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【摘要】 目的：探究低位直肠癌患者采取腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗的临床疗效。方法：研究共收集40例低位直肠癌患者参与，所有患者均于2015年2月-2017年3月期间入院接受治疗，根据随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各20例。對照组患者采取常规开腹手术方案，观察组患者采取腹腔镜下直肠全系膜切除术方案，对两组患者手术指标、术后并发症进行记录和比较。结果：观察组患者手术用时、术中出血量、排气时间、置管时间及住院时间均显著少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：低位直肠癌患者采取腹腔镜下直肠全系膜切除术治疗效果显著，且能够有效减少术后并发症发生率过高对患者临床预后产生的不良影响，因此该种治疗方案值得在临床中近推广。
【关键词】 腹腔镜辅助直肠全系膜切除术; 低位直肠癌; 并发症; 临床疗效
【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of laparoscopic assisted rectal total mesorectal excision in patients with low rectal cancer.Method：A total of 40 patients with low rectal cancer in our hospital were selected from February 2015 and March 2017.They were divided into control group and observation group according to the random number table method，20 cases in each group.The control group underwent routine laparotomy，the observation group underwent laparoscopic rectal total mesorectal excision.The surgical indexes and postoperative complications were recorded and compared between the two groups.Result：The time of operation，intraoperative blood loss，discharge time，catheterization time，and length of stay in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The rate of postoperative complications occurred in the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The use of laparoscopic total mesorectal excision in patients with low rectal cancer has a significant effect，and can effectively reduce the adverse effects of high postoperative complication rate on the patients’ clinical prognosis，so this treatment plan is worthy of clinical nearly popular.
【Key words】 Laparoscopic assisted rectal total mesorectal excision; Lower rectal cancer; Complications; Clinical efficacy
First-author’s address：Yidu Traditional Chinese Medicine Hospital，Yidu 443300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.017
直肠癌是临床常见消化系统恶性肿瘤之一，由于近年来人们生活水平的提升，其饮食结构和饮食习惯也发生了较大的转变，使得直肠癌在我国发病率呈现出逐年上升的趋势。低位直肠癌是直肠癌的一个常见类型，患者多伴有腹部疼痛、便血、排便异常、肠梗阻、消瘦、腹部包块等临床症状，对患者的健康及生活质量造成了严重的威胁[1-2]。以往该疾病的治疗主要以开腹手术为主，但是该种治疗方案创伤大，恢复慢，并发症风险高，导致手术效果并不理想[3]。而随着医疗技术的发展，腹腔镜作为微创技术逐渐被广泛应用于临床外科疾病的治疗中，因其切口小、疼痛轻微、并发症风险低、术后胃肠功能恢复快、住院时间短，对患者的生活质量具有良好的影响。为探究腹腔镜下直肠全系膜切除术对低位直肠癌的治疗效果，本院开展了相应研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究共收集40例低位直肠癌患者参与，所有患者均于2015年2月-2017年3月期间入院，经乙状结肠镜检查确诊直肠癌[4]，且本次研究已经过本院伦理委员会批准。根据随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各20例。纳入标准：已确诊低位直肠癌患者;无手术治疗禁忌证;患者对研究均知情，并已自愿签署同意书。排除标准：合并心、肺、肝、肾等重大疾病患者;血液性疾病患者;造血功能障碍患者;精神异常或意识障碍患者。 1.2 方法 对照组行开腹手术治疗，帮助患者呈平卧位或者截石位，行气管插管全身麻醉，常规作下腹部正中绕脐切口，切开表层皮肤及皮下组织，并对腹腔内的情况进行探查，将肿瘤上方及下方肠管、肠系膜根部血管进行结扎，并对游离系膜以及肠管进行离断处理，并实施端吻合术，对腹腔进行生理盐水冲洗，留置引流管，术毕逐层缝合皮肤各层，术后行常规抗感染及支持治疗。观察组行腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗：帮助患者呈截石位，保证其足高头低，气管插管全身麻醉，为患者建立人工气腹（参数设置10～12 mm Hg），通过5孔法实施手术操作。置入腹腔镜后首先对腹腔内肿瘤病灶的大小、形态、位置、浸润范围等情况进行观察，行中央入路，在患者肠系膜动脉的根部进行切断结扎，对血管根部的淋巴组织进行清扫。术中游离处理患者直肠，将其骶骨直肠韧带、局部肛提肌切断，直至患者耻骨直肠肌后的肛门外括约肌上缘，操作时应注意不伤及患者输尿管、下腹下神经。4指扩肛，在肛管对应位置以及肛周皮肤处缝粗丝线以将肛门完整暴露，于病灶下方2 cm位置与患者肛管长轴呈垂直关系行环形轨迹将肛管直肠黏膜以及内括约肌切开，保证患者内、外括约肌的间隙平面可见。将肿瘤远端切除的组织进行快速冰冻检查，无肿瘤残留即可缝合直肠断端及肠腔。经由患者内、外括约肌间隙进行上向分離，将盆底筋膜切开至经腹手术的游离面，直肠使用塑料套进行包裹，并将其以及局部乙状结肠一同牵引出患者肛门。于结肠拟切线上方约0.5 cm位置的结肠浆肌层、外括约肌间断之间进行固定缝合，6～8针。将其结肠离断并移除患者的直肠肿瘤标本。使用3.0可吸收线对结肠残端全层及肛管进行缝合，留置引流管。建立气腹后使用生理盐水冲洗腹腔，并将橡皮管引流管放置在腹腔内，于患者麦氏点戳孔引出引流管。术后行常规抗感染治疗，并增加营养支持。患者胃管需保留至少24 h，术后48 h可适当下床活动，尿管留置时间为72 h。肛门第一次排气、排便后，患者可食用流食，拔出其肛门处引流管，术后一周无异常可拔出患者盆腔引流管。
1.3 观察指标 记录两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、置管时间、住院时间及术后并发症情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t值，计数资料采用率（%）表式，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组中包括男14例，女6例;年龄39～72岁，平均（45.6±3.8）岁;发病时间3～8个月，平均（5.2±1.6）个月;肿瘤与肛缘间距3～10 cm，平均间距（6.3±1.2）cm。观察组中包括男12例，女8例;年龄40～71岁，平均（46.1±3.6）岁;发病时间3.5～9个月，平均（5.3±1.5）个月;肿瘤与肛缘间距3.5～11 cm，平均（6.4±1.1）cm。两组患者性别、年龄、发病时间等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
2.2 两组患者手术指标比较 观察组手术用时、排气时间、置管时间及住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组患者术后并发症比较 观察组并发症发生率（10.00%）显著低于对照组（45.00%），数据差异有统计学意义（字2=6.144 2，P<0.05）。见表2。
3 讨论
低位直肠癌是直肠癌的常见类型之一，具体指患者腹膜折返下方位置的直肠部分发生癌变情况，其发病主要影响因素包括饮食习惯不科学、饮食结构不合理、慢性直肠炎、遗传等[5-6]。该疾病初期临床症状不明显，病情所有进展后可伴随腹痛、血便、食欲不振、体重下降等多种临床症状，严重影响了患者的健康及正常生活[7]。
手术治疗一直以来都是直肠癌的常用且有效治疗方法，由于以往医疗技术的不发达，多选择开腹手术对该疾病进行治疗，但是该种治疗方案对患者机体的创伤较大，且开腹手术引发患者术后泌尿生殖系统损伤或切口感染等多种术后并发症风险更高，不利于患者的康复以及临床预后[8-9]。随着Heald提出全直肠系膜切除术的概念后，经由腹腔镜引导的该手术可沿着解剖间隙切除盆腔直肠肿瘤，同时还有效切除了含有较多微小肿瘤病灶的直肠膜，有效减少了直肠癌的发生。腹腔镜全直肠系膜切除术具有肿瘤根治性，且具备无瘤技术原则，因此其临床疗效理想。环周切缘距离病灶浸润的最深处、没有腹膜的直肠之间有最短距离，现阶段该情况是直肠癌分期的主要影响因素之一，现已将其作为直肠癌中期生存和远处转移的常用检测指标。加之近年来国家经济的发展带动了医疗水平的提升，腹腔镜等微创技术因其具备创伤性小、术中出血量少、住院时间短、并发症发生率低等优势在临床中的应用越来越广泛。现已成为低位直肠癌患者的首选治疗方案，大量临床研究表明[10-11]，腹腔镜微创手术在多种外科疾病的治疗中效果均显著优于传统开腹手术，微创手术的应用有效提升了患者的临床疗效及预后。腹腔镜全直肠系膜切除术对患者机体造成的创伤更小，术中可轻微对患者腹腔器官造成干扰，使得患者腹膜浆膜无严重的炎性反应，加之手术视野清晰直观，微创手术切口更小，不会过多限制和影响患者的肢体行动，因此术后肠梗阻、粘连等并发症发生风险较低。
在本次研究中，观察组患者实施了腹腔镜下直肠全系膜切除术，其手术指标及术后并发症均显著优于对照组，本组患者通过腹腔镜的应用实施手术操作，能够准确了解患者肿瘤病灶的大小和具体位置，同时清晰的术野还可使医生明确辨认患者腹腔内的神经、血管及其他组织，可有效提升肿瘤肠管离断及淋巴组织的清除率[12-14]。同时还可对正常组织进行有效保护，进而降低术后并发症发生率。腹腔镜下直肠全系膜切除术切口小、疼痛轻、美观性更佳、术后恢复快、住院时间短且安全性更高，这是因为腹腔镜对狭窄盆腔具有良好的抵达效果，腹腔内手术视野清晰广阔，能够有效识别盆腔内的自主神经进而避免对自主神经造成不必要的损伤，同时腹腔镜视野下可以判断盆膜脏以及壁间疏松组织，能够准确判断手术切口入路位置，进而进行有效的手术操作，提升手术疗效，促进患者的健康[15-18]。 综上所述，低位直肠癌患者实施腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗具有良好的临床效果，术后并发症风险低，对患者的康复具有积极意义，因此可在临床中普及该种治疗方案，整体性提升该类疾病患者的生活质量。
参考文献
[1]徐俊.腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌的可行性、安全性及近期临床效果[J].中国当代医药，2016，23（30）：56-58.
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[4]蔡栋臣，徐栋，柳旦.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2016，21（10）：750-754.
[5]张志鹏，姚宏伟，陈宁，等.腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2017，16（7）：695-700.
[6]叶颖江.对“腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效”的点评：腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术是有前景的手术[J].中华消化外科杂志，2017，16（7）：702-702.
[7]方复，卢国春，毛华辉.腹腔镜全系膜切除术联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的疗效分析[J].中华全科医学，2017，15（4）：724-726.
[8]池畔.对“腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效”的点评[J].中华消化外科杂志，2017，16（7）：701.
[9]韩寅，何勇，黄进.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌的近期疗效及安全性评价[J].海南医学，2017，28（5）：749-751.
[10]吴超，许晓松.微创直肠癌全系膜切除术治疗低位直肠癌的临床疗效及对男性盆腔自主神经功能及肿瘤学指标的影响[J].实用癌症杂志，2017，32（12）：2035-2037.
[11]张志鹏，田茂霖，原春辉，等.经腹经肛全直肠系膜切除联合肝转移灶切除术治疗同时性低位直肠癌肝转移[J].中华消化外科杂志，2016，15（2）：127.
[12]沈晓明，刘如钱，鲍传庆.腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经肛管括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用效果分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（17）：131-132.
[13]邓小强，王利娜，孙胜，等.选择性侧方淋巴结清扫在腹腔镜低位进展期直肠癌全直肠系膜切除术中的应用[J].中国临床研究，2017，30（6）：807-809.
[14]陈伟平，李其肯，范永田，等.中低位直肠癌腹腔镜与开放全系膜切除合并侧方淋巴结清扫围手术期临床分析[J].肿瘤防治研究，2017，44（6）：418-422.
[15]钱正海，黄维贤，郎建华，等.腹腔镜中低位直肠癌直肠全系膜切除术的效果分析[J/OL].中华普外科手术学杂志：电子版，2016，10（4）：304-307.
[16]鄭正，聂晚频.腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗直肠癌的手术技术探讨[J].中国医学创新，2011，8（29）：104-106.
[17]高杨.腹腔镜直肠全系膜切除治疗中、低位直肠癌手术的安全性分析[J].中国现代药物应用，2016，10（6）：30-31.
[18]王勇，黄鑫，唐恬.腹腔镜与开腹手术对直肠癌的治疗分析[J].中国医学创新，2013，10（34）：114-116.
（收稿日期：2018-05-28） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 腹腔镜辅助直肠全系膜切除术; 低位直肠癌; 并发症; 临床疗效
【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of laparoscopic assisted rectal total mesorectal excision in patients with low rectal cancer.Method：A total of 40 patients with low rectal cancer in our hospital were selected from February 2015 and March 2017.They were divided into control group and observation group according to the random number table method，20 cases in each group.The control group underwent routine laparotomy，the observation group underwent laparoscopic rectal total mesorectal excision.The surgical indexes and postoperative complications were recorded and compared between the two groups.Result：The time of operation，intraoperative blood loss，discharge time，catheterization time，and length of stay in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The rate of postoperative complications occurred in the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The use of laparoscopic total mesorectal excision in patients with low rectal cancer has a significant effect，and can effectively reduce the adverse effects of high postoperative complication rate on the patients’ clinical prognosis，so this treatment plan is worthy of clinical nearly popular.
【Key words】 Laparoscopic assisted rectal total mesorectal excision; Lower rectal cancer; Complications; Clinical efficacy
First-author’s address：Yidu Traditional Chinese Medicine Hospital，Yidu 443300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.017
直肠癌是临床常见消化系统恶性肿瘤之一，由于近年来人们生活水平的提升，其饮食结构和饮食习惯也发生了较大的转变，使得直肠癌在我国发病率呈现出逐年上升的趋势。低位直肠癌是直肠癌的一个常见类型，患者多伴有腹部疼痛、便血、排便异常、肠梗阻、消瘦、腹部包块等临床症状，对患者的健康及生活质量造成了严重的威胁[1-2]。以往该疾病的治疗主要以开腹手术为主，但是该种治疗方案创伤大，恢复慢，并发症风险高，导致手术效果并不理想[3]。而随着医疗技术的发展，腹腔镜作为微创技术逐渐被广泛应用于临床外科疾病的治疗中，因其切口小、疼痛轻微、并发症风险低、术后胃肠功能恢复快、住院时间短，对患者的生活质量具有良好的影响。为探究腹腔镜下直肠全系膜切除术对低位直肠癌的治疗效果，本院开展了相应研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究共收集40例低位直肠癌患者参与，所有患者均于2015年2月-2017年3月期间入院，经乙状结肠镜检查确诊直肠癌[4]，且本次研究已经过本院伦理委员会批准。根据随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各20例。纳入标准：已确诊低位直肠癌患者;无手术治疗禁忌证;患者对研究均知情，并已自愿签署同意书。排除标准：合并心、肺、肝、肾等重大疾病患者;血液性疾病患者;造血功能障碍患者;精神异常或意识障碍患者。 1.2 方法 对照组行开腹手术治疗，帮助患者呈平卧位或者截石位，行气管插管全身麻醉，常规作下腹部正中绕脐切口，切开表层皮肤及皮下组织，并对腹腔内的情况进行探查，将肿瘤上方及下方肠管、肠系膜根部血管进行结扎，并对游离系膜以及肠管进行离断处理，并实施端吻合术，对腹腔进行生理盐水冲洗，留置引流管，术毕逐层缝合皮肤各层，术后行常规抗感染及支持治疗。观察组行腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗：帮助患者呈截石位，保证其足高头低，气管插管全身麻醉，为患者建立人工气腹（参数设置10～12 mm Hg），通过5孔法实施手术操作。置入腹腔镜后首先对腹腔内肿瘤病灶的大小、形态、位置、浸润范围等情况进行观察，行中央入路，在患者肠系膜动脉的根部进行切断结扎，对血管根部的淋巴组织进行清扫。术中游离处理患者直肠，将其骶骨直肠韧带、局部肛提肌切断，直至患者耻骨直肠肌后的肛门外括约肌上缘，操作时应注意不伤及患者输尿管、下腹下神经。4指扩肛，在肛管对应位置以及肛周皮肤处缝粗丝线以将肛门完整暴露，于病灶下方2 cm位置与患者肛管长轴呈垂直关系行环形轨迹将肛管直肠黏膜以及内括约肌切开，保证患者内、外括约肌的间隙平面可见。将肿瘤远端切除的组织进行快速冰冻检查，无肿瘤残留即可缝合直肠断端及肠腔。经由患者内、外括约肌间隙进行上向分離，将盆底筋膜切开至经腹手术的游离面，直肠使用塑料套进行包裹，并将其以及局部乙状结肠一同牵引出患者肛门。于结肠拟切线上方约0.5 cm位置的结肠浆肌层、外括约肌间断之间进行固定缝合，6～8针。将其结肠离断并移除患者的直肠肿瘤标本。使用3.0可吸收线对结肠残端全层及肛管进行缝合，留置引流管。建立气腹后使用生理盐水冲洗腹腔，并将橡皮管引流管放置在腹腔内，于患者麦氏点戳孔引出引流管。术后行常规抗感染治疗，并增加营养支持。患者胃管需保留至少24 h，术后48 h可适当下床活动，尿管留置时间为72 h。肛门第一次排气、排便后，患者可食用流食，拔出其肛门处引流管，术后一周无异常可拔出患者盆腔引流管。
1.3 观察指标 记录两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、置管时间、住院时间及术后并发症情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t值，计数资料采用率（%）表式，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组中包括男14例，女6例;年龄39～72岁，平均（45.6±3.8）岁;发病时间3～8个月，平均（5.2±1.6）个月;肿瘤与肛缘间距3～10 cm，平均间距（6.3±1.2）cm。观察组中包括男12例，女8例;年龄40～71岁，平均（46.1±3.6）岁;发病时间3.5～9个月，平均（5.3±1.5）个月;肿瘤与肛缘间距3.5～11 cm，平均（6.4±1.1）cm。两组患者性别、年龄、发病时间等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
2.2 两组患者手术指标比较 观察组手术用时、排气时间、置管时间及住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组患者术后并发症比较 观察组并发症发生率（10.00%）显著低于对照组（45.00%），数据差异有统计学意义（字2=6.144 2，P<0.05）。见表2。
3 讨论
低位直肠癌是直肠癌的常见类型之一，具体指患者腹膜折返下方位置的直肠部分发生癌变情况，其发病主要影响因素包括饮食习惯不科学、饮食结构不合理、慢性直肠炎、遗传等[5-6]。该疾病初期临床症状不明显，病情所有进展后可伴随腹痛、血便、食欲不振、体重下降等多种临床症状，严重影响了患者的健康及正常生活[7]。
手术治疗一直以来都是直肠癌的常用且有效治疗方法，由于以往医疗技术的不发达，多选择开腹手术对该疾病进行治疗，但是该种治疗方案对患者机体的创伤较大，且开腹手术引发患者术后泌尿生殖系统损伤或切口感染等多种术后并发症风险更高，不利于患者的康复以及临床预后[8-9]。随着Heald提出全直肠系膜切除术的概念后，经由腹腔镜引导的该手术可沿着解剖间隙切除盆腔直肠肿瘤，同时还有效切除了含有较多微小肿瘤病灶的直肠膜，有效减少了直肠癌的发生。腹腔镜全直肠系膜切除术具有肿瘤根治性，且具备无瘤技术原则，因此其临床疗效理想。环周切缘距离病灶浸润的最深处、没有腹膜的直肠之间有最短距离，现阶段该情况是直肠癌分期的主要影响因素之一，现已将其作为直肠癌中期生存和远处转移的常用检测指标。加之近年来国家经济的发展带动了医疗水平的提升，腹腔镜等微创技术因其具备创伤性小、术中出血量少、住院时间短、并发症发生率低等优势在临床中的应用越来越广泛。现已成为低位直肠癌患者的首选治疗方案，大量临床研究表明[10-11]，腹腔镜微创手术在多种外科疾病的治疗中效果均显著优于传统开腹手术，微创手术的应用有效提升了患者的临床疗效及预后。腹腔镜全直肠系膜切除术对患者机体造成的创伤更小，术中可轻微对患者腹腔器官造成干扰，使得患者腹膜浆膜无严重的炎性反应，加之手术视野清晰直观，微创手术切口更小，不会过多限制和影响患者的肢体行动，因此术后肠梗阻、粘连等并发症发生风险较低。
在本次研究中，观察组患者实施了腹腔镜下直肠全系膜切除术，其手术指标及术后并发症均显著优于对照组，本组患者通过腹腔镜的应用实施手术操作，能够准确了解患者肿瘤病灶的大小和具体位置，同时清晰的术野还可使医生明确辨认患者腹腔内的神经、血管及其他组织，可有效提升肿瘤肠管离断及淋巴组织的清除率[12-14]。同时还可对正常组织进行有效保护，进而降低术后并发症发生率。腹腔镜下直肠全系膜切除术切口小、疼痛轻、美观性更佳、术后恢复快、住院时间短且安全性更高，这是因为腹腔镜对狭窄盆腔具有良好的抵达效果，腹腔内手术视野清晰广阔，能够有效识别盆腔内的自主神经进而避免对自主神经造成不必要的损伤，同时腹腔镜视野下可以判断盆膜脏以及壁间疏松组织，能够准确判断手术切口入路位置，进而进行有效的手术操作，提升手术疗效，促进患者的健康[15-18]。 综上所述，低位直肠癌患者实施腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗具有良好的临床效果，术后并发症风险低，对患者的康复具有积极意义，因此可在临床中普及该种治疗方案，整体性提升该类疾病患者的生活质量。
参考文献
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（收稿日期：2018-05-28） （本文编辑：周亚杰）