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[摘要]目的：研究引发ICU中心静脉导管相关性感染的因素，分析其预防与护理措施。方法：回顾性分析在我院进行中心静脉导管治疗的60例患者的临床资料，比较感染与非感染组相关感染因素。结果：感染组中病原菌以白色念珠菌（7株）、葡萄球菌（11株）、大肠埃希菌（5株）最多；感染组导管滞留时间、住院时间均长于未感染组；apache ii评分、glasgow评分、血蛋白水平较低；进行胃肠内营养较少，气管切开较多；组间差异均显著（P<0.05）。结论：要有效避免ICU中心静脉导管相关性感染，必须采取有效预防及护理措施对人为可控因素进行严格控制。
关键词：中心静脉导管；感染；相关因素；预防；护理
中心静脉导管可为患者提供安全持久的静脉通路，将肠外营养液输入，并能对中心静脉血压进行动态监测，为治疗与护理提供了良好条件[1]。然而在临床实践中受患者机体免疫力、疾病类型、操作人员不科学操作等因素的影响，使得中心静脉导管相关性感染（CRI）发生增多，严重影响了治疗效果，加重了患者病痛。为有效防止中心静脉导管相关性感染，我院对30例CRI患者临床资料进行全面分析，找出相关危险因素，提出预防及护理措施。
1资料与方法
1一般资料 选取2011年3月-2013年3月在我院ICU留置中心进行静脉导管治疗患者60例，其中30例出现静脉导管相关性感染，且所有感染患者均符合美国《预防血管内导管相关性血流感染指南》中相关诊断标准[2]；30例直至拔出中心静脉导管前，均未出现感染征象。感染组：30例，男性18例，女性12例；年龄61～88岁，平均（71.2 3.1）岁；原发疾病：脑出血5例、慢性阻塞性肺病4例、肾病综合征6例、消化肿瘤10例、急性胰腺炎3例、其他2例。未感染组：30例，男性16例，女性14例；年龄61～91岁，平均（72.7 3.6）岁；原发疾病：脑出血4例、慢性阻塞性肺病6例、肾病综合征5例、消化道肿瘤8例、急性胰腺炎4例、其他3例。两组在年龄、性别、疾病类型上均无显著差异，无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2方法 对所有患者均使用德国贝朗公司生产的三腔静脉导管；经颈内及锁骨静脉插入导管；在无菌环境下以平板法进行中心静脉导管培养；以Vipek-32微生物分析系统进行病原体培养、鉴定和药敏试验。在发现中心静脉导管相关性感染后，将中心静脉导管拔出，并依据导管及血培养结果调整维生素用量，必要时进行激素治疗，密切观察患者体征、病情。
1.3观察内容 分析感染组病原体种类；对比分析两组中心静脉导管相关性感染的因素（患者住院时间、导管留置时间、患者体征、气管切开状况及胃肠内营养）。
1.4统计学方法 以统计软件SPSS13.0分析处理，用 表示计量资料，用t检验，用百分比表示计数资料，用x2检验，P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1感染组病原体类型 中心静脉导管尖端培养病原菌共30株，其中白色念珠菌7株、表皮葡萄球菌6株、黄色葡萄球菌5株、大肠埃希菌5株、阴沟肠杆菌4株、肺炎克雷伯杆菌2株、真菌1株。
2.2两组中心静脉导管相关性感染的因素比较 感染组入院时急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分（apache ii评分）明显高于未感染组；格拉斯哥昏迷（glasgow）评分及血蛋白水平明显低于未感染组；住院时间、导管留置时间均高于未感染组；感染组13例进行胃肠内营养，未感染组21例；感染组气管切开29例，未感染组为21例；且每项两组比较差异显著，3讨论
从研究发现，中心静脉导管相关性感染以白色念珠菌、肠球菌及葡萄球菌为主要病菌，若在置管时无菌操作不严格、穿刺部位护理不合理，则会使皮肤寄生菌通过穿刺点经过导管面进入导管尖端，进而引发导管相关性感染。从患者体征来看，老年、体弱、存在基础病的患者较易发生导管相关性感染。而从外界因素上来说，置管时间越长，中心静脉导管相关性感染发生几率就会越大，而一管多用、营养液、血液注入在导管口形成血栓，也可增加感染发生率；医护人员操作不规范，如未依照相关规定进行冲管、封管，可引发感染。因此，除患者免疫力、疾病类型等因素为不可控因素外，其他因素主要为人为原因，具有可控性，要避免中心静脉导管相关性感染，必须以有效措施进行感染预防，加强导管护理。
3.1进行无菌操作 病菌、真菌侵入是造成院内感染、导管相关性感染的主要原因[3]，因此，必须全面规范医务人员的无菌操作行为。①控制手污染。医务人员在进行手术操作前、后，要进行洗手、消毒，避免与患者皮肤接触引发污染。②保护穿刺部位。穿刺部位是导管切入点，为病菌侵入提供了入口，无论在手术室还是病房，医务人员必须戴无菌手套、口罩、帽子，身穿手术衣，并用手术薄膜等，从而避免留置部位感染。③插管时同样要进行无菌操作，局部使用无菌巾，并要求医务人员严格要求自身着装、操作，插管部位要进行清洗与消毒，每次消毒两遍后将消毒部位晾干，此后进行穿刺。④在无菌层流室工作台上进行输入液体配置，避免输液液体配置、运送过程中发生污染，尽量使输入液体在24h内输完。
3.2选择穿刺部位 由于颈内静脉置管固定难度较大，导管头端受颈部活动影响，多出现活动，对针刺部位产生重要影响，同时，由于患者多有气管切开、呼吸辅助机呼吸，切开处分泌物能够直接污染穿刺部位，进而造成导管污染；股静脉穿刺距会阴部位较近，皮肤潮湿易造成细菌生长，且受大小便影响，极易发生感染。而锁骨静脉与以上两者相比，皮肤湿度较低、易换药，不易受污染[4]，因此，在穿刺时尽量选择锁骨静脉。
3.3中心静脉导管的选择及留置 相关研究表明，导管腔越多，产生污染的机会越大[5]，因此，在选择导管时，要根据医疗条件、通路所需，选择导管接头与管腔最少的导管，但在较多用药要求下，衡量利弊，也可适量采用多腔导管。本研究中，导管留置时间对感染产生重大影响，因此，必须减少导管留置时间，在不需要导管时，应尽早将其拔除。 3.2强化导管护理
3.2.1穿刺处皮肤护理 密切观察穿刺周围皮肤情况，若发现红肿、皮炎等感染症状，则及时拔管，进行管尖培养；每日对穿刺周围皮肤进行碘酒消毒，完毕后对导管口皮肤消毒；无菌透明敷贴要适量更换[6]，避免因更换次数太多造成皮损，在出汗较多时必须及时更换，更换时要先对周围皮肤及导管口消毒，待晾干后贴敷。
3.2.2输液接口护理 以肝素帽将导管末端封闭，接口周围出血、渗血者要每日更换，更换时要对导管口消毒，并用含消毒液的棉片对输液接口消毒。此外要减少导管口附加装置及药物推注，避免直接从导管口抽血，在导管及输液管之间留有续连接，必要时建立静脉通道，若要采用三通接头，则要进行严格消毒。
3.2.3输液管道护理 每天更换输液装置，在输血后及时更换输液管道；输注前后用生理盐水将管道冲洗干净，并晾干；观察输液导管情况，若输液时脱出，则不可再用，做好标记后回收；注意输液管保存。
总之，引发ICU中心静脉导管相关性感染的因素众多，针对可控因素，如导管留置、无菌操作等，必须以严格的管理及流程化、规范化的规定，使医务人员提升职业素质与技能，促使其进行科学、规范操作，进而将可控因素所引发的污染降到最低，为后期治疗提供有效条件。
参考文献：
[1]林成娟，孙代艳，丁国平.中心静脉导管感染的前瞻性调查及护理对策[J].护理学杂志，2011，22（11）：44-46
[2]O'Grady NP，AlexanderM，PellingerEP，et a1.For the Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravas-cular catheter-related infectionsJ[J].MMWR，2008，51（10）：1-29
[3]钟华.中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施[J].护理研究，2010，15（06）：317-318
[4]夏荣，何海萍，高岩，叶秋华.中心静脉插管感染的原因分析与护理对策[J].临床护理杂志，2012，5（01）：51-53
[5]左选琴，段军，王雪伶，林芳.ICU中心静脉置管患者感染相关因素分析[J].中华护理杂志，2012，42（12）：1127-1128
[6]万虹，钟晓祝，李君.中心静脉导管感染因素分析及护理研究现状[J].护理研究，2010，20（20）：1791-1793
关键词：中心静脉导管；感染；相关因素；预防；护理
中心静脉导管可为患者提供安全持久的静脉通路，将肠外营养液输入，并能对中心静脉血压进行动态监测，为治疗与护理提供了良好条件[1]。然而在临床实践中受患者机体免疫力、疾病类型、操作人员不科学操作等因素的影响，使得中心静脉导管相关性感染（CRI）发生增多，严重影响了治疗效果，加重了患者病痛。为有效防止中心静脉导管相关性感染，我院对30例CRI患者临床资料进行全面分析，找出相关危险因素，提出预防及护理措施。
1资料与方法
1一般资料 选取2011年3月-2013年3月在我院ICU留置中心进行静脉导管治疗患者60例，其中30例出现静脉导管相关性感染，且所有感染患者均符合美国《预防血管内导管相关性血流感染指南》中相关诊断标准[2]；30例直至拔出中心静脉导管前，均未出现感染征象。感染组：30例，男性18例，女性12例；年龄61～88岁，平均（71.2 3.1）岁；原发疾病：脑出血5例、慢性阻塞性肺病4例、肾病综合征6例、消化肿瘤10例、急性胰腺炎3例、其他2例。未感染组：30例，男性16例，女性14例；年龄61～91岁，平均（72.7 3.6）岁；原发疾病：脑出血4例、慢性阻塞性肺病6例、肾病综合征5例、消化道肿瘤8例、急性胰腺炎4例、其他3例。两组在年龄、性别、疾病类型上均无显著差异，无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2方法 对所有患者均使用德国贝朗公司生产的三腔静脉导管；经颈内及锁骨静脉插入导管；在无菌环境下以平板法进行中心静脉导管培养；以Vipek-32微生物分析系统进行病原体培养、鉴定和药敏试验。在发现中心静脉导管相关性感染后，将中心静脉导管拔出，并依据导管及血培养结果调整维生素用量，必要时进行激素治疗，密切观察患者体征、病情。
1.3观察内容 分析感染组病原体种类；对比分析两组中心静脉导管相关性感染的因素（患者住院时间、导管留置时间、患者体征、气管切开状况及胃肠内营养）。
1.4统计学方法 以统计软件SPSS13.0分析处理，用 表示计量资料，用t检验，用百分比表示计数资料，用x2检验，P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1感染组病原体类型 中心静脉导管尖端培养病原菌共30株，其中白色念珠菌7株、表皮葡萄球菌6株、黄色葡萄球菌5株、大肠埃希菌5株、阴沟肠杆菌4株、肺炎克雷伯杆菌2株、真菌1株。
2.2两组中心静脉导管相关性感染的因素比较 感染组入院时急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分（apache ii评分）明显高于未感染组；格拉斯哥昏迷（glasgow）评分及血蛋白水平明显低于未感染组；住院时间、导管留置时间均高于未感染组；感染组13例进行胃肠内营养，未感染组21例；感染组气管切开29例，未感染组为21例；且每项两组比较差异显著，3讨论
从研究发现，中心静脉导管相关性感染以白色念珠菌、肠球菌及葡萄球菌为主要病菌，若在置管时无菌操作不严格、穿刺部位护理不合理，则会使皮肤寄生菌通过穿刺点经过导管面进入导管尖端，进而引发导管相关性感染。从患者体征来看，老年、体弱、存在基础病的患者较易发生导管相关性感染。而从外界因素上来说，置管时间越长，中心静脉导管相关性感染发生几率就会越大，而一管多用、营养液、血液注入在导管口形成血栓，也可增加感染发生率；医护人员操作不规范，如未依照相关规定进行冲管、封管，可引发感染。因此，除患者免疫力、疾病类型等因素为不可控因素外，其他因素主要为人为原因，具有可控性，要避免中心静脉导管相关性感染，必须以有效措施进行感染预防，加强导管护理。
3.1进行无菌操作 病菌、真菌侵入是造成院内感染、导管相关性感染的主要原因[3]，因此，必须全面规范医务人员的无菌操作行为。①控制手污染。医务人员在进行手术操作前、后，要进行洗手、消毒，避免与患者皮肤接触引发污染。②保护穿刺部位。穿刺部位是导管切入点，为病菌侵入提供了入口，无论在手术室还是病房，医务人员必须戴无菌手套、口罩、帽子，身穿手术衣，并用手术薄膜等，从而避免留置部位感染。③插管时同样要进行无菌操作，局部使用无菌巾，并要求医务人员严格要求自身着装、操作，插管部位要进行清洗与消毒，每次消毒两遍后将消毒部位晾干，此后进行穿刺。④在无菌层流室工作台上进行输入液体配置，避免输液液体配置、运送过程中发生污染，尽量使输入液体在24h内输完。
3.2选择穿刺部位 由于颈内静脉置管固定难度较大，导管头端受颈部活动影响，多出现活动，对针刺部位产生重要影响，同时，由于患者多有气管切开、呼吸辅助机呼吸，切开处分泌物能够直接污染穿刺部位，进而造成导管污染；股静脉穿刺距会阴部位较近，皮肤潮湿易造成细菌生长，且受大小便影响，极易发生感染。而锁骨静脉与以上两者相比，皮肤湿度较低、易换药，不易受污染[4]，因此，在穿刺时尽量选择锁骨静脉。
3.3中心静脉导管的选择及留置 相关研究表明，导管腔越多，产生污染的机会越大[5]，因此，在选择导管时，要根据医疗条件、通路所需，选择导管接头与管腔最少的导管，但在较多用药要求下，衡量利弊，也可适量采用多腔导管。本研究中，导管留置时间对感染产生重大影响，因此，必须减少导管留置时间，在不需要导管时，应尽早将其拔除。 3.2强化导管护理
3.2.1穿刺处皮肤护理 密切观察穿刺周围皮肤情况，若发现红肿、皮炎等感染症状，则及时拔管，进行管尖培养；每日对穿刺周围皮肤进行碘酒消毒，完毕后对导管口皮肤消毒；无菌透明敷贴要适量更换[6]，避免因更换次数太多造成皮损，在出汗较多时必须及时更换，更换时要先对周围皮肤及导管口消毒，待晾干后贴敷。
3.2.2输液接口护理 以肝素帽将导管末端封闭，接口周围出血、渗血者要每日更换，更换时要对导管口消毒，并用含消毒液的棉片对输液接口消毒。此外要减少导管口附加装置及药物推注，避免直接从导管口抽血，在导管及输液管之间留有续连接，必要时建立静脉通道，若要采用三通接头，则要进行严格消毒。
3.2.3输液管道护理 每天更换输液装置，在输血后及时更换输液管道；输注前后用生理盐水将管道冲洗干净，并晾干；观察输液导管情况，若输液时脱出，则不可再用，做好标记后回收；注意输液管保存。
总之，引发ICU中心静脉导管相关性感染的因素众多，针对可控因素，如导管留置、无菌操作等，必须以严格的管理及流程化、规范化的规定，使医务人员提升职业素质与技能，促使其进行科学、规范操作，进而将可控因素所引发的污染降到最低，为后期治疗提供有效条件。
参考文献：
[1]林成娟，孙代艳，丁国平.中心静脉导管感染的前瞻性调查及护理对策[J].护理学杂志，2011，22（11）：44-46
[2]O'Grady NP，AlexanderM，PellingerEP，et a1.For the Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravas-cular catheter-related infectionsJ[J].MMWR，2008，51（10）：1-29
[3]钟华.中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施[J].护理研究，2010，15（06）：317-318
[4]夏荣，何海萍，高岩，叶秋华.中心静脉插管感染的原因分析与护理对策[J].临床护理杂志，2012，5（01）：51-53
[5]左选琴，段军，王雪伶，林芳.ICU中心静脉置管患者感染相关因素分析[J].中华护理杂志，2012，42（12）：1127-1128
[6]万虹，钟晓祝，李君.中心静脉导管感染因素分析及护理研究现状[J].护理研究，2010，20（20）：1791-1793