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【摘 要】 目的：浅析血府逐瘀汤治疗心血瘀阻型胸痹的临床效果。方法：通过临床辨证分析和典型病例分析。结果：体会到血府逐瘀汤对心血瘀阻型胸痹症状改善明显。结论：血府逐瘀汤治疗心血瘀阻型胸痹疗效显著。
【关键词】 血府逐瘀汤 心血瘀阻 胸痹
胸痹的定义是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。近年来，临床医师在治疗心血瘀阻型胸痹时，多以活血化瘀、通脉止痛为法，常用血府逐瘀汤随证加减，取得了不错的疗效。
1 胸痹病因病理
1.1 从临床上看本病因为寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚、劳倦内伤这五方面 。寒邪内侵会导致寒凝气滞，痹阻胸阳而成胸痹；饮食不节导致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，痰阻脉络，气滞血瘀而成胸痹；情志失调如忧思伤脾，脾失健运导致气血化源不足，气结导致津液不能输布，聚而为痰，痰阻脉络，血运不畅而致胸痹；郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，心脉痹阻，不通则痛，而致胸痹。
1.2 中医理论认为“久病入络”，胸痹日久， 瘀血致使经脉运行不畅，阻滞脉络。《黄帝内经 》云：“心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛。”故胸痹的主要病机为心脉痹阻[2]，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。本病的主要临床表现为本虚标实，本虚为气虚、气阴两虚、及阳气虚衰，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。血得温则行，得寒则凝，寒邪内侵，损伤阳气，气血凝结，阻滞不通，血行瘀滞。瘀可滞津生痰，痰可黏血成瘀，黏滞凝涩，阻滞经脉，心脉瘀阻。
2 方药
2.1 血府逐瘀汤是行气活血的代表方剂，出自清代王清任的《医林改错》，主治“胸中血府血瘀之证”[3]。
2.2 病因病机：血府逐瘀证系瘀血内阻胸部，气机郁滞所致[4]。瘀阻胸中，气机不畅，清阳不升，故胸痛如刺。
2.3 血府逐瘀汤的治疗范围：内科：头痛、心悸、胃痛、胸痹、不寐、耳聋耳鸣等病；妇科： 血崩、闭经、不孕症；皮肤科： 黧黑斑。骨科：胸部挫伤与肋软骨炎之胸痛。
2.4 血府逐瘀汤的现代药理学研究：其中红花及川芎的生物碱等有效成分能够减轻血小板聚集，改善血液的高凝状态，改善血液流变学参数，发挥扩张血管及改善微循环的作用[5]；柴胡 甘草等含有酮类有效成分[6]，能够减轻受损心肌的氧化损伤，发挥对心肌细胞的保护作用 诸药合用，具有改善微循环、扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、提高心肌供氧量、改善血液流变性、降低全血粘度及红细胞和血小板聚集、降低纤维蛋白原水平、减少静脉壁白细胞粘附及降血脂等作用，从而改善人体血流动力、微循环、代谢及免疫功能等，还可对内皮细胞及缺血心肌起到一定的保护作用[7，8]。
3 辨证治疗
3.1 本病分为心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证，临床所见胸痹患者，以心血瘀阻最常见，症见：心胸刺痛，固定不移，入夜更甚，伴有胸闷，日久不愈，可因劳累、暴怒而加重，舌质紫暗，脉象弦涩。
3.2 兼证
兼气滞者，表现胸闷者甚，临床常用血府逐瘀汤加沉香、檀香、辛香理气止痛之品；兼气虚者，表现气短乏力、自汗，临床常用血府逐瘀汤加黄芪、党参、白术等补中益气之品；寒凝者，表现畏寒肢冷，临床常用血府逐瘀汤加细辛、桂枝等温通散寒之品；若瘀血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡索、丹参等加强活血理气止痛的作用。
4 典型病例
4.1 胸痹 赵某， 男， 65 岁， 2012年 11 月 14 日就诊。主诉：间断性胸前刺痛不适三月， 加重2天。患者自述3月前无明显诱因出现胸闷有时刺痛，自服用复方丹参滴丸，症状稍缓解。2天因情志因素，出现上症加重，遂在当地医院检查， 胆固醇6.05mmol/L， 胸透正常，心电图：窦性心律，心肌缺血。自服用复方丹参滴丸，症状未见缓解，遂来我院就诊，现症见：胸前刺痛，放射至肩背，时作时止，伴胸闷，入夜稍有加重，舌质黯，脉弦涩。心电图：窦性心律，心肌缺血。患者气血瘀滞，胸阳不运，心脉痹阻，故见心胸刺痛，胸闷；舌质黯脉涩皆为气滞血瘀之象。中医诊断为胸痹，证属心血瘀阻，治当活血化瘀、通脉止痛，以血府逐瘀汤加减，处方：桃仁 12 g ， 当归 9 g ，红花 9 g ，赤芍 6 g ， 生地黄 9 g ， 川芎5 g ，柴胡 3 g ，枳壳 6 g ，桔梗 5 g ，牛膝 9 g ，甘草 6 g ， 沉香10g，檀香10g ，7 剂水煎服。1 周后患者精神明显好转， 胸闷症状明显减轻， 偶有胸痛，前方去沉香、檀香，减桃仁量为8 g， 继服1 周后，胸痛、胸闷未再出现， 随访3 月未见再发。
5 讨论
随着社会的发展，病人的心理、情绪及社会因素对本病发生、发展、康复有很大影响，所以用药物治疗的同时结合心理疏导，可提高疗效。向患者做好健康教育，胸痹如治疗及时，方法得当，病情可以得到很好的控制和改善，甚至可以恢复正常，如得不到及时正确的治疗，则可能导致久治不愈，甚至危及生命，解除心理障碍和精神负担，并激发患者战胜疾病的信心和勇气，保持健康的心理状态，可获得更好的治疗效果。
参考文献
[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社， 2010 ，135-142.
[2] 王 杰.血府逐瘀汤加减治疗胸痹心痛50例[J].实用中医杂志，2011，25（8） ： 46-47.
[3] 刘艳.血府逐瘀汤临床治疗及研究进展[J].北京中医药，2008，27（7）：569-571.
[4]顿宝生，周永学.方剂学[M].北京：中国中医药出版社， 2007 ，272-274..
[5] 李伟.川芎嗪注射液对慢性肺心病加重期血小板凝血及纤溶活性的影响[J]. 实用医技杂志， 2008， 15 （24）： 3266- 3267.
[6] 汪河滨，周忠波，罗锋，等. 甘草黄酮提取方法及抗氧化活性研究[J].时珍国医国药， 2008， 19 （9）： 2106- 2107.
[7] 谭达全，邓冰湘，张秋雁，等.血府逐瘀汤对急性心肌缺血大鼠心肌细胞凋亡及其相关基因干预作用的实验研究[J].中国医学杂志，2005，3（5）：211-212.
[8] 杜燕.冠心病心绞痛的中医药治疗研究进展[J].黑龙江医药，2009，22（2）：184-185.
【关键词】 血府逐瘀汤 心血瘀阻 胸痹
胸痹的定义是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。近年来，临床医师在治疗心血瘀阻型胸痹时，多以活血化瘀、通脉止痛为法，常用血府逐瘀汤随证加减，取得了不错的疗效。
1 胸痹病因病理
1.1 从临床上看本病因为寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚、劳倦内伤这五方面 。寒邪内侵会导致寒凝气滞，痹阻胸阳而成胸痹；饮食不节导致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，痰阻脉络，气滞血瘀而成胸痹；情志失调如忧思伤脾，脾失健运导致气血化源不足，气结导致津液不能输布，聚而为痰，痰阻脉络，血运不畅而致胸痹；郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，心脉痹阻，不通则痛，而致胸痹。
1.2 中医理论认为“久病入络”，胸痹日久， 瘀血致使经脉运行不畅，阻滞脉络。《黄帝内经 》云：“心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛。”故胸痹的主要病机为心脉痹阻[2]，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。本病的主要临床表现为本虚标实，本虚为气虚、气阴两虚、及阳气虚衰，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。血得温则行，得寒则凝，寒邪内侵，损伤阳气，气血凝结，阻滞不通，血行瘀滞。瘀可滞津生痰，痰可黏血成瘀，黏滞凝涩，阻滞经脉，心脉瘀阻。
2 方药
2.1 血府逐瘀汤是行气活血的代表方剂，出自清代王清任的《医林改错》，主治“胸中血府血瘀之证”[3]。
2.2 病因病机：血府逐瘀证系瘀血内阻胸部，气机郁滞所致[4]。瘀阻胸中，气机不畅，清阳不升，故胸痛如刺。
2.3 血府逐瘀汤的治疗范围：内科：头痛、心悸、胃痛、胸痹、不寐、耳聋耳鸣等病；妇科： 血崩、闭经、不孕症；皮肤科： 黧黑斑。骨科：胸部挫伤与肋软骨炎之胸痛。
2.4 血府逐瘀汤的现代药理学研究：其中红花及川芎的生物碱等有效成分能够减轻血小板聚集，改善血液的高凝状态，改善血液流变学参数，发挥扩张血管及改善微循环的作用[5]；柴胡 甘草等含有酮类有效成分[6]，能够减轻受损心肌的氧化损伤，发挥对心肌细胞的保护作用 诸药合用，具有改善微循环、扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、提高心肌供氧量、改善血液流变性、降低全血粘度及红细胞和血小板聚集、降低纤维蛋白原水平、减少静脉壁白细胞粘附及降血脂等作用，从而改善人体血流动力、微循环、代谢及免疫功能等，还可对内皮细胞及缺血心肌起到一定的保护作用[7，8]。
3 辨证治疗
3.1 本病分为心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证，临床所见胸痹患者，以心血瘀阻最常见，症见：心胸刺痛，固定不移，入夜更甚，伴有胸闷，日久不愈，可因劳累、暴怒而加重，舌质紫暗，脉象弦涩。
3.2 兼证
兼气滞者，表现胸闷者甚，临床常用血府逐瘀汤加沉香、檀香、辛香理气止痛之品；兼气虚者，表现气短乏力、自汗，临床常用血府逐瘀汤加黄芪、党参、白术等补中益气之品；寒凝者，表现畏寒肢冷，临床常用血府逐瘀汤加细辛、桂枝等温通散寒之品；若瘀血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡索、丹参等加强活血理气止痛的作用。
4 典型病例
4.1 胸痹 赵某， 男， 65 岁， 2012年 11 月 14 日就诊。主诉：间断性胸前刺痛不适三月， 加重2天。患者自述3月前无明显诱因出现胸闷有时刺痛，自服用复方丹参滴丸，症状稍缓解。2天因情志因素，出现上症加重，遂在当地医院检查， 胆固醇6.05mmol/L， 胸透正常，心电图：窦性心律，心肌缺血。自服用复方丹参滴丸，症状未见缓解，遂来我院就诊，现症见：胸前刺痛，放射至肩背，时作时止，伴胸闷，入夜稍有加重，舌质黯，脉弦涩。心电图：窦性心律，心肌缺血。患者气血瘀滞，胸阳不运，心脉痹阻，故见心胸刺痛，胸闷；舌质黯脉涩皆为气滞血瘀之象。中医诊断为胸痹，证属心血瘀阻，治当活血化瘀、通脉止痛，以血府逐瘀汤加减，处方：桃仁 12 g ， 当归 9 g ，红花 9 g ，赤芍 6 g ， 生地黄 9 g ， 川芎5 g ，柴胡 3 g ，枳壳 6 g ，桔梗 5 g ，牛膝 9 g ，甘草 6 g ， 沉香10g，檀香10g ，7 剂水煎服。1 周后患者精神明显好转， 胸闷症状明显减轻， 偶有胸痛，前方去沉香、檀香，减桃仁量为8 g， 继服1 周后，胸痛、胸闷未再出现， 随访3 月未见再发。
5 讨论
随着社会的发展，病人的心理、情绪及社会因素对本病发生、发展、康复有很大影响，所以用药物治疗的同时结合心理疏导，可提高疗效。向患者做好健康教育，胸痹如治疗及时，方法得当，病情可以得到很好的控制和改善，甚至可以恢复正常，如得不到及时正确的治疗，则可能导致久治不愈，甚至危及生命，解除心理障碍和精神负担，并激发患者战胜疾病的信心和勇气，保持健康的心理状态，可获得更好的治疗效果。
参考文献
[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社， 2010 ，135-142.
[2] 王 杰.血府逐瘀汤加减治疗胸痹心痛50例[J].实用中医杂志，2011，25（8） ： 46-47.
[3] 刘艳.血府逐瘀汤临床治疗及研究进展[J].北京中医药，2008，27（7）：569-571.
[4]顿宝生，周永学.方剂学[M].北京：中国中医药出版社， 2007 ，272-274..
[5] 李伟.川芎嗪注射液对慢性肺心病加重期血小板凝血及纤溶活性的影响[J]. 实用医技杂志， 2008， 15 （24）： 3266- 3267.
[6] 汪河滨，周忠波，罗锋，等. 甘草黄酮提取方法及抗氧化活性研究[J].时珍国医国药， 2008， 19 （9）： 2106- 2107.
[7] 谭达全，邓冰湘，张秋雁，等.血府逐瘀汤对急性心肌缺血大鼠心肌细胞凋亡及其相关基因干预作用的实验研究[J].中国医学杂志，2005，3（5）：211-212.
[8] 杜燕.冠心病心绞痛的中医药治疗研究进展[J].黑龙江医药，2009，22（2）：184-185.