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摘要：目的：探讨重型颅脑损伤患者医院内肺部感染的相关因素及护理干预对策。方法：对43例重型颅脑损伤患者并发医院内肺部感染的临床资料进行回顾性调查和分析，总结护理干预对策。结果：重型颅脑损伤患者并发医院内肺部感染因素与疾病危重度、年龄、呼吸机的使用、气管插管或切开、吸痰、卧床时间、留置胃管、药物使用、卫生环境等有关。结论 颅脑损伤合并肺部感染是多种因素造成的，除了正确的治疗外，应通过各种针对性的护理干预对策以提高重型颅脑损伤患者生存率，降低感染率及死亡率。
关键词：重型颅脑损伤 肺部感染 预防 护理对策
【中图分类号】R248.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0528-02
重度颅脑损伤是神经外科常见的危害患者生命的急危重症之一。患者由于颅骨骨折、颅内出血以及脑神经损伤而造成昏迷，可伴有吞咽反射、咳嗽反射减弱、大小便失禁等。若治疗和护理不当易导致机体感染扩散而危及生命。而肺部感染是最常见的并发症，其发生率在医院内感染中居第二位，也是死亡的主要原因之一。本院2010年9月～2012年5月共收治重型颅脑损伤术后合并肺部感染的患者43例，调查分析其并发肺部感染病因。探讨颅脑损伤术后肺部感染的危险因素及预防对策并提出针对性的护理措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2013年9月～2015年1月我院神经外科收治重型颅脑损伤术后合并肺部感染的患者43例，其中男31例，女12例，年龄10～80岁，损伤类型：颅内血肿23例，脑挫裂伤14例，复合伤6例，43例感染中气管切开38例。
1.2 诊断标准
以中华医学会〈〈医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）〉〉为依据，诊断标准：X线胸片显示肺部有感染性浸润性病变，肺部可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者即确诊：（1）发热。（2）白细胞总数增高>10×109/L.（3）脓性支气管分泌物。（4）肺部罗音。（5）痰液培养连续2次分离到相同病原体等。43例患者均符合医院内肺部感染诊断标准[1]。
1.3 方法
采用回顾性调查方法，对43例重型颅脑损伤患者并发院内感染病例进行详细分析和统计。
1.4 结果
重型颅脑损伤患者发生院内肺部感染是多种因素相互作用的结果。除了正确的治疗外，通过各种护理干预对策可以有效的预防肺部感染的发生，降低住院患者的死亡率。
2 护理措施
2.1 保持呼吸道通畅
2.1.1 抬高床头15 °～30 °，以利静脉回流及肺部通气，同时减少胃内容物、呕吐物及口腔分泌物返流入气管内。定时翻身叩背，每2小时 1次，促进痰液的排出，注意动作轻柔缓慢，使得头略向后仰，以保持呼吸道的通畅。
2.1.2 彻底吸痰，成人吸痰负压一般在0.04mPa～0.06mPa ，避免深部負压吸引，对痰液稀薄可用低负压吸引。吸痰前先确定痰液的位置和性质， 避免盲目操作，用听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上呼吸道；将听诊器放置在第3 胸椎、第4 胸椎，听到支气管肺泡呼吸音“呋哈”并夹低调较远的“咝咝”声，表明分泌物黏稠，支气管内形成薄膜，使管腔变窄，痰存于下呼吸道；应根据痰的位置进行吸痰。吸痰最好一次吸完，最多不要超过2 次， 每次吸引时间不能超过15 s。吸痰管插至遇阻力回抽0. 5 cm～1. 0cm 后再吸引，但深部吸引时间不可太长，以免引起组织损伤及炎症、肉芽组织形成，导致支气管狭窄、肺气肿和肺不张。吸痰时边吸引边转动吸痰管向内插达到一定深度后撤出。同时注意患者生命体征、面色及血氧饱和度的改变。
2.2 加强气道湿化，保持气道的湿润状态，采用湿化器加湿、多种方法加温的方法将室内环境控制在室温18-22℃，湿度50-60%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。对于气管切开患者给予气道滴药，超声雾化，气管套管口用双层无菌盐水纱布覆盖。
2.2.1气管内滴药：0.45%生理盐水20 ml+α-糜蛋白酶4000 u+庆大霉素8 万u+地塞米松5 mg，采用输液管用微量泵以0.2mL～0.4mL/min的速度持续滴注湿化，能将湿化液稳定、缓慢而持续的注入气道，达到有效的湿化功能。可根据病人的痰液性质调整微量泵的速度：痰少且稀者速度为4mL/h～8mL/h，痰多且粘稠者速度为8mL/h～20mL/h，以保证起到湿化作用，使痰液稀释。
2.3 加强口腔护理，改善口腔环境 认真做好危重患者的口腔护理，每日2～3次，舌苔厚口臭用双氧水擦洗，再用生理盐水洗净，必要时可对口腔分泌物进行细菌培养，根据结果选择口腔局部用药。
2.4饮食护理 早期进食可满足机体营养需要，加速脑组织功能重建，减少合并症。严重颅脑损伤患者给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质饮食，以补充机体因高热、脱水所致的消耗，纠正负氮平衡，提高机体抵抗力。有些病人有意识障碍，吞咽反射迟钝或消失，一般应尽早插胃管鼻饲维持营养，鼻饲时先抽少许胃液，证实胃管在胃内后，再注入温度适宜的流质饮食。鼻饲后注入少量温开水冲管，速度不可太快，以免引起呕吐、呃逆。
2.5营养支持 必须及时有效补充能量和蛋白质，以减轻患者机体消化。早期静脉供应营养，少量多次输血、血浆、血蛋白、脂肪乳等。肠蠕动恢复后，以肠内营养支持为主，上鼻饲给予高蛋白、高能量、高维生素饮食由少渐多，循序渐进。
2.6严格执行消毒隔离制度 设独立重型颅脑损伤病房，限制人员流动，进入人员戴口罩、帽子。保持空气清新，每日定时通风1～2次，每次30 min。氧气管道、湿化瓶及湿化水，每日更换，雾化管道严格消毒。
3预防 3.1调控通气 调节控制通气，使PaCO2有效控制在3.33～4.67kPa，使PaO2调控在12～20kPa之间。对清醒的病人每小时有规律地给予短时间的过度通气，使多余的CO2排出，同时给予低流量吸氧，使昏迷的病人迅速清除呼吸道梗阻，建立机械通气，预防肺部感染。
3.2预防医源性感染 呼吸治疗设备必须定期清洗消毒。病室定时通风，保持适当的温、湿度，室内紫外线消毒1次/d；病床之间保持一定的距离，限制探视，减少人员流动。各种医疗操作均应严格无菌。
4讨论
重型颅脑损伤患者由于病情危重、昏迷、气管切开及继发肺部损伤等，破坏了呼吸系统的防御机制，容易并发肺部感染。采取综合性治疗及护理，尽可能的避免环境微生物入侵以及内源性感染机制，预防肺部感染，是提高療效，减少死亡的重要手段。
重型颅脑损伤患者并发肺部感染的相关因素分析（1）意识障碍患者由于咳嗽反射和吞咽反射的消失或减弱，使得气管内分泌物排除不畅易于细菌的滋生，同时因外伤后，机体免疫功能抑制，从而易引起肺部感染，而肺部感染反过来加重继发性损害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通气，增加脑部供氧，从而减轻继发性损害，最终改善预后降低死亡率的重要手段之一。（2）重型颅脑损伤并发肺部感染易发生于老年人，老年患者体质相对较差，免疫功能低下，且呼吸系统出现退行性变化，并多伴有慢性肺部疾患及长期吸烟史，更易感染。（3）重型颅脑损伤行气管切开后，由于支气管与外环境直接联系，作为免疫第一道防线口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能湿润气管，使气道过分干燥，易导致细菌侵入，在置管时无菌操作不严，气管护理不当时，易发生肺部感染。（4）误吸：重型颅脑损伤患者可致生理反射消失，颅内压增高的情况下，胃肠功能减弱，胃贲门括约肌松弛，胃内容物可向气管内反流，鼻饲进食时，因患者吞咽反射差，若体位不当时，食物易误吸入气管内。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志.2007.22（4）：201
[2] 潘学田.中国药品使用手册[M].北京：石油工业出版社，2009，195
[3] 李茂琴，李元珍.神经外科患者院内获得性肺炎的分析及护理对策[J].护理学杂志2006，15（2）：98
[4] 损伤预后分析[J].中华创伤杂志，2006，16（10）吴育典，陈文荣，张增良，等.重型颅脑：625-626
[5] 徐防，徐小川.紧急气道处理在重型颅脑外伤早期抢救中的意义.重庆医学，2008，34（11）：1637-1640.
关键词：重型颅脑损伤 肺部感染 预防 护理对策
【中图分类号】R248.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0528-02
重度颅脑损伤是神经外科常见的危害患者生命的急危重症之一。患者由于颅骨骨折、颅内出血以及脑神经损伤而造成昏迷，可伴有吞咽反射、咳嗽反射减弱、大小便失禁等。若治疗和护理不当易导致机体感染扩散而危及生命。而肺部感染是最常见的并发症，其发生率在医院内感染中居第二位，也是死亡的主要原因之一。本院2010年9月～2012年5月共收治重型颅脑损伤术后合并肺部感染的患者43例，调查分析其并发肺部感染病因。探讨颅脑损伤术后肺部感染的危险因素及预防对策并提出针对性的护理措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2013年9月～2015年1月我院神经外科收治重型颅脑损伤术后合并肺部感染的患者43例，其中男31例，女12例，年龄10～80岁，损伤类型：颅内血肿23例，脑挫裂伤14例，复合伤6例，43例感染中气管切开38例。
1.2 诊断标准
以中华医学会〈〈医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）〉〉为依据，诊断标准：X线胸片显示肺部有感染性浸润性病变，肺部可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者即确诊：（1）发热。（2）白细胞总数增高>10×109/L.（3）脓性支气管分泌物。（4）肺部罗音。（5）痰液培养连续2次分离到相同病原体等。43例患者均符合医院内肺部感染诊断标准[1]。
1.3 方法
采用回顾性调查方法，对43例重型颅脑损伤患者并发院内感染病例进行详细分析和统计。
1.4 结果
重型颅脑损伤患者发生院内肺部感染是多种因素相互作用的结果。除了正确的治疗外，通过各种护理干预对策可以有效的预防肺部感染的发生，降低住院患者的死亡率。
2 护理措施
2.1 保持呼吸道通畅
2.1.1 抬高床头15 °～30 °，以利静脉回流及肺部通气，同时减少胃内容物、呕吐物及口腔分泌物返流入气管内。定时翻身叩背，每2小时 1次，促进痰液的排出，注意动作轻柔缓慢，使得头略向后仰，以保持呼吸道的通畅。
2.1.2 彻底吸痰，成人吸痰负压一般在0.04mPa～0.06mPa ，避免深部負压吸引，对痰液稀薄可用低负压吸引。吸痰前先确定痰液的位置和性质， 避免盲目操作，用听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上呼吸道；将听诊器放置在第3 胸椎、第4 胸椎，听到支气管肺泡呼吸音“呋哈”并夹低调较远的“咝咝”声，表明分泌物黏稠，支气管内形成薄膜，使管腔变窄，痰存于下呼吸道；应根据痰的位置进行吸痰。吸痰最好一次吸完，最多不要超过2 次， 每次吸引时间不能超过15 s。吸痰管插至遇阻力回抽0. 5 cm～1. 0cm 后再吸引，但深部吸引时间不可太长，以免引起组织损伤及炎症、肉芽组织形成，导致支气管狭窄、肺气肿和肺不张。吸痰时边吸引边转动吸痰管向内插达到一定深度后撤出。同时注意患者生命体征、面色及血氧饱和度的改变。
2.2 加强气道湿化，保持气道的湿润状态，采用湿化器加湿、多种方法加温的方法将室内环境控制在室温18-22℃，湿度50-60%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。对于气管切开患者给予气道滴药，超声雾化，气管套管口用双层无菌盐水纱布覆盖。
2.2.1气管内滴药：0.45%生理盐水20 ml+α-糜蛋白酶4000 u+庆大霉素8 万u+地塞米松5 mg，采用输液管用微量泵以0.2mL～0.4mL/min的速度持续滴注湿化，能将湿化液稳定、缓慢而持续的注入气道，达到有效的湿化功能。可根据病人的痰液性质调整微量泵的速度：痰少且稀者速度为4mL/h～8mL/h，痰多且粘稠者速度为8mL/h～20mL/h，以保证起到湿化作用，使痰液稀释。
2.3 加强口腔护理，改善口腔环境 认真做好危重患者的口腔护理，每日2～3次，舌苔厚口臭用双氧水擦洗，再用生理盐水洗净，必要时可对口腔分泌物进行细菌培养，根据结果选择口腔局部用药。
2.4饮食护理 早期进食可满足机体营养需要，加速脑组织功能重建，减少合并症。严重颅脑损伤患者给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质饮食，以补充机体因高热、脱水所致的消耗，纠正负氮平衡，提高机体抵抗力。有些病人有意识障碍，吞咽反射迟钝或消失，一般应尽早插胃管鼻饲维持营养，鼻饲时先抽少许胃液，证实胃管在胃内后，再注入温度适宜的流质饮食。鼻饲后注入少量温开水冲管，速度不可太快，以免引起呕吐、呃逆。
2.5营养支持 必须及时有效补充能量和蛋白质，以减轻患者机体消化。早期静脉供应营养，少量多次输血、血浆、血蛋白、脂肪乳等。肠蠕动恢复后，以肠内营养支持为主，上鼻饲给予高蛋白、高能量、高维生素饮食由少渐多，循序渐进。
2.6严格执行消毒隔离制度 设独立重型颅脑损伤病房，限制人员流动，进入人员戴口罩、帽子。保持空气清新，每日定时通风1～2次，每次30 min。氧气管道、湿化瓶及湿化水，每日更换，雾化管道严格消毒。
3预防 3.1调控通气 调节控制通气，使PaCO2有效控制在3.33～4.67kPa，使PaO2调控在12～20kPa之间。对清醒的病人每小时有规律地给予短时间的过度通气，使多余的CO2排出，同时给予低流量吸氧，使昏迷的病人迅速清除呼吸道梗阻，建立机械通气，预防肺部感染。
3.2预防医源性感染 呼吸治疗设备必须定期清洗消毒。病室定时通风，保持适当的温、湿度，室内紫外线消毒1次/d；病床之间保持一定的距离，限制探视，减少人员流动。各种医疗操作均应严格无菌。
4讨论
重型颅脑损伤患者由于病情危重、昏迷、气管切开及继发肺部损伤等，破坏了呼吸系统的防御机制，容易并发肺部感染。采取综合性治疗及护理，尽可能的避免环境微生物入侵以及内源性感染机制，预防肺部感染，是提高療效，减少死亡的重要手段。
重型颅脑损伤患者并发肺部感染的相关因素分析（1）意识障碍患者由于咳嗽反射和吞咽反射的消失或减弱，使得气管内分泌物排除不畅易于细菌的滋生，同时因外伤后，机体免疫功能抑制，从而易引起肺部感染，而肺部感染反过来加重继发性损害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通气，增加脑部供氧，从而减轻继发性损害，最终改善预后降低死亡率的重要手段之一。（2）重型颅脑损伤并发肺部感染易发生于老年人，老年患者体质相对较差，免疫功能低下，且呼吸系统出现退行性变化，并多伴有慢性肺部疾患及长期吸烟史，更易感染。（3）重型颅脑损伤行气管切开后，由于支气管与外环境直接联系，作为免疫第一道防线口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能湿润气管，使气道过分干燥，易导致细菌侵入，在置管时无菌操作不严，气管护理不当时，易发生肺部感染。（4）误吸：重型颅脑损伤患者可致生理反射消失，颅内压增高的情况下，胃肠功能减弱，胃贲门括约肌松弛，胃内容物可向气管内反流，鼻饲进食时，因患者吞咽反射差，若体位不当时，食物易误吸入气管内。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志.2007.22（4）：201
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