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【摘要】 目的 探讨门静脉高压症(PHT)并上消化道出血的诊断及手术治疗的效果。方法 对52例肝功能(Child) A~B级PHT并上消化道出血患者手术治疗的临床资料,随机分为治疗组26例以减流、断流、贲门、胃底周围血管离断术式。对照组26例是在治疗组术式的基础上加胃底黏膜下环扎术,并对两组术后远期疗效和再出血率作对比分析。结果 全部病例5年随访,治疗组治愈22例,死亡4例,再出血5例,治愈好转率84.6%。对照组治愈25例,死亡1例,再出血1例,治愈好转率96.1%。两组经统计学处理,对照组治愈率和止血率明显高于治疗组,差异有显著性意义(P<0.05)。结论 减流、断流、贲门周围血管离断术加胃底黏膜下环扎术是门静脉高压症并上消化道出血有效的治疗手段,且较单纯减流、断流、贲门周围血管离断术疗效可靠。
【关键词】门静脉高压症;上消化道出血;外科治疗;胃底黏膜下环扎术
Portal hypertension and surgical treatment of upper gastrointestinal bleeding
XIE Jun-fu.Luyi County,Henan Province Hospital,477282,China
【Abstract】 Objective To study the diagnosis of portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding and the effect of the surgical treatment.Methods 52 cases of liver function(Child) A~B Grade PHT and surgical treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients with clinical data of 26 cases were randomly divided into treatment group to reduce the flow,drying up,cardia and gastric peripheral vascular surgical amputation.Control group,26 cases in the surgical treatment group,based on increases gastric submucosal cerclage,and the two groups after long-term efficacy and comparative analysis of re-bleeding rates.Results All patients were followed up for 5 years,the treatment group cured 22 cases,4 died,and then bleeding in 5 cases,cure rate of 84.6%improved.Control group,25 cases were cured and 1 died,and then bleeding in 1 case,improved cure rate of 96.1%.The two groups after statistical in control group,bleeding was significantly higher cure rate than that of treatment group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusions Reduced flow,drying up,breaking away from the cardia peripheral vascular surgery plus fundic mucosa cerclage is a effect treatment to cure portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding,And relatively more effective than simple reduced flow,drying up,breaking away from the peripheral vascular surgery cardiac.
【Key words】Portal hypertension;Upper gastrointestinal bleeding; Surgical therapy; Gastric submucosal cerclage
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.41
作者单位:477282河南省鹿邑县新集医院
门静脉高压症(portal hypcrtension,PHT)多是由肝硬化导致的一种并发症。食管胃底静脉曲张破裂出血,是肝硬化门静脉高压症患者最常见的并发症及死亡原因[1]。脾切除及贲门周围血管离断术是解决PHT、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血等问题的外科治疗手段[2]。本院自2000年1月至2005年1月共收治肝功能(Child)A~B级的PHT并上消化道出血患者52例,根据当时病情随机分为治疗组(减流、断流、贲门周围血管离断术)和对照组(在减流、断流、贲门周围血管离断术的基础上加胃底黏膜下环扎术)进行治疗和研究,均取得了满意的效果,现报告如下。
1 临床与方法
1.1 一般资料 本组共52例,治疗组26例,男25例,女1例,年龄51~62岁,平均58岁。对照组26例,男24例,女2例,年龄29~52岁,平均38岁。52例患者中,患乙肝后肝硬化50例,酒精性肝硬化2例。患乙肝后肝硬化病史5~20年,平均13年。Child A级39例(75%);B级13例(25%)。患者既往无消化道出血史而施行脾切+预防性断流术2例;初次出血者32例;二次及以上出血者15例。3例患者因出血量大,经保守治疗无法控制而采取急诊手术,49例择期手术治疗。
1.2 诊断标准 参照结合《黄家驷外科学第六版》[3]:脾脏Ⅱ~Ⅲ肿大,有严重脾功能亢进,呕血、黑便,肝脏缩小或增大、腹水等症狀。食管X线吞钡检查:可发现70%~80%的患者显示明显的静脉曲张,食管充盈时曲张的
静脉表现为蚯蚓样或串珠状的负影。《外科查房实用手册》[4]纤维胃镜检查:可在直视下见到食管下段和胃底部的曲张静脉,可清楚地看到粘膜下的曲张静脉呈蓝色、迂曲状,有明显红色征者多会在近期发生再出血。呕血时见出血点。实验室检查:可有贫血、白细胞及血小板减少、肝功能异常、低蛋白血症。
1.3 手术方法
1.3.1 减流 根据脾脏切除后可以减少门静脉血流的20%~40%,门静脉压力下降1/3左右,并可解除因脾内动静脉短路造成的心脏负担和脾功能亢进表现的理论[4]。而行脾脏切除,食管下段及左半胃外周血管离断术。
1.3.2 断流 是减少和阻断门静脉与奇静脉系统交通支的手术。即贲门及胃底周围血管离断术。手术步骤:进腹后首先结扎脾动脉“自体输血”待脾脏缩小后切除脾脏。沿胃大弯向上游离胃底,直至贲门左缘。而后将胃向上掀起,于胃后方进行胃小弯的操作。先解剖胰胃皱襞,依次结扎切断冠状静脉的胃支、食管支、胃后静脉、左膈下静脉及与静脉伴行的同名动脉。打开贲门前方浆膜,将食管向上分离致6~8 cm,直致食管裂孔处,离断高位食管支及食管周围可见的曲张静脉。
1.3.3 胃底黏膜下环扎术 即在减流、断流操作完成后沿胃大弯侧以胃底全层环形全层缝扎或黏膜下层缝扎。而后脾床留置引流管关腹。
2 结果
2.1 统计学方法 采用SPSS 10.0版本的统计软件做统计处理,应用t检验方法进行分析,P<0.05认为差异有显著性。
2.2 随访 全部病例5年随访,治疗组治愈22例,死亡4例,再出血5例,治愈好转率84.6%。对照组治愈25例,死亡1例,再出血1例,治愈好转率96.1%。两组经统计学处理,对照组治愈率和止血率明显高于治疗组,差异有显著性意义(P<0.05)。
3 讨论
上消化道出血是PHT最为严重的并发症。PHT治疗可分为手术治疗和非手术治疗。王宇[5]认为近年来,随着药物研究和内镜技术的进展,非手术治疗的效果得到了明显的改善。越来越多的PHT患者,尤其是急性出血的患者,可以通过药物或内镜治疗使病情得到控制,但非手术疗法并不能取代手术治疗,手术治疗仍是治疗门静脉高压症的重要手段,尤其是对非手术治疗失效的患者,非手术治疗可以为手术创造有利条件,使以手术治疗为主的综合治疗方法能取得更好的治疗效果。何志勇等[6]认为,尽管药物、内镜和介入疗法治疗的发展使得PHT合并上消化道出血患者的非手术治疗得到了很大的改善,但对于重度的食管胃底静脉曲张大出血的患者,即使短期内得到了止血,也会在近期内再次出血,患者由于全身状况及肝功能的进一步减退,反而丧失了最佳手术时机。随着现代医学的发展,手术技术的改进能有效缩短手术操作时间和减轻创伤,各种支持药物的出现及监护医学的发展,使得在以前看来不能耐受手术的患者能顺利度过围手术期,有效降低了手术死亡率,手术止血在PHT合并上消化道出血的治疗中占倨主要地位。
3.1 对PHT病理基础的理解 根据各家观点,我院认为PHT并发上消化道出血的患者多见于中年男性,常有慢性乙肝或酒精中毒病史。其病理基础是肝硬化后门静脉回流受阻,压力升高、侧支循环建立所致。在PHT早期,肝硬化的程度不重、门脉压力略高于正常,一般不存在脾肿大和食管胃底静脉曲张,以内科治疗为主。当PHT中晚期时,随着肝硬化的程度逐渐加重,门静脉压力会逐渐增高,导致充血性脾肿大和脾功能亢进。致使血液中的白细胞、红细胞、血小扳数量减少,将会使机体对感染的防御能力显著下降,易发腹水及腹腔感染,而形成腹膜炎,其次是食管下段和胃底静脉曲张。许戈良[7]研究表明,当门静脉压力梯度超过10 mm Hg时静脉曲张便可出现,超过12 mm Hg时就有出血的可能,通常再出血的阈值为门静脉压力梯度超过16 mm Hg。此时需要手术治疗。
3.2 外科治疗PHT并食管胃底静脉曲张出血的优势 关于手术治疗的问题我院和国内学术界观点是一致的,并认为掌握好外科治疗的最佳时机非常重要,因为PHT患者的肝脏纤维化病变、假小叶形成、肝内阻塞等病理变化无法逆转。内科治疗只能用一些保肝药物和止血措施,一次次的出血后再输血,但对减少出血的风险是毫无帮助的。另外肝脏对于缺血性损伤非常敏感,随着出血次数的增多肝功能会越来越差,抢救成功率会越来越低。何时需要手术治疗?患者缺乏一个清楚的概念,致使许多患者错过了手术的最佳时机,而延誤了病情,遗憾终生。我院认为;①外科手术的最佳时机在很大程度上也取决于肝功能的代偿程度。即肝功能好者,手术效果好;反之,肝功能差者,手术的近期和远期效果均差;②重点在于正确评估患者的肝功能,做好充分的术前准备,尽可能把肝功能纠正至ChildA级范围内;③应是患者发生严重食管胃底静脉曲张、重度脾肿大和脾功能亢进之后,出现食管、胃底静脉破裂出血、原发性腹膜炎等严重并发症之前。所以在对ChildA~B级状态的患者施行减流、断流、贲门周围血管离断术加胃底黏膜下环扎术是门静脉高压症并上消化道出血有效的治疗手段。赵传印[8]认为,手术治疗PHT并发上消化道出血可给患者带来以下好处;①既能有效地控制和预防食管胃底静脉破裂出大血;又能保持门静脉血中的营养因子,尤其是胰腺血流中的胰岛素和胰高糖素直接进入肝脏来维持正常肝脏组织结构和生理功能;改善胃肠功能和机体营养水平,防止消化道再出血和肝性脑病的发生;②切除巨脾消除脾功能亢进,因为巨脾已是一个病理性的器官,对机体有一定的损害作用,会严重减少体内细胞水平。刘彧等[9],对脾切除术后门静脉血栓形成发病因素观察认为,脾脏切除后发现75%患者血小板于术后2 d内上升至正常,通常13~18 d 上升至峰值,然后下降,30 d后降至正常。所以脾切除后,可消除患者脾功能亢进性全血细胞减少症、使机体抗感染和防癌的抵抗力明显提高,恢复其劳作能力;③患者的腹水、感染、出血等严重并发症会得到预防和控制,肝功能更会得到稳定和好转。杨镇等[10]统计手术止血率为98.4%,手术总死亡率为3.6%,术后肝性脑病为3.6%。我院选择贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术,这种手术基本不降低门静脉压力,保证肝脏血流量,减少肝性脑病的发生,近期止血率100%,总死亡率9.6%。总之,从理论上讲肝硬化门静脉高压的形成是复杂的,外科手术的目的是针对消化道大出血,而不是改善肝脏病变本身,术后仍然需要内、外科及基础学科相互协作保肝药物治疗,综合考虑,加强术后监护及治疗亦是手术成功的重要保证,标本兼治方能从本质上达到门静脉高压症治疗的目的,以提高患者的远期生存质量。
参考文献
[1] 张忠涛.重视食管胃底曲张静脉出血的围手术期综合治疗.中国实用外科杂志,2006,26(8):566.
[2] 田忠,赵海鹰,杨福全,等.全腹腔镜下脾切除贲门周围血管离断术.中国实用外科杂志,2006,26(6):453.
[3] 吴介平,裘法祖,黄家驷.外科学.人民卫生出版社,(6)1999:1244.
[4] 丁义涛,陈明基.外科查房实用手册.人民卫生出版社,2006:120.
[5] 王宇.门静脉高压症的几个热点问题.中国实用外科杂志,2009 29(5):379.
[6] 吴志勇,赵刚.门静脉高压症急诊手术止血术式的选择.肝胆外科杂志,2009,17(2):86.
[7] 许戈良.现代门脉高压症处理中几个值得注意的问题.消化外科,2002,1(1):7.
[8] 赵传印.门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血37例外科治疗.中国实用医刊2008,35(13):62.
[9] 刘彧,梁廷波,郑树森,等.H.assab术后门静脉系统血栓形成原因及预防.中国实用外科杂志,2006,26(6):431.
[10] 杨镇,戴植本,裘法祖,等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析.中华普通外科杂志,1997,13:74.
【关键词】门静脉高压症;上消化道出血;外科治疗;胃底黏膜下环扎术
Portal hypertension and surgical treatment of upper gastrointestinal bleeding
XIE Jun-fu.Luyi County,Henan Province Hospital,477282,China
【Abstract】 Objective To study the diagnosis of portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding and the effect of the surgical treatment.Methods 52 cases of liver function(Child) A~B Grade PHT and surgical treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients with clinical data of 26 cases were randomly divided into treatment group to reduce the flow,drying up,cardia and gastric peripheral vascular surgical amputation.Control group,26 cases in the surgical treatment group,based on increases gastric submucosal cerclage,and the two groups after long-term efficacy and comparative analysis of re-bleeding rates.Results All patients were followed up for 5 years,the treatment group cured 22 cases,4 died,and then bleeding in 5 cases,cure rate of 84.6%improved.Control group,25 cases were cured and 1 died,and then bleeding in 1 case,improved cure rate of 96.1%.The two groups after statistical in control group,bleeding was significantly higher cure rate than that of treatment group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusions Reduced flow,drying up,breaking away from the cardia peripheral vascular surgery plus fundic mucosa cerclage is a effect treatment to cure portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding,And relatively more effective than simple reduced flow,drying up,breaking away from the peripheral vascular surgery cardiac.
【Key words】Portal hypertension;Upper gastrointestinal bleeding; Surgical therapy; Gastric submucosal cerclage
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.41
作者单位:477282河南省鹿邑县新集医院
门静脉高压症(portal hypcrtension,PHT)多是由肝硬化导致的一种并发症。食管胃底静脉曲张破裂出血,是肝硬化门静脉高压症患者最常见的并发症及死亡原因[1]。脾切除及贲门周围血管离断术是解决PHT、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血等问题的外科治疗手段[2]。本院自2000年1月至2005年1月共收治肝功能(Child)A~B级的PHT并上消化道出血患者52例,根据当时病情随机分为治疗组(减流、断流、贲门周围血管离断术)和对照组(在减流、断流、贲门周围血管离断术的基础上加胃底黏膜下环扎术)进行治疗和研究,均取得了满意的效果,现报告如下。
1 临床与方法
1.1 一般资料 本组共52例,治疗组26例,男25例,女1例,年龄51~62岁,平均58岁。对照组26例,男24例,女2例,年龄29~52岁,平均38岁。52例患者中,患乙肝后肝硬化50例,酒精性肝硬化2例。患乙肝后肝硬化病史5~20年,平均13年。Child A级39例(75%);B级13例(25%)。患者既往无消化道出血史而施行脾切+预防性断流术2例;初次出血者32例;二次及以上出血者15例。3例患者因出血量大,经保守治疗无法控制而采取急诊手术,49例择期手术治疗。
1.2 诊断标准 参照结合《黄家驷外科学第六版》[3]:脾脏Ⅱ~Ⅲ肿大,有严重脾功能亢进,呕血、黑便,肝脏缩小或增大、腹水等症狀。食管X线吞钡检查:可发现70%~80%的患者显示明显的静脉曲张,食管充盈时曲张的
静脉表现为蚯蚓样或串珠状的负影。《外科查房实用手册》[4]纤维胃镜检查:可在直视下见到食管下段和胃底部的曲张静脉,可清楚地看到粘膜下的曲张静脉呈蓝色、迂曲状,有明显红色征者多会在近期发生再出血。呕血时见出血点。实验室检查:可有贫血、白细胞及血小板减少、肝功能异常、低蛋白血症。
1.3 手术方法
1.3.1 减流 根据脾脏切除后可以减少门静脉血流的20%~40%,门静脉压力下降1/3左右,并可解除因脾内动静脉短路造成的心脏负担和脾功能亢进表现的理论[4]。而行脾脏切除,食管下段及左半胃外周血管离断术。
1.3.2 断流 是减少和阻断门静脉与奇静脉系统交通支的手术。即贲门及胃底周围血管离断术。手术步骤:进腹后首先结扎脾动脉“自体输血”待脾脏缩小后切除脾脏。沿胃大弯向上游离胃底,直至贲门左缘。而后将胃向上掀起,于胃后方进行胃小弯的操作。先解剖胰胃皱襞,依次结扎切断冠状静脉的胃支、食管支、胃后静脉、左膈下静脉及与静脉伴行的同名动脉。打开贲门前方浆膜,将食管向上分离致6~8 cm,直致食管裂孔处,离断高位食管支及食管周围可见的曲张静脉。
1.3.3 胃底黏膜下环扎术 即在减流、断流操作完成后沿胃大弯侧以胃底全层环形全层缝扎或黏膜下层缝扎。而后脾床留置引流管关腹。
2 结果
2.1 统计学方法 采用SPSS 10.0版本的统计软件做统计处理,应用t检验方法进行分析,P<0.05认为差异有显著性。
2.2 随访 全部病例5年随访,治疗组治愈22例,死亡4例,再出血5例,治愈好转率84.6%。对照组治愈25例,死亡1例,再出血1例,治愈好转率96.1%。两组经统计学处理,对照组治愈率和止血率明显高于治疗组,差异有显著性意义(P<0.05)。
3 讨论
上消化道出血是PHT最为严重的并发症。PHT治疗可分为手术治疗和非手术治疗。王宇[5]认为近年来,随着药物研究和内镜技术的进展,非手术治疗的效果得到了明显的改善。越来越多的PHT患者,尤其是急性出血的患者,可以通过药物或内镜治疗使病情得到控制,但非手术疗法并不能取代手术治疗,手术治疗仍是治疗门静脉高压症的重要手段,尤其是对非手术治疗失效的患者,非手术治疗可以为手术创造有利条件,使以手术治疗为主的综合治疗方法能取得更好的治疗效果。何志勇等[6]认为,尽管药物、内镜和介入疗法治疗的发展使得PHT合并上消化道出血患者的非手术治疗得到了很大的改善,但对于重度的食管胃底静脉曲张大出血的患者,即使短期内得到了止血,也会在近期内再次出血,患者由于全身状况及肝功能的进一步减退,反而丧失了最佳手术时机。随着现代医学的发展,手术技术的改进能有效缩短手术操作时间和减轻创伤,各种支持药物的出现及监护医学的发展,使得在以前看来不能耐受手术的患者能顺利度过围手术期,有效降低了手术死亡率,手术止血在PHT合并上消化道出血的治疗中占倨主要地位。
3.1 对PHT病理基础的理解 根据各家观点,我院认为PHT并发上消化道出血的患者多见于中年男性,常有慢性乙肝或酒精中毒病史。其病理基础是肝硬化后门静脉回流受阻,压力升高、侧支循环建立所致。在PHT早期,肝硬化的程度不重、门脉压力略高于正常,一般不存在脾肿大和食管胃底静脉曲张,以内科治疗为主。当PHT中晚期时,随着肝硬化的程度逐渐加重,门静脉压力会逐渐增高,导致充血性脾肿大和脾功能亢进。致使血液中的白细胞、红细胞、血小扳数量减少,将会使机体对感染的防御能力显著下降,易发腹水及腹腔感染,而形成腹膜炎,其次是食管下段和胃底静脉曲张。许戈良[7]研究表明,当门静脉压力梯度超过10 mm Hg时静脉曲张便可出现,超过12 mm Hg时就有出血的可能,通常再出血的阈值为门静脉压力梯度超过16 mm Hg。此时需要手术治疗。
3.2 外科治疗PHT并食管胃底静脉曲张出血的优势 关于手术治疗的问题我院和国内学术界观点是一致的,并认为掌握好外科治疗的最佳时机非常重要,因为PHT患者的肝脏纤维化病变、假小叶形成、肝内阻塞等病理变化无法逆转。内科治疗只能用一些保肝药物和止血措施,一次次的出血后再输血,但对减少出血的风险是毫无帮助的。另外肝脏对于缺血性损伤非常敏感,随着出血次数的增多肝功能会越来越差,抢救成功率会越来越低。何时需要手术治疗?患者缺乏一个清楚的概念,致使许多患者错过了手术的最佳时机,而延誤了病情,遗憾终生。我院认为;①外科手术的最佳时机在很大程度上也取决于肝功能的代偿程度。即肝功能好者,手术效果好;反之,肝功能差者,手术的近期和远期效果均差;②重点在于正确评估患者的肝功能,做好充分的术前准备,尽可能把肝功能纠正至ChildA级范围内;③应是患者发生严重食管胃底静脉曲张、重度脾肿大和脾功能亢进之后,出现食管、胃底静脉破裂出血、原发性腹膜炎等严重并发症之前。所以在对ChildA~B级状态的患者施行减流、断流、贲门周围血管离断术加胃底黏膜下环扎术是门静脉高压症并上消化道出血有效的治疗手段。赵传印[8]认为,手术治疗PHT并发上消化道出血可给患者带来以下好处;①既能有效地控制和预防食管胃底静脉破裂出大血;又能保持门静脉血中的营养因子,尤其是胰腺血流中的胰岛素和胰高糖素直接进入肝脏来维持正常肝脏组织结构和生理功能;改善胃肠功能和机体营养水平,防止消化道再出血和肝性脑病的发生;②切除巨脾消除脾功能亢进,因为巨脾已是一个病理性的器官,对机体有一定的损害作用,会严重减少体内细胞水平。刘彧等[9],对脾切除术后门静脉血栓形成发病因素观察认为,脾脏切除后发现75%患者血小板于术后2 d内上升至正常,通常13~18 d 上升至峰值,然后下降,30 d后降至正常。所以脾切除后,可消除患者脾功能亢进性全血细胞减少症、使机体抗感染和防癌的抵抗力明显提高,恢复其劳作能力;③患者的腹水、感染、出血等严重并发症会得到预防和控制,肝功能更会得到稳定和好转。杨镇等[10]统计手术止血率为98.4%,手术总死亡率为3.6%,术后肝性脑病为3.6%。我院选择贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术,这种手术基本不降低门静脉压力,保证肝脏血流量,减少肝性脑病的发生,近期止血率100%,总死亡率9.6%。总之,从理论上讲肝硬化门静脉高压的形成是复杂的,外科手术的目的是针对消化道大出血,而不是改善肝脏病变本身,术后仍然需要内、外科及基础学科相互协作保肝药物治疗,综合考虑,加强术后监护及治疗亦是手术成功的重要保证,标本兼治方能从本质上达到门静脉高压症治疗的目的,以提高患者的远期生存质量。
参考文献
[1] 张忠涛.重视食管胃底曲张静脉出血的围手术期综合治疗.中国实用外科杂志,2006,26(8):566.
[2] 田忠,赵海鹰,杨福全,等.全腹腔镜下脾切除贲门周围血管离断术.中国实用外科杂志,2006,26(6):453.
[3] 吴介平,裘法祖,黄家驷.外科学.人民卫生出版社,(6)1999:1244.
[4] 丁义涛,陈明基.外科查房实用手册.人民卫生出版社,2006:120.
[5] 王宇.门静脉高压症的几个热点问题.中国实用外科杂志,2009 29(5):379.
[6] 吴志勇,赵刚.门静脉高压症急诊手术止血术式的选择.肝胆外科杂志,2009,17(2):86.
[7] 许戈良.现代门脉高压症处理中几个值得注意的问题.消化外科,2002,1(1):7.
[8] 赵传印.门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血37例外科治疗.中国实用医刊2008,35(13):62.
[9] 刘彧,梁廷波,郑树森,等.H.assab术后门静脉系统血栓形成原因及预防.中国实用外科杂志,2006,26(6):431.
[10] 杨镇,戴植本,裘法祖,等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析.中华普通外科杂志,1997,13:74.