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【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）04―0101―02
随着我国进入人口老龄化社会，维持性血液透析的老年患者也日趋增加。老年人血管条件差和术后配合不当是造成内瘘失败的主要原因。本院1997年8月至2005年8月，对老年血透患者21例采用延长内瘘成熟期12～16周，期间可以使用长期血透置管过渡，效果满意。现重点就护理工作报告如下。
（1）心理护理：本组患者均为60岁以上老年人，记忆力减退，由于内瘘成熟期延长，易产生消极、失望、厌烦、懈怠的心理，因此，护理人员要勤巡病房，多关心，多鼓励，耐心宣教，使患者能积极配合治疗并进行有效锻炼，平稳渡过内瘘成熟期。（2）内瘘护理：术后平卧，内瘘肢体远端伸直，上肢抬高30°;站立时可用三角带托至胸前，敷料包扎不可过紧，避免影响瘘口血流;术后不带手表、不测压、不持重物、不用手枕，避免穿袖口过紧的衣服，避免瘘侧卧位;注意观察内瘘吻合处有无血肿、局部有无渗血、内瘘血管是否通畅，每日触摸内瘘静脉有无震颤，如有震颤则表示内瘘通畅;内瘘侧手避免长时间浸泡冷水，冬天注意保暖。（3）内瘘锻炼：术后24h开始进行肢体锻炼，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球4～5次，每次持续5～10min;术后2周开始加用止血带压住内瘘侧的上臂，使静脉扩张充盈，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。（4）防止低血压：老年肾病患者高血压发生率高，且多为容量依赖型，因此低血压的观察，不应只以标准血压为准，而应观察与患者基础血压的差距和脉压差，若脉压差<30mmHg，说明循环血量不足，直接影响内瘘血流量，需2次/d观察，对常发生低血压患者，找出低血压发生的时间规律，预先应用升压药;并做到按时进食，少量多餐，防止血透过程中低血压的发生，如在透析一开始就出现血压下降，可通过减慢血流量，减缓超滤，增加预冲量或使用新鲜血液预冲等方法来控制，如在透析过程中或结束前突然出现血压下降，应立即减慢血流量，减慢或停止超滤水分，补充生理盐水，待症状缓解后继续透析，嘱咐患者如出现头晕、胸闷、呕吐、腹泻时，应及时向医务人员反应。
1临床资料
本组21例，其中男12例，女9例，年龄60～78岁（平均69岁）;糖尿病肾病17例，慢性肾小球肾炎3例，多囊肾1例。内瘘手术选择的部位于前臂近腕部的桡动脉和头静脉作端端吻合，颈内静脉置管选用带涤纶套的双腔留置导管，至内瘘术后12～16周内瘘成熟后拔除。其中4例为第一次内瘘失败后重建新的内瘘血管，另17例系第一次行内瘘手术，除2例未成功、1例长期反复低血压致内瘘阻塞、1例动静脉接口端反复穿刺后狭窄外，其余17例均应用顺利，血流可达230～250ml/min以上。内瘘使用成功率90%，堵塞率、静脉狭窄率分别为5%，感染率为0。
2护理措施，术前护理
用通俗易懂的语言向患者说明造瘘的目的、意义，告诉患者内瘘手术只是一种小手术，可能会出现疼痛等一些不适;也可选择手术成功病例作相互交流，使患者消除紧张顾虑情绪。同时，嘱患者保护好造瘘侧手臂，勿行动，勿静脉穿刺。术前用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，如遇血管过细或充盈不足，可先行扎止血带锻炼2周左右，使血管充盈变粗，血管壁增厚，再行手术。
3讨论
动静脉内瘘是目前血液透析最安全的血管通路，其创伤小，对心功能影响小，使用时间长，感染率低[1]。在排除由于血管解剖异常、术式因素的影响以外，分析老年患者内瘘失败的原因，采用延长成熟期的有效方法及给予积极的护理是减少内瘘失败的关键所在。 一般内瘘需经过2～4周逐渐成熟后方可使用。老年患者的内瘘吻合手术失败（271%）明显高于青壮年（57%）[2]。老年人常伴有动脉硬化，血管条件差，内瘘未成熟，过早使用往往易损伤血管壁形成血栓，缩短内瘘的寿命。本组患者内瘘成熟期延至12周以上，有效提高了内瘘使用成功率。糖尿病患者存在着广泛的血管病变，血管壁较脆，血管营养相对较差，血管内皮修复能力低，避免早期使用，可使内瘘使用寿命延长[3]。早期反复穿刺内瘘血管而血管不能及时修复，发生血肿或狭窄，易造成血小板聚集形成血栓，发生部分或完全阻塞。本组1例，因反复穿刺静脉接口端，血管未能及时修复致内瘘失败。除血管自身因素外，低血压也是导致内瘘失败的关键因素之一。老年糖尿病患者在透析过程中，血糖下降，血浆渗透压降低，导致低血压;饮食控制不好，体重增长过多，导致单位时间内超滤过多，速度过快;使用无糖透析液透析，刺激糖原异生和分解，造成负氮平衡。老年患者在透析前大多伴有心血管系统疾病，高血压患者透析前服用降压药等，透析中更易发生低血压。通过延长老年患者内瘘成熟期，尤其是合并糖尿病患者，采取相应的护理措施，有效地促进内瘘血管的成熟延长内瘘的使用期，从而保证血透的顺利进行，达到提高患者的生存期和生活质量的目的。
[1]沙国柱，季大玺血液透析血管通路及其并发症肾脏病与透析移植杂志，1997，1（1）：68
[2]张丽红，林琼真，杨萍，编透析动静脉内瘘吻合失败及成熟不良原因分析中国中西医结合肾病杂志，2005，8（6）：472
[3]何长民，张训，闵志廉，编肾脏替代治疗学上海：上海科学技术文献出版社，199944
[4]林惠凤，王咏梅，杨泽彬，编实用血液净化护理上海：上海科学技术出版社，2005
随着我国进入人口老龄化社会，维持性血液透析的老年患者也日趋增加。老年人血管条件差和术后配合不当是造成内瘘失败的主要原因。本院1997年8月至2005年8月，对老年血透患者21例采用延长内瘘成熟期12～16周，期间可以使用长期血透置管过渡，效果满意。现重点就护理工作报告如下。
（1）心理护理：本组患者均为60岁以上老年人，记忆力减退，由于内瘘成熟期延长，易产生消极、失望、厌烦、懈怠的心理，因此，护理人员要勤巡病房，多关心，多鼓励，耐心宣教，使患者能积极配合治疗并进行有效锻炼，平稳渡过内瘘成熟期。（2）内瘘护理：术后平卧，内瘘肢体远端伸直，上肢抬高30°;站立时可用三角带托至胸前，敷料包扎不可过紧，避免影响瘘口血流;术后不带手表、不测压、不持重物、不用手枕，避免穿袖口过紧的衣服，避免瘘侧卧位;注意观察内瘘吻合处有无血肿、局部有无渗血、内瘘血管是否通畅，每日触摸内瘘静脉有无震颤，如有震颤则表示内瘘通畅;内瘘侧手避免长时间浸泡冷水，冬天注意保暖。（3）内瘘锻炼：术后24h开始进行肢体锻炼，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球4～5次，每次持续5～10min;术后2周开始加用止血带压住内瘘侧的上臂，使静脉扩张充盈，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。（4）防止低血压：老年肾病患者高血压发生率高，且多为容量依赖型，因此低血压的观察，不应只以标准血压为准，而应观察与患者基础血压的差距和脉压差，若脉压差<30mmHg，说明循环血量不足，直接影响内瘘血流量，需2次/d观察，对常发生低血压患者，找出低血压发生的时间规律，预先应用升压药;并做到按时进食，少量多餐，防止血透过程中低血压的发生，如在透析一开始就出现血压下降，可通过减慢血流量，减缓超滤，增加预冲量或使用新鲜血液预冲等方法来控制，如在透析过程中或结束前突然出现血压下降，应立即减慢血流量，减慢或停止超滤水分，补充生理盐水，待症状缓解后继续透析，嘱咐患者如出现头晕、胸闷、呕吐、腹泻时，应及时向医务人员反应。
1临床资料
本组21例，其中男12例，女9例，年龄60～78岁（平均69岁）;糖尿病肾病17例，慢性肾小球肾炎3例，多囊肾1例。内瘘手术选择的部位于前臂近腕部的桡动脉和头静脉作端端吻合，颈内静脉置管选用带涤纶套的双腔留置导管，至内瘘术后12～16周内瘘成熟后拔除。其中4例为第一次内瘘失败后重建新的内瘘血管，另17例系第一次行内瘘手术，除2例未成功、1例长期反复低血压致内瘘阻塞、1例动静脉接口端反复穿刺后狭窄外，其余17例均应用顺利，血流可达230～250ml/min以上。内瘘使用成功率90%，堵塞率、静脉狭窄率分别为5%，感染率为0。
2护理措施，术前护理
用通俗易懂的语言向患者说明造瘘的目的、意义，告诉患者内瘘手术只是一种小手术，可能会出现疼痛等一些不适;也可选择手术成功病例作相互交流，使患者消除紧张顾虑情绪。同时，嘱患者保护好造瘘侧手臂，勿行动，勿静脉穿刺。术前用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，如遇血管过细或充盈不足，可先行扎止血带锻炼2周左右，使血管充盈变粗，血管壁增厚，再行手术。
3讨论
动静脉内瘘是目前血液透析最安全的血管通路，其创伤小，对心功能影响小，使用时间长，感染率低[1]。在排除由于血管解剖异常、术式因素的影响以外，分析老年患者内瘘失败的原因，采用延长成熟期的有效方法及给予积极的护理是减少内瘘失败的关键所在。 一般内瘘需经过2～4周逐渐成熟后方可使用。老年患者的内瘘吻合手术失败（271%）明显高于青壮年（57%）[2]。老年人常伴有动脉硬化，血管条件差，内瘘未成熟，过早使用往往易损伤血管壁形成血栓，缩短内瘘的寿命。本组患者内瘘成熟期延至12周以上，有效提高了内瘘使用成功率。糖尿病患者存在着广泛的血管病变，血管壁较脆，血管营养相对较差，血管内皮修复能力低，避免早期使用，可使内瘘使用寿命延长[3]。早期反复穿刺内瘘血管而血管不能及时修复，发生血肿或狭窄，易造成血小板聚集形成血栓，发生部分或完全阻塞。本组1例，因反复穿刺静脉接口端，血管未能及时修复致内瘘失败。除血管自身因素外，低血压也是导致内瘘失败的关键因素之一。老年糖尿病患者在透析过程中，血糖下降，血浆渗透压降低，导致低血压;饮食控制不好，体重增长过多，导致单位时间内超滤过多，速度过快;使用无糖透析液透析，刺激糖原异生和分解，造成负氮平衡。老年患者在透析前大多伴有心血管系统疾病，高血压患者透析前服用降压药等，透析中更易发生低血压。通过延长老年患者内瘘成熟期，尤其是合并糖尿病患者，采取相应的护理措施，有效地促进内瘘血管的成熟延长内瘘的使用期，从而保证血透的顺利进行，达到提高患者的生存期和生活质量的目的。
[1]沙国柱，季大玺血液透析血管通路及其并发症肾脏病与透析移植杂志，1997，1（1）：68
[2]张丽红，林琼真，杨萍，编透析动静脉内瘘吻合失败及成熟不良原因分析中国中西医结合肾病杂志，2005，8（6）：472
[3]何长民，张训，闵志廉，编肾脏替代治疗学上海：上海科学技术文献出版社，199944
[4]林惠凤，王咏梅，杨泽彬，编实用血液净化护理上海：上海科学技术出版社，2005