室多位于十二指肠乳头附近，CT表现为位于十二指肠降段与胰头之间的囊袋状影，且突出于降段轮廓外，当阳性对比剂未能进入憩室内时，则表现气液混杂低密度影，增强扫描显示囊壁与周围组织分界清晰。水平段和升段憩室，表现为在肠管主层面之上或下出现的囊袋影，位于上壁的憩室内多含有气体。憩室较大时可类似肠管的形态，此时注意连续层面及多平面重建（MPR）观察，尤其进行CT三期增强扫描，可明确其与肠管的关系。当并发憩室炎或憩室周围炎时，可见憩室壁增厚，浆膜面毛糙，周围见少量渗出液。憩室侧的肠壁及周围出现水肿、密度减低，强化程度明显减低，呈相对低密度，周围脂肪间隙密度增高，发生于降段内侧壁的憩室炎，主要表现为十二指肠与胰头间的距离增宽，其间出现低密度影，降段外侧壁正常；而十二指肠溃疡引起的水肿增厚，则是肠管中心的周围性改变。
鉴别诊断：（1）十二指肠降低内侧憩室内进入阳性对比剂时，须与胆总管下端结石鉴别。（2）十二指肠降低内侧憩室完全液体填充，须与胰头囊肿、肿瘤性病变鉴别。进行CT三期增强薄层扫描及多平面重建（MPR）全方位观察，沿着憩室壁找到憩室颈，且肠壁相连，就能把上述病变鉴别出来。128层VCT三期增强扫描对憩室诊断、显示特别重要，提高病变的密度分辨率，特别对位微小憩室检出发挥很大作用。
韩志刚等[20]认为，CT对十二指肠憩室敏感性低，十二指肠憩室检查有赖于无创的钡餐造影，但本研究结果，并不支持上述觀点。本组15个患者，均被检出憩室，且一个多发，其检出率100%。总之，128层VCT较X钡餐造影、十二指肠胃镜检查更好显示十二指肠憩室形态、大小、位置及周围组织结构情况，有着其他检查方法不可替代的优势，能为临床治疗及随访提供更多有价值影像学依据。 参考文献
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