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自江苏泰兴至黑龙江齐齐哈尔第二制药有限公司再到广东，近年第一恶性假药的诞生与旅行未受打扰地持续了七个月，偶然事故背后的不偶然如何组合
齐齐哈尔假药案曝光半个月后，广州中山医科大学附属第三医院（下称中山三院）仍然处在灾难的中心位置。
据中山三院最新统计，至5月26日，确认因注射齐齐哈尔第二制药有限公司假药“亮菌甲素”而中毒死亡者，已上升到九人；另外有九名注射过该药的患者死因尚待进一步认定。最终确认的中毒死亡人数，估计会进一步上升。
与此同时，还有众多潜在的已经使用了“亮菌甲素注射液”的患者，生命健康面临着巨大威胁。
这是中国首次因药用辅料不合格而引起药品致人死亡的恶性医疗事故，也是近年来国内众多假药案中导致死亡人数最多的一例。国务院总理温家宝和分管医疗卫生的副总理吴仪，先后对“亮菌甲素假药案”做出专门批示。
为彻底了解这起危及生命安全的公共卫生事件真相，《财经》记者分为四路，在黑龙江省齐齐哈尔市、江苏省泰兴市、广州市和北京市四地同时展开调查。采访中发现，这起看来极为偶然的事故背后，实则聚合了很多因治理和体制弊端所引致的必然因素。一个获得国家GMP认证的药厂，生产出表面上安全合格的药品，堂而皇之地通过合法的流通渠道，走向亟待得到救助的患者，最终成为杀人的毒药。如此漫长的安全关卡逐个失守，生产者之治理混乱、自律缺失令人痛心，其间的监管缺位更令人愕然。
《财经》相信，对这些深层次体制问题一一厘清，并为今后的医药改革寻找到制度通道，灾难才能真正离我们远去。
——编者
东北的春天比南方来得要晚很多。
5月20日上午，黑龙江省第二大城市齐齐哈尔。站在矗立于嫩江边上的市政府大楼前，松嫩平原的晨风让人感到刺骨的寒意。街上行人稀少，惟有市政府门前聚集着几十名工人。他们来自齐齐哈尔第二制药有限公司（下称齐二药）。
就在几小时前，他们得知黑龙江省药监局做出决定，拟吊销齐二药的《药品生产许可证》——对于药品生产企业而言，吊销《药品生产许可证》，等于宣判了企业的死刑。
“齐齐哈尔”，来自达斡尔语，意为“边疆”。齐齐哈尔市在上世纪50年代一度成为新中国的新兴工业重镇。而今，这个昔日国家最重要的老工业基地之一，正面临经济萧索。齐二药是个老企业，很多老职工在厂里工作了二三十年，有的全家两代数口人都在齐二药。一旦企业倒闭，他们将失去生计。
一些职工——包括部分退休工人，获知消息后陆续从位于城市最东郊的齐二药厂出发，横穿整个齐齐哈尔市，赶到市政府门口。
“我们也是受害者！”一位已退休的老工人对记者说。
5月22日，以国家监察部副部长屈万祥为组长的国务院调查组抵达齐齐哈尔，彻查“齐二药假药案”。
尽管此案目前还远不到下结论的时候，但卷入事件中的每一个人的命运，都已悄然发生改变。
毒源来自何方？
凭藉成功“走票”，夺命二甘醇混入药厂
齐二药位于齐齐哈尔市东郊，沿着保卫路向东一直走到尽头，便是宽敞的大门。药厂占地面积60余亩，总资产5000多万元人民币，在当地属于中等规模企业。
自5月13日起，这里便大门紧锁。
齐二药始建于1968年，是当时的大型国企齐齐哈尔车辆厂为解决职工子女就业问题成立的，其时称“齐齐哈尔车辆厂五七制药厂”；“文革”结束后划归齐齐哈尔市轻化工业局，改名为齐齐哈尔第二制药厂。1997年，齐齐哈尔进行国企改革，组建了“黑龙集团”，意图将部分市属国有企业捆绑上市，齐二药被并入其中，转制为有限公司。
2004年，齐二药再度改制，引入民营资本——北京东盛源投资有限公司（下称东盛源）从黑龙集团手中收购了部分齐二药的股份。2005年10月，黑龙集团彻底退出，齐二药改制为民营企业，东盛源与齐齐哈尔市鸿泰投资有限公司分别持有75％和25％的股份；法人代表则由东盛源的老板向东出任。
据悉，向东并不真正负责公司的管理和经营。在改制前后相当长的一段时间里，齐二药的管理者都是尹家德——1996年以来十年间的齐二药厂厂长，直到此次出事前。
据《财经》了解，尹家德已在今年4月提出辞职，新聘任的总经理原计划在5月中旬走马上任。恰逢此时，假药事件曝光，本已打算“功成身退”的尹家德旋即被警方刑事拘留。
迄今，事态已经逐渐清晰：齐二药假药案的直接原因，就是该厂出产的亮菌甲素注射液，在生产过程中用有毒的工业原料二甘醇取代了丙二醇作为药用辅料。二甘醇对人体具有很大的毒性。权威资料显示，人约摄入1mlDEG/kg(相当于1.116g/kg)即可发生严重中毒，其中大多数病例在服用后24小时出现胃肠道刺激症状和肾损害的表现，严重者因肾衰竭而死亡。
事发后被警方拘留的有关人员，除了法人代表向东、厂长尹家德，还有采购员纽忠仁、检验室主任陈桂芬、供应副厂长郭兴军和技术副厂长朱传华。5月19日，向东在交纳保释金后被取保候审，其他五人则被广东警方带回广州，接受进一步调查。
齐二药的职工大多数居住在药厂南墙外的一幢五层宿舍楼，纽忠仁和陈桂芬也住在这里。据介绍，假药案发时，陈桂芬已经下岗——在2005年10月齐二药改制后，300多名职工中的一半陆续下岗。但2005年9月，来自江苏泰兴的王桂平，以工业二甘醇冒充药用丙二醇，通过采购员纽忠仁卖给齐二药，其时正是身为齐二药检验室主任的陈桂芬在检验报告单签的字，致使这批二甘醇顺利进入药厂仓库。
纽忠仁现年55岁，在齐二药工作了30多年，曾长期担任药厂设备修理处的钳工，2003年成为该厂仅有的两名采购人员之一。据齐二药职工介绍，采购岗位被公认为“有很多油水可捞”；但在众人眼中，“老实、本分”的老纽丝毫未被怀疑。
“老纽的最大特点就是听话，领导要求干什么，绝没有二话……因为他听话，领导才让他当采购员。”一个职工告诉记者，“但老实人也容易上当。”
专业人士介绍，丙二醇属于是一种惰性药用辅料。所谓惰性辅料，是指不参与治疗、没有活性的物质。例如淀粉，对药物疗效是没有影响的，只是有助于压片的成型性。丙二醇在制药中一般起增强溶解性的作用。
二甘醇又名二乙二醇（DEG），主要用作合成纤维的软化剂、烟草的湿润剂、化工产品的中间体和溶剂等，且只能作为工业用途。它与医用丙二醇从外观到品性看去极为相似，但性质和用途截然不同，用于人体则可以致命。
从当时的购货发票上看，纽忠仁购进这批假冒丙二醇的二甘醇总计1吨，来自江苏泰州一家名为“中国地质矿业总公司泰兴化工总厂”（下称泰兴化工厂）的企业。
《财经》记者赶到这家远在江苏泰兴市曲霞镇印达村的染料生产厂，简直不敢相信眼前的情景——小厂盖在农田间，简陋陈旧，整个厂房和办公区加起来只有两块篮球场大小，就像一个家庭作坊。几个从黑漆漆的厂房里走出的工人，浑身上下被染成蜡黄色。面对记者的提问，他们显得很惶惑：“从来没有听说过二甘醇……我们只做染料。”
有关部门在案发后的调查显示，二甘醇确非来自泰兴化工厂，实为一个叫王桂平的人冒泰兴化工厂之名，将1吨二甘醇卖给了齐二药。
然而，此名亦非王桂平所“强占”，而是泰兴化工厂“借”给其使用的。
2004年下半年，王桂平通过亲戚介绍，认识了泰兴化工厂的法人代表沙荣芳。上世纪80年代，沙荣芳一手办起这个厂，开始主要做轧钢、拆船等业务。1985年后，沙的工厂一度生意红火，职工达到300多人。1990年，该厂被国家地质矿产部在上海的一家公司看中，由地矿部收购下来，并交由沙荣芳承包经营。
此后，泰兴化工厂改做活性染料。由于市场竞争激烈，工厂业务迅速萎缩，经营严重滑坡。目前，泰兴化工厂仅有20多个农民工。2005年底，该厂又被转包给他人，但沙荣芳仍为法人代表。
王桂平与沙荣芳相识后，曾表示想承包泰兴化工厂。但王随后发现，该厂并不具备化工原料的生产条件，遂作罢。但王桂平又不愿放弃这条发财的路子，便向沙荣芳提出可以帮厂里代销染料，条件是泰兴化工厂允许他“走票”。
所谓“走票”，即指王桂平借泰兴化工厂的名义，购买以及销售其他化工产品，并由后者开具该厂正式的发票或单据。根据约定，每做成一单生意，王桂平将按照票面价值的1％返还“回扣”。
据悉，2004年到2005年7月间，王桂平在没有为泰兴化工厂销售过任何染料的情况下，屡屡成功“走票”。正是在这一时期，远在东北的齐二药成为王桂平的大客户。
医药产品原材料的供应，和其他商品不同，因其关乎人类的健康和安全，理应受到严格监管。然而，即使在我国药品生产监管体系已经较为完善备的2004年之后，完全没有生产或组织医药产品原材料供应资质的王桂平仍有机会堂而皇之地进出于医药业和化工业之间，如入无人之境，生意越做越大。悲剧的种子亦由此埋下。
初次贩假
“验厂”是药企每签订一份供货合同前都必须要经过的程序，但省去验厂环节是有利于“节约生产成本”常见之举
王桂平被捕后供称，齐二药采购员纽忠仁是通过互联网上的供求信息找到自己的。由于王在专业网站上发布的“药用丙二醇”的供货价格明显低于市场平均价格——其时一般市场价格在每吨约18000元左右，王桂平的价格只有14500元——吸引了纽忠仁的注意。
据悉，双方从洽商到成交十分顺利，其间屡有电话往来，但始终未曾谋面。
据一位大型药厂的负责人介绍，一般而言，药厂在采用一种新的原料或确定一家新的供货商时，第一步是要求对方先送样品，企业要对样品进行检测，确认是否符合企业标准（一般高于国家标准）；第二步是验厂，即相关负责人要实地考察原材料生产厂家，包括其资质、生产流程以及设备等是否符合国家标准，能不能达到质量标准要求。他再三强调，“验厂”是药企每签订一份供货合同前都必须要经过的程序。
有业内人士透露，实际上，真正能够做到上述要求的药企并不很多。相当一部分企业因“节约生产成本”的考虑，省去了验厂环节。此类问题当然也并未引致监管关注。
有关调查显示，作为采购员，纽忠仁惟一的“验厂”程序，是向千里之外的王桂平索要了一套其有关证照的复印件，上面据称盖有“中国地质矿业总公司泰兴化工总厂”的印章。
事后证明，这套由王桂平提供的所谓证照，包括泰兴化工厂的法人营业执照、药品生产许可证、药品注册证以及丙二醇检验报告单等，均系王桂平伪造。
据参与调查的江苏省泰兴市药监局稽查科科长蒋鹏介绍，该套伪造证照与真实件差别显著，且常识性错误较多。首先，一般情况下，药品生产企业的生产许可证，其生产范围是按照类别来标注的，比如原料药、化学药剂等。王的伪造件的生产范围一栏，却直接标写了产品的名称——丙二醇；其次，在药用辅料的销售过程中，销售员一般只需向药厂提供法人营业执照、法人委托书和产品质检报告，王桂平则弄巧成拙，连药品生产许可证和药品注册证也一并进行伪造，并提供给齐二药。事实上，泰兴化工厂并无药品生产资质，这一点只需通过国家药监局网站的公开数据库，便可一目了然。
据知情人士介绍，纽忠仁对王桂平提供的证照也并不完全放心。但他并没有通过药监或工商部门进行核对，而是给他在泰兴的一位“朋友”打电话，询问有关泰兴化工厂与王桂平的情况。据称，这位“朋友”受纽忠仁之托，与王桂平进行了接触。
此后不久，即2005年初，王桂平与齐二药的第一笔供货——1吨“丙二醇”——顺利成交。当年1月25日，泰兴化工厂收到齐二药通过银行电汇的14500元货款；2月，王桂平向齐二药出具了增值税发票。
作为第一笔交易，王桂平提供的确实是丙二醇而非后来致人死命的二甘醇。然而，直到案发时，人们才发现，这批所谓“药用丙二醇”实际上是工业丙二醇，王桂平的进货价格每吨在12000元左右，净赚2500元。
据业内专家介绍，药用丙二醇与工业丙二醇最主要的区别是纯度不同，前者要远高于后者，因此在价格上也比后者要高。尽管工业丙二醇不会像二甘醇那样对人体造成极大侵害，乃至致人死命，但使用工业丙二醇制药明显违反了药品生产规定，对人体也会造成一定的危害。
在与齐二药初次生意往来时，王桂平表现出了相当的“谨慎”。据他后来交代，他在家中曾口服了几两工业丙二醇，在确定“没有什么不良反应”后，才“放心发货”。
致命的交易
无知者无畏：用夺命二甘醇代替制药所需的丙二醇，王桂平参考“化工词典”自行决策
与王桂平的交易毕竟“便宜”，且并未出差错，于是不久，齐二药再次向王桂平发出了求购信息。
“初战告捷”的王桂平此时已经不满足于工业丙二醇和药用丙二醇的差价，他希望寻找到更便宜的替代品。没有多少化学知识的他特地找来化工词典，经过一番比对，最终选中了与丙二醇外观与品性相似的二甘醇。其时，每吨二甘醇的市场价格只有7000多元，如能同样以14500元的价格出售给齐二药，王将成倍获利。
这一次在发货前，王桂平还在家中进行了二甘醇与丙二醇的沸点、比重等对比试验，以确保能够蒙混过关。但他没有再亲口尝试了。“要是他当时真的喝了，也许就没有后来的事情了。”一位参与调查的人士感慨。
2005年7月，王桂平仍然以泰兴化工厂的名义，从江苏常州华格尔化工有限公司（下称常州华格尔）购进了一批二甘醇。其后，他通过一家快运物流公司，直接从常州将这批货发往齐二药，成交价格仍是14500元/吨。
事实上，双方的第二次交易，藏匿着更多的反常情节。
首先，从付款方式上看，王桂平的发货日期是2005年9月19日。同一天，泰兴化工厂便收到齐二药通过银行电汇的14500元货款。按照常规，药厂每次购买原、辅料，必须先对供应商提供的小样进行检验，确认合格后才可以通知供应商发货；货到后，药厂需再进行一次检验，合格之后才能付货款。因此，通常供应商从发货到收到货款都会相隔一段时间，而齐二药的付款与王桂平发货，几乎是同时进行的。
其次，从质检报告单上看，王桂平为这批二甘醇伪造了丙二醇质检报告单，检验时间标注的是“2005年9月21日”，即王桂平发货日期后两天。显然，检验报告的签署在发货之后有违常理。
再次，齐二药2005年9月19日已将14500元货款汇到泰兴化工厂的账户上，却直到今年2月14日，才收到由江苏美奇精细化工有限公司（下称美奇化工）开具的增值税发票。抛开时间疑问不论，齐二药是如何将与付款对象无法对应的发票入账的，目前还不得而知。
据王桂平事后交代，发票的延迟和不配套，源于自己和泰兴化工厂的合作出了问题。在与齐二药的第二单生意成交后，泰兴化工厂老板沙荣芳发现，王将二甘醇以丙二醇名义卖出，不但在财务账目上有问题，自己也将承担极大的风险，遂拒绝再为王桂平的买卖“走票”。
无奈之下，王桂平决定筹措注册一家自己的公司，将刚刚红火起来的生意继续下去。2005年10下旬，他取得企业法人营业执照，这便是后来为齐二药开具发票的美奇化工。
据泰兴当地调查人员透露，王桂平发往齐二药的1吨二甘醇，是分装在五个大桶内；上面没有贴产品标签，甚至没有品名。发货后，王桂平伪造了泰兴化工厂的所谓产品标签，上标有“丙二醇”的品名，匆匆发给齐二药。而齐二药照单全收，丝毫没有察觉不妥。
据称，王桂平如此操作只是为了“省钱”。产品标签上注明每桶净重为200千克，加上桶的自重，总计约230千克。王桂平撕掉了标签，向物流公司谎称，每桶总重量为200千克，从而逃掉30千克的运送费用。
至此，这批足以致人死地的化学产品，被装在没有任何品名标识的桶中，未有任何羁阻地发往了齐齐哈尔，成为救人性命的药品的辅料。——没有人质疑供货者的资质，没有人对供货的流程有任何监管和规范。
失控的检验
企业并不标准的检验结果，已经显示所进原料实与国家药典规定存在很大差异。但在报经药厂相关领导研究后，结论是——“应该还是丙二醇，可能是纯度不高”
2005年9月底，王桂平的1吨二甘醇以丙二醇之名，经过数天辗转到达齐二药。疏漏再一次发生——检验环节的失效，最终为大祸的酿成开了绿灯。
按规定，原料进入生产环节之前，必须经过检测。10月2日，齐二药化验员对这批药用辅料进行了检验。化验员打开了五桶辅料中的三桶，分别提取了等量物质，均匀混合后送进检验室。
按照国家药典的检验标准，丙二醇的鉴别方式是“红外光吸收图谱与标准图谱对照一致”。业内专家告诉《财经》，规范的药品企业都会备有丙二醇的标准样品；检验时，将标准样品和待检物质同时做红外光吸收测试，然后把两份图谱进行对照。此外，也可以购买一本国家发行的标准图谱集，将待检物质的红外图谱与之对照。
据企业内部工作人员透露，齐二药的检验室中根本就没有可比对物——既没有丙二醇的标准样品留存，也没有标准图谱集。于是，所谓的“检验”——没有结果的对照——便十分荒诞，完全流于形式。
化验员将所谓“丙二醇”进行了红外光吸收测试后，还将该红外图谱附在检验报告单后。另外进行了炽灼残渣和比重两项测试。但对于性状极其相似的二甘醇和丙二醇来说，后两项检验很难起到把关作用——尽管如此，仍然发现后两项检验结果与国家药典规定的丙二醇标准性状存在很大差异。但在报经药厂相关领导研究后，人们遇到了一种司空见惯的“从容”，结论是——“应该还是丙二醇，可能只是纯度不高”。
从采购到进厂后的检验，齐二药有制度规章而无人监督执行，于是，检验报告单上有时任齐二药室主任陈桂芬最终签字、标注了“符合规定”的五桶二甘醇，以丙二醇的名义轻轻松松地进入了齐二药的库房。
按照通行做法，药品企业此后的投料生产，不需要对已经检验合格入库的原料、辅料重新进行检测。二甘醇在齐二药的生产线上就此一路绿灯。至此，二甘醇被当做丙二醇使用，已经难以避免。
对于药品来说，惰性辅料不参与治疗，在药品中的比例一般只有不到千分之一，并不影响制成药的药性。因此，国际上通行的药品检验标准，只是检测活性原料成分，并不检测辅料。这样，二甘醇被当做丙二醇进入生产环节后制成成品后，在检验环节也难以发现具有毒性。
只是当齐二药的亮菌甲素注射液在几千公里外的广州中山三院经人体试毒后，齐二药所有药品才被彻查。2006年5月18日，国家药监局再次发出紧急通知称，齐二药又有四个品种的药品被发现使用了同批假丙二醇（即二甘醇）为辅料，它们是——小儿对乙酰氨基酚灌肠液、葛根素注射液、盐酸萘福泮注射液和倍他米松磷酸钠注射液(舒其松)。
截至目前，齐二药一共有五个品种、12批产品被国家药监部门认定为假药。
护身符GMP
当年为齐二药做GMP认证咨询服务的是北京康利华咨询服务有限公司，办公地点一直设于国家药监局培训中心
“对于一个通过了药品GMP认证的企业来说，采购、检验环节出现这些问题简直就是不可思议。”一位业内专家指出。
齐二药于2002年首次通过国家GMP认证（2003年获得证书），当时是齐齐哈尔市首家获此权威认证的药品生产企业；两年后复检再次合格，其GMP有效期截止为2008年1月28日。
所谓GMP(Good Manufacturing Practice)，其原义为“良好作业规范”或“优良制造标准”，是一种注重制造过程中产品质量与卫生安全的自主性管理制度，被广泛应用于医药企业的生产管理。在中国，GMP则往往被等同于《药品生产质量管理规范》。
中国《药品管理法》与其他国家一样，只要求企业进行GMP自愿认证。1998年国家药监局成立后，GMP认证成为其工作重点之一，并从1999年起要求药品生产企业必须通过GMP认证。药监局规定，自2004年7月1日起，凡未能取得认证的，将一律不准进行药品生产。
GMP认证提高了技术门槛，淘汰了一些小药厂。一些药厂在地方政府的鼓励和支持下，为通过认证，则投入大量资金。2002年，国家药监局将GMP认证权力下放给地方，规定“省级以上药品监督管理部门负责组织对药品生产企业进行药品GMP认证，符合药品GMP要求的，发给《药品GMP认证证书》”；“省、自治区、直辖市药品监督管理局对检查组提交的现场检查报告进行审核和审批。符合认证标准的，颁发《药品GMP认证证书》，并予以公告，同时报国家药品监督管理局备案。”
2002年最终成为中国GMP认证的一个分水岭：从1999年到2002年的三年间，仅有1000多家企业获得了GMP认证。在认证权力下放地方后，一年内，近5000家企业通过了GMP认证。
齐二药正是在2002年通过GMP认证的。《财经》在采访中获知，齐二药在GMP认证中实则存在造假行为。
一位在齐二药生产车间负责半成品检测的老职工向记者透露，生产时普遍存在使用原料的规格不符合国家标准规定的现象，即“降标使用”；以及为节约成本对药品最基本的活性原料采取“低限投料”等问题。但GMP认证过程时，这些真实的情况全部被掩藏起来，“我们有时甚至不得不在检查前连夜编造（符合规定的）检验记录。”
据悉，按照有关规定，药厂半成品检测不必出具检验报告单，但需做检验记录。
似为巧合的是，在此前后三年中，即2001年到2003年底，齐二药内部曾经出现了一个特殊的班组——“擦药班”。该班组共有七名工作人员，主要任务是处理药品经销商退回的产品。处理方式很简单，就是将原药品的生产日期抹去。齐二药的产品主要是针剂，生产日期是印在装针剂的玻璃瓶上的。于是，七名职工的工作就是用酒精擦玻璃瓶。当然，擦掉日期的目的是为了重新印上新的生产日期，再次投向市场。
2003年底，齐二药的“擦药班”解散，“主要是没有什么活干了。退回来的产品不多，不需要派专人来擦了。”一个曾在该班组工作的齐二药职工告诉《财经》。其时，齐二药已经通过GMP认证近一年，市场销售明显好于以往。
齐二药的职工也承认，GMP助了齐二药一臂之力，成为其打开市场的重要砝码。而在此之前，“擦药班”的任务是很繁重的，“有时候七个人都忙不过来，还要请临时工。”
显然，在齐二药案例中，获得GMP认证，并未对其规范生产起到实效，只是为其披上了一道护身符。
据《财经》了解，当年为齐二药做GMP认证咨询服务的是北京康利华咨询服务有限公司。该公司成立于1998年，即国家药监局成立的当年，业务范围包括原料药FDA认证，美国、欧盟、中国GMP符合性服务等。该公司宣称，“一批以京津地区为主的权威的GMP管理和GMP认证的专家，多数为国家GMP检查员”，被聘为公司顾问。在今年4月以前，该公司办公地点设于国家药监局培训中心。
在康利华咨询公司的网页上，齐二药作为客户曾被列在“国内业绩”下。假药事件曝光后，齐二药的名字已从网页上消然消失。
新药与中标
“中山三院最听话”。在其他医院都还在使用存货的时候，中山三院在4月19日已经全面使用当地药监局新招标的齐齐哈尔亮菌甲素注射液，假药案就此爆发
当工业丙二醇一路绿灯进入生产环节后，本应治病救人的“亮菌甲素注射液”事实上已成为毒药。它会否进入人体夺人性命，还要看下一个环节。
在此次酿祸之前，齐二药生产“亮菌甲素注射液”已有多年。原先生产的是剂型为2毫升的肌肉注射针剂。有关调查显示，齐二药使用王桂平第一次提供的1吨工业丙二醇，共生产了三批亮菌甲素注射液，生产批号为05102801、06022703和06040903。目前国家药监局宣布其为假药，并通知各地禁止使用。不过，由于工业丙二醇的毒性远小于二甘醇，且注射量仅为2毫升，这批药尚未发现造成严重不良后果。
此次夺命的“亮菌甲素注射液”，是齐二药于2005年9月才注册的“新药”，今年3月5日方正式进入生产。新老“亮菌甲素注射液”的主要区别在剂型上。新剂型为10毫升静脉点滴针剂，不仅在规格上扩大了五倍，使用方式也由肌肉注射改为静脉注射。
据该厂一位负责人士介绍，齐二药之所以要改变生产了多年的亮菌甲素规格，是为了通过新的产品获得市场。根据中国药品相关管理法规，药品改变剂型视同为新药。
据《财经》从药监部门获得的相关信息，仅今年短短五个月内，齐二药申请注册（还未批准）的新药就达到十余种。就在假药案爆发前，齐二药刚刚拿到了一个新的药品许可——天麻素注射液，批准日期是2006年4月13日。但还未及将新药投入生产，齐二药便已卷入亮菌甲素假药案的漩涡中。
目前可知，至少在亮菌甲素的销售上，齐二药通过新药打市场的策略被证明是“成功”的。尽管齐二药是第一次生产10毫升亮菌甲素注射液，但这并没有影响其最终在对中央、省属驻穗医疗机构2006年度的药品集中招标采购时独家中标。
据了解，参与该次招标中亮菌甲素竞争的药品企业共六家，最终三家中标。其中，由齐二药生产的“亮菌甲素注射液”10毫升装为该规格惟一中标厂家，中标价格是36元/支，为所有投标价格最低者。其余两家中标的均为2毫升装。
令人称奇的是，招标会是在半年前，即2005年11月召开的，那时齐二药还未开始生产它的10毫升规格的亮菌甲素。
这一期间，齐二药还参与了其他竞标活动。2005年12月，广州183家医疗机构药品集中招标执行委员会对2006年临床使用药品进行招投标，齐二药的10毫升亮菌甲素与其余四家企业同时中标。广州市卫生局医药招标信息平台有关资料显示，除亮菌甲素注射液，齐二药另有八种以上药品中标。
假药事件发生后，广东卫生系统方面始终坚持认为，招标环节不存在问题。
“中山三院最听话。”该院一位知情人士向《财经》透露，根据广东省药监局及广东省卫生厅相关文件规定，今年4月1日后，广东省属各大医院必须停止使用老的已经落标的药品，改用新中标药品。“在其他医院都还在坚持使用存货的时候，中山三院在4月19日已经全面使用新中标的齐齐哈尔亮菌甲素注射液。”
其后，便是震惊全国的中山三院病人死亡事件，假药案就此爆发。
监管之疏
监管部门责任不到位，医药行业出问题其实是必然的，不出问题才是偶然
齐二药从采购、检验到生产管理各个环节，存在问题如此之多，何以能够通过GMP认证？为何在长时间里从未进入监管者的视野？带着诸多疑问，记者走访了当地药监部门，但从黑龙江药监局到齐齐哈尔市药监局，门卫人员均以“领导不在”为由拒绝了记者的采访。
“这已经不是齐齐哈尔的药厂第一次出问题了。”齐齐哈尔当地一名律师告诉《财经》，2003年，哈尔滨市铁路法院审理过一起黑龙江省建国以来最大的贩卖毒品案，涉案毒品多达94吨。
当时揭示的事实表明，这些毒品竟然都是从正规药厂流向社会的，这其中就牵涉齐齐哈尔的两家药厂——齐齐哈尔化学制药厂和齐齐哈尔第四制药厂（后者目前已经破产关闭）。
据该律师介绍，这起贩毒案中，毒贩正是利用了药监部门监管不严等疏漏，通过药厂从药监部门获得咖啡因购用证明，合法购买了大量咖啡因。然后采用更换包装、伪装添加剂品名等多种手段，将咖啡因发运至河南、山西、内蒙古等地牟利。
“正规药厂成了毒品的货源地，性质的恶劣程度超乎想象。”该律师告诉记者。
更令人难以想像的是，这个恶性案件曝光后，除了相应责任人被追究了刑事责任，当地药监部门并没有因监管疏漏遭遇问责。涉案的药厂也不过被处罚了几百万元了事。
根据《财经》的了解，齐二药弄虚作假行为也不只一次。
2005年8月，湖南省新化县药监部门查处了一起以药物化学名冒药品通用名的劣药案，涉案对象就是齐二药。当时齐二药把人所共知的“维生素B6注射液”换成其化学名“盐酸吡哆辛注射液”，仅仅是瞒天过海的文字游戏，售价便立刻从每支0.24元提高到每支45.8元，从而获取暴利。为此，新化县药监部门向黑龙江省以及齐齐哈尔市药监部门发来函件，建议对齐二药依法作出处罚。然而此事件并未闻知下文。
“养虎为患终成祸！”一位业内专家指出，我国的医药行业问题多多，正是因为监管不到位，甚至有时监管部门还包庇纵容、为虎作伥，最终积弊越来越多。在目前这种体制和环境下，齐二药假药事件暴露的不过是冰山的一角，从某种意义上，医药行业出问题其实是必然的，不出问题才是偶然！
有学者指出，假药事件充分暴露出政府职能部门监管不力的问题。我国《药品管理法》规定：“药品监督管理部门应当按照规定，对经其认证合格的药品生产企业、药品经营企业进行认证后的跟踪检查。”如果齐二药获取GMP认证后，有关部门能加强后续监管，并在生产、流通、使用环节层层严格把关，就很可能不会出现现在的恶果。
该学者指出，我们现在的监管部门都存在一个共性：“重审批，轻监管”。监管应该是过程的监管，尤其是药品生产企业，要对整个进货、检验、生产以及出厂，以及其后的市场流通做全面监管。但现在的实际情况是，监管只集中在一个点上，企业只要拿到生产许可证，通过GMP认证就高枕无忧。对此监管部门难辞其咎。
2006年5月15日，国家药监局正式公布了《药品GMP飞行检查暂行规定》。规定指出，药品GMP飞行检查是药品GMP认证跟踪检查的一种形式。药品监督管理部门应根据监管需要，随时对药品生产企业所实施现场检查。
据《财经》了解，该规定早在4月24日就已经制定出来，迟迟没有下发；而在齐二药假药事件曝光后近一周就匆匆公布——显然，通过齐二药事件，监管方已经意识到GMP证书不能一发了之，而需要不断地跟踪监管。
危险暗藏
王桂平已售出20多吨工业丙二醇，除卖给齐二药的1吨，另有近11吨卖给了分布在各地的八家药厂，遍及黑龙江、广东、湖南、湖北、安徽、四川和福建
假药事件发生后，齐二药的药品已如过街老鼠，遭各方全面查禁。然而，以王桂平为源头的假药的流向和影响，并未就此结束。
《财经》获悉，王桂平的客户远不止齐二药一家。经他之手，还有更多的工业丙二醇和二甘醇被销往全国各地的多家药厂。
据江苏泰兴药监部门调查发现，实际上，2005年1月，王桂平一次性从常州华格尔购进了40多吨工业丙二醇。截至目前，共售出20多吨。其中，除2005年2月卖给齐二药的1吨，另有近11吨卖给了分布在各地的八家药厂，遍及黑龙江、广东、湖南、湖北、安徽、四川和福建等地（名单见附表）。此外，王桂平还交代，自己曾以工业用甘油冒充药用甘油，出售给了辽宁的两家药厂。
这十家药厂的名单目前已经上报国家药监局。但据《财经》获悉，国家药监局对其仅作为内部情况掌握，未向外界披露相关情况，这显然并不符合基本的监管透明原则。
据业内人士介绍，工业用与药用化学品的最大区别在于其纯度不同，工业用化学品含有更多的杂质，尽管化学属性没有改变，但对于质量要求极高的药品生产而言，对药品质量同样有至关重要的影响。
此外，江苏警方发现，2005年7月，王桂平从常州华格尔购进的二甘醇并非只有1吨。常州华格尔开具的发票显示，王共购进了8.75吨二甘醇（其中包括后来卖给齐二药的1吨）。
据王桂平交代，其余二甘醇被他以“乙二醇”、“二钾二醇”等名义卖给了一些化工企业。目前这一供认尚缺少足够证据予以支持，其余7吨二甘醇的真实流向，令人深感不安。
本刊发稿前，《财经》获悉，泰兴当地公安部门刚刚拘捕一名新的犯罪嫌疑人。警方调查发现，该犯罪嫌疑人是王桂平的上线供货商，并与王桂平一起参与了向一些化工厂销售伪劣化工原料。
目前，假药事件暂时告一段落。死者已矣，赔偿工作陆续展开；涉案者相继被刑拘，等待法律责任的认定；齐二药也将受到吊销药品生产许可证、收回GMP证书的处罚；而监察部牵头的国务院调查组也将对整个监管疏漏问题作出最后认定。
黑龙江省药监局在行政处罚听证告知书中指出，齐二药生产销售亮菌甲素注射液等五种假药的行为，违反了药品管理法第四十八条第一款、第二款第一项的规定。为此，黑龙江省药监局依据药品管理法第七十四条的规定，拟作出吊销齐二药《药品生产许可证》等行政处罚的决定；但根据行政处罚法和《国家食品药品监督管理局药品监督行政处罚程序》规定，其对此处罚决定，可以提出开听证会的申请。
据悉，齐二药在接到该告知书的当天就表示希望召开听证会。尽管如此，该药厂一位负责人告诉《财经》记者，“大局基本已经定了，开不开听证会其实结果都是一样。”
据《财经》了解，目前齐齐哈尔政府已经指令铁锋区政府介入齐二药的善后工作。考虑到齐二药可能面临巨额索赔，政府已经委托相关单位对齐二药进行资产评估，必要时将提前对齐二药实施财产保全，首先解决拖欠职工医疗费、养老费等遗留问题。
一切都看似偶然——一个农民的利欲熏心，一个药厂的把关不严，一次药品招标的误判……当这些个别行为脱离了本应严密的监管时，当监管只是官僚化的审批而放弃了更具实质性的过程监管时，这些“偶然”就会在特定的时空条件下汇集到一起，悲剧就成为必然。
记者结束采访离开齐齐哈尔时，齐二药的工人们还在为免使自己的企业遭受灭顶之灾而奔走。当年齐齐哈尔市红火的企业齐二药，如今一片落寞，惟有办公楼外铁栅栏上的十个暗红色大字“厂训”格外醒目，上书——“只有想不到，没有做不到”。
齐齐哈尔假药案曝光半个月后，广州中山医科大学附属第三医院（下称中山三院）仍然处在灾难的中心位置。
据中山三院最新统计，至5月26日，确认因注射齐齐哈尔第二制药有限公司假药“亮菌甲素”而中毒死亡者，已上升到九人；另外有九名注射过该药的患者死因尚待进一步认定。最终确认的中毒死亡人数，估计会进一步上升。
与此同时，还有众多潜在的已经使用了“亮菌甲素注射液”的患者，生命健康面临着巨大威胁。
这是中国首次因药用辅料不合格而引起药品致人死亡的恶性医疗事故，也是近年来国内众多假药案中导致死亡人数最多的一例。国务院总理温家宝和分管医疗卫生的副总理吴仪，先后对“亮菌甲素假药案”做出专门批示。
为彻底了解这起危及生命安全的公共卫生事件真相，《财经》记者分为四路，在黑龙江省齐齐哈尔市、江苏省泰兴市、广州市和北京市四地同时展开调查。采访中发现，这起看来极为偶然的事故背后，实则聚合了很多因治理和体制弊端所引致的必然因素。一个获得国家GMP认证的药厂，生产出表面上安全合格的药品，堂而皇之地通过合法的流通渠道，走向亟待得到救助的患者，最终成为杀人的毒药。如此漫长的安全关卡逐个失守，生产者之治理混乱、自律缺失令人痛心，其间的监管缺位更令人愕然。
《财经》相信，对这些深层次体制问题一一厘清，并为今后的医药改革寻找到制度通道，灾难才能真正离我们远去。
——编者
东北的春天比南方来得要晚很多。
5月20日上午，黑龙江省第二大城市齐齐哈尔。站在矗立于嫩江边上的市政府大楼前，松嫩平原的晨风让人感到刺骨的寒意。街上行人稀少，惟有市政府门前聚集着几十名工人。他们来自齐齐哈尔第二制药有限公司（下称齐二药）。
就在几小时前，他们得知黑龙江省药监局做出决定，拟吊销齐二药的《药品生产许可证》——对于药品生产企业而言，吊销《药品生产许可证》，等于宣判了企业的死刑。
“齐齐哈尔”，来自达斡尔语，意为“边疆”。齐齐哈尔市在上世纪50年代一度成为新中国的新兴工业重镇。而今，这个昔日国家最重要的老工业基地之一，正面临经济萧索。齐二药是个老企业，很多老职工在厂里工作了二三十年，有的全家两代数口人都在齐二药。一旦企业倒闭，他们将失去生计。
一些职工——包括部分退休工人，获知消息后陆续从位于城市最东郊的齐二药厂出发，横穿整个齐齐哈尔市，赶到市政府门口。
“我们也是受害者！”一位已退休的老工人对记者说。
5月22日，以国家监察部副部长屈万祥为组长的国务院调查组抵达齐齐哈尔，彻查“齐二药假药案”。
尽管此案目前还远不到下结论的时候，但卷入事件中的每一个人的命运，都已悄然发生改变。
毒源来自何方？
凭藉成功“走票”，夺命二甘醇混入药厂
齐二药位于齐齐哈尔市东郊，沿着保卫路向东一直走到尽头，便是宽敞的大门。药厂占地面积60余亩，总资产5000多万元人民币，在当地属于中等规模企业。
自5月13日起，这里便大门紧锁。
齐二药始建于1968年，是当时的大型国企齐齐哈尔车辆厂为解决职工子女就业问题成立的，其时称“齐齐哈尔车辆厂五七制药厂”；“文革”结束后划归齐齐哈尔市轻化工业局，改名为齐齐哈尔第二制药厂。1997年，齐齐哈尔进行国企改革，组建了“黑龙集团”，意图将部分市属国有企业捆绑上市，齐二药被并入其中，转制为有限公司。
2004年，齐二药再度改制，引入民营资本——北京东盛源投资有限公司（下称东盛源）从黑龙集团手中收购了部分齐二药的股份。2005年10月，黑龙集团彻底退出，齐二药改制为民营企业，东盛源与齐齐哈尔市鸿泰投资有限公司分别持有75％和25％的股份；法人代表则由东盛源的老板向东出任。
据悉，向东并不真正负责公司的管理和经营。在改制前后相当长的一段时间里，齐二药的管理者都是尹家德——1996年以来十年间的齐二药厂厂长，直到此次出事前。
据《财经》了解，尹家德已在今年4月提出辞职，新聘任的总经理原计划在5月中旬走马上任。恰逢此时，假药事件曝光，本已打算“功成身退”的尹家德旋即被警方刑事拘留。
迄今，事态已经逐渐清晰：齐二药假药案的直接原因，就是该厂出产的亮菌甲素注射液，在生产过程中用有毒的工业原料二甘醇取代了丙二醇作为药用辅料。二甘醇对人体具有很大的毒性。权威资料显示，人约摄入1mlDEG/kg(相当于1.116g/kg)即可发生严重中毒，其中大多数病例在服用后24小时出现胃肠道刺激症状和肾损害的表现，严重者因肾衰竭而死亡。
事发后被警方拘留的有关人员，除了法人代表向东、厂长尹家德，还有采购员纽忠仁、检验室主任陈桂芬、供应副厂长郭兴军和技术副厂长朱传华。5月19日，向东在交纳保释金后被取保候审，其他五人则被广东警方带回广州，接受进一步调查。
齐二药的职工大多数居住在药厂南墙外的一幢五层宿舍楼，纽忠仁和陈桂芬也住在这里。据介绍，假药案发时，陈桂芬已经下岗——在2005年10月齐二药改制后，300多名职工中的一半陆续下岗。但2005年9月，来自江苏泰兴的王桂平，以工业二甘醇冒充药用丙二醇，通过采购员纽忠仁卖给齐二药，其时正是身为齐二药检验室主任的陈桂芬在检验报告单签的字，致使这批二甘醇顺利进入药厂仓库。
纽忠仁现年55岁，在齐二药工作了30多年，曾长期担任药厂设备修理处的钳工，2003年成为该厂仅有的两名采购人员之一。据齐二药职工介绍，采购岗位被公认为“有很多油水可捞”；但在众人眼中，“老实、本分”的老纽丝毫未被怀疑。
“老纽的最大特点就是听话，领导要求干什么，绝没有二话……因为他听话，领导才让他当采购员。”一个职工告诉记者，“但老实人也容易上当。”
专业人士介绍，丙二醇属于是一种惰性药用辅料。所谓惰性辅料，是指不参与治疗、没有活性的物质。例如淀粉，对药物疗效是没有影响的，只是有助于压片的成型性。丙二醇在制药中一般起增强溶解性的作用。
二甘醇又名二乙二醇（DEG），主要用作合成纤维的软化剂、烟草的湿润剂、化工产品的中间体和溶剂等，且只能作为工业用途。它与医用丙二醇从外观到品性看去极为相似，但性质和用途截然不同，用于人体则可以致命。
从当时的购货发票上看，纽忠仁购进这批假冒丙二醇的二甘醇总计1吨，来自江苏泰州一家名为“中国地质矿业总公司泰兴化工总厂”（下称泰兴化工厂）的企业。
《财经》记者赶到这家远在江苏泰兴市曲霞镇印达村的染料生产厂，简直不敢相信眼前的情景——小厂盖在农田间，简陋陈旧，整个厂房和办公区加起来只有两块篮球场大小，就像一个家庭作坊。几个从黑漆漆的厂房里走出的工人，浑身上下被染成蜡黄色。面对记者的提问，他们显得很惶惑：“从来没有听说过二甘醇……我们只做染料。”
有关部门在案发后的调查显示，二甘醇确非来自泰兴化工厂，实为一个叫王桂平的人冒泰兴化工厂之名，将1吨二甘醇卖给了齐二药。
然而，此名亦非王桂平所“强占”，而是泰兴化工厂“借”给其使用的。
2004年下半年，王桂平通过亲戚介绍，认识了泰兴化工厂的法人代表沙荣芳。上世纪80年代，沙荣芳一手办起这个厂，开始主要做轧钢、拆船等业务。1985年后，沙的工厂一度生意红火，职工达到300多人。1990年，该厂被国家地质矿产部在上海的一家公司看中，由地矿部收购下来，并交由沙荣芳承包经营。
此后，泰兴化工厂改做活性染料。由于市场竞争激烈，工厂业务迅速萎缩，经营严重滑坡。目前，泰兴化工厂仅有20多个农民工。2005年底，该厂又被转包给他人，但沙荣芳仍为法人代表。
王桂平与沙荣芳相识后，曾表示想承包泰兴化工厂。但王随后发现，该厂并不具备化工原料的生产条件，遂作罢。但王桂平又不愿放弃这条发财的路子，便向沙荣芳提出可以帮厂里代销染料，条件是泰兴化工厂允许他“走票”。
所谓“走票”，即指王桂平借泰兴化工厂的名义，购买以及销售其他化工产品，并由后者开具该厂正式的发票或单据。根据约定，每做成一单生意，王桂平将按照票面价值的1％返还“回扣”。
据悉，2004年到2005年7月间，王桂平在没有为泰兴化工厂销售过任何染料的情况下，屡屡成功“走票”。正是在这一时期，远在东北的齐二药成为王桂平的大客户。
医药产品原材料的供应，和其他商品不同，因其关乎人类的健康和安全，理应受到严格监管。然而，即使在我国药品生产监管体系已经较为完善备的2004年之后，完全没有生产或组织医药产品原材料供应资质的王桂平仍有机会堂而皇之地进出于医药业和化工业之间，如入无人之境，生意越做越大。悲剧的种子亦由此埋下。
初次贩假
“验厂”是药企每签订一份供货合同前都必须要经过的程序，但省去验厂环节是有利于“节约生产成本”常见之举
王桂平被捕后供称，齐二药采购员纽忠仁是通过互联网上的供求信息找到自己的。由于王在专业网站上发布的“药用丙二醇”的供货价格明显低于市场平均价格——其时一般市场价格在每吨约18000元左右，王桂平的价格只有14500元——吸引了纽忠仁的注意。
据悉，双方从洽商到成交十分顺利，其间屡有电话往来，但始终未曾谋面。
据一位大型药厂的负责人介绍，一般而言，药厂在采用一种新的原料或确定一家新的供货商时，第一步是要求对方先送样品，企业要对样品进行检测，确认是否符合企业标准（一般高于国家标准）；第二步是验厂，即相关负责人要实地考察原材料生产厂家，包括其资质、生产流程以及设备等是否符合国家标准，能不能达到质量标准要求。他再三强调，“验厂”是药企每签订一份供货合同前都必须要经过的程序。
有业内人士透露，实际上，真正能够做到上述要求的药企并不很多。相当一部分企业因“节约生产成本”的考虑，省去了验厂环节。此类问题当然也并未引致监管关注。
有关调查显示，作为采购员，纽忠仁惟一的“验厂”程序，是向千里之外的王桂平索要了一套其有关证照的复印件，上面据称盖有“中国地质矿业总公司泰兴化工总厂”的印章。
事后证明，这套由王桂平提供的所谓证照，包括泰兴化工厂的法人营业执照、药品生产许可证、药品注册证以及丙二醇检验报告单等，均系王桂平伪造。
据参与调查的江苏省泰兴市药监局稽查科科长蒋鹏介绍，该套伪造证照与真实件差别显著，且常识性错误较多。首先，一般情况下，药品生产企业的生产许可证，其生产范围是按照类别来标注的，比如原料药、化学药剂等。王的伪造件的生产范围一栏，却直接标写了产品的名称——丙二醇；其次，在药用辅料的销售过程中，销售员一般只需向药厂提供法人营业执照、法人委托书和产品质检报告，王桂平则弄巧成拙，连药品生产许可证和药品注册证也一并进行伪造，并提供给齐二药。事实上，泰兴化工厂并无药品生产资质，这一点只需通过国家药监局网站的公开数据库，便可一目了然。
据知情人士介绍，纽忠仁对王桂平提供的证照也并不完全放心。但他并没有通过药监或工商部门进行核对，而是给他在泰兴的一位“朋友”打电话，询问有关泰兴化工厂与王桂平的情况。据称，这位“朋友”受纽忠仁之托，与王桂平进行了接触。
此后不久，即2005年初，王桂平与齐二药的第一笔供货——1吨“丙二醇”——顺利成交。当年1月25日，泰兴化工厂收到齐二药通过银行电汇的14500元货款；2月，王桂平向齐二药出具了增值税发票。
作为第一笔交易，王桂平提供的确实是丙二醇而非后来致人死命的二甘醇。然而，直到案发时，人们才发现，这批所谓“药用丙二醇”实际上是工业丙二醇，王桂平的进货价格每吨在12000元左右，净赚2500元。
据业内专家介绍，药用丙二醇与工业丙二醇最主要的区别是纯度不同，前者要远高于后者，因此在价格上也比后者要高。尽管工业丙二醇不会像二甘醇那样对人体造成极大侵害，乃至致人死命，但使用工业丙二醇制药明显违反了药品生产规定，对人体也会造成一定的危害。
在与齐二药初次生意往来时，王桂平表现出了相当的“谨慎”。据他后来交代，他在家中曾口服了几两工业丙二醇，在确定“没有什么不良反应”后，才“放心发货”。
致命的交易
无知者无畏：用夺命二甘醇代替制药所需的丙二醇，王桂平参考“化工词典”自行决策
与王桂平的交易毕竟“便宜”，且并未出差错，于是不久，齐二药再次向王桂平发出了求购信息。
“初战告捷”的王桂平此时已经不满足于工业丙二醇和药用丙二醇的差价，他希望寻找到更便宜的替代品。没有多少化学知识的他特地找来化工词典，经过一番比对，最终选中了与丙二醇外观与品性相似的二甘醇。其时，每吨二甘醇的市场价格只有7000多元，如能同样以14500元的价格出售给齐二药，王将成倍获利。
这一次在发货前，王桂平还在家中进行了二甘醇与丙二醇的沸点、比重等对比试验，以确保能够蒙混过关。但他没有再亲口尝试了。“要是他当时真的喝了，也许就没有后来的事情了。”一位参与调查的人士感慨。
2005年7月，王桂平仍然以泰兴化工厂的名义，从江苏常州华格尔化工有限公司（下称常州华格尔）购进了一批二甘醇。其后，他通过一家快运物流公司，直接从常州将这批货发往齐二药，成交价格仍是14500元/吨。
事实上，双方的第二次交易，藏匿着更多的反常情节。
首先，从付款方式上看，王桂平的发货日期是2005年9月19日。同一天，泰兴化工厂便收到齐二药通过银行电汇的14500元货款。按照常规，药厂每次购买原、辅料，必须先对供应商提供的小样进行检验，确认合格后才可以通知供应商发货；货到后，药厂需再进行一次检验，合格之后才能付货款。因此，通常供应商从发货到收到货款都会相隔一段时间，而齐二药的付款与王桂平发货，几乎是同时进行的。
其次，从质检报告单上看，王桂平为这批二甘醇伪造了丙二醇质检报告单，检验时间标注的是“2005年9月21日”，即王桂平发货日期后两天。显然，检验报告的签署在发货之后有违常理。
再次，齐二药2005年9月19日已将14500元货款汇到泰兴化工厂的账户上，却直到今年2月14日，才收到由江苏美奇精细化工有限公司（下称美奇化工）开具的增值税发票。抛开时间疑问不论，齐二药是如何将与付款对象无法对应的发票入账的，目前还不得而知。
据王桂平事后交代，发票的延迟和不配套，源于自己和泰兴化工厂的合作出了问题。在与齐二药的第二单生意成交后，泰兴化工厂老板沙荣芳发现，王将二甘醇以丙二醇名义卖出，不但在财务账目上有问题，自己也将承担极大的风险，遂拒绝再为王桂平的买卖“走票”。
无奈之下，王桂平决定筹措注册一家自己的公司，将刚刚红火起来的生意继续下去。2005年10下旬，他取得企业法人营业执照，这便是后来为齐二药开具发票的美奇化工。
据泰兴当地调查人员透露，王桂平发往齐二药的1吨二甘醇，是分装在五个大桶内；上面没有贴产品标签，甚至没有品名。发货后，王桂平伪造了泰兴化工厂的所谓产品标签，上标有“丙二醇”的品名，匆匆发给齐二药。而齐二药照单全收，丝毫没有察觉不妥。
据称，王桂平如此操作只是为了“省钱”。产品标签上注明每桶净重为200千克，加上桶的自重，总计约230千克。王桂平撕掉了标签，向物流公司谎称，每桶总重量为200千克，从而逃掉30千克的运送费用。
至此，这批足以致人死地的化学产品，被装在没有任何品名标识的桶中，未有任何羁阻地发往了齐齐哈尔，成为救人性命的药品的辅料。——没有人质疑供货者的资质，没有人对供货的流程有任何监管和规范。
失控的检验
企业并不标准的检验结果，已经显示所进原料实与国家药典规定存在很大差异。但在报经药厂相关领导研究后，结论是——“应该还是丙二醇，可能是纯度不高”
2005年9月底，王桂平的1吨二甘醇以丙二醇之名，经过数天辗转到达齐二药。疏漏再一次发生——检验环节的失效，最终为大祸的酿成开了绿灯。
按规定，原料进入生产环节之前，必须经过检测。10月2日，齐二药化验员对这批药用辅料进行了检验。化验员打开了五桶辅料中的三桶，分别提取了等量物质，均匀混合后送进检验室。
按照国家药典的检验标准，丙二醇的鉴别方式是“红外光吸收图谱与标准图谱对照一致”。业内专家告诉《财经》，规范的药品企业都会备有丙二醇的标准样品；检验时，将标准样品和待检物质同时做红外光吸收测试，然后把两份图谱进行对照。此外，也可以购买一本国家发行的标准图谱集，将待检物质的红外图谱与之对照。
据企业内部工作人员透露，齐二药的检验室中根本就没有可比对物——既没有丙二醇的标准样品留存，也没有标准图谱集。于是，所谓的“检验”——没有结果的对照——便十分荒诞，完全流于形式。
化验员将所谓“丙二醇”进行了红外光吸收测试后，还将该红外图谱附在检验报告单后。另外进行了炽灼残渣和比重两项测试。但对于性状极其相似的二甘醇和丙二醇来说，后两项检验很难起到把关作用——尽管如此，仍然发现后两项检验结果与国家药典规定的丙二醇标准性状存在很大差异。但在报经药厂相关领导研究后，人们遇到了一种司空见惯的“从容”，结论是——“应该还是丙二醇，可能只是纯度不高”。
从采购到进厂后的检验，齐二药有制度规章而无人监督执行，于是，检验报告单上有时任齐二药室主任陈桂芬最终签字、标注了“符合规定”的五桶二甘醇，以丙二醇的名义轻轻松松地进入了齐二药的库房。
按照通行做法，药品企业此后的投料生产，不需要对已经检验合格入库的原料、辅料重新进行检测。二甘醇在齐二药的生产线上就此一路绿灯。至此，二甘醇被当做丙二醇使用，已经难以避免。
对于药品来说，惰性辅料不参与治疗，在药品中的比例一般只有不到千分之一，并不影响制成药的药性。因此，国际上通行的药品检验标准，只是检测活性原料成分，并不检测辅料。这样，二甘醇被当做丙二醇进入生产环节后制成成品后，在检验环节也难以发现具有毒性。
只是当齐二药的亮菌甲素注射液在几千公里外的广州中山三院经人体试毒后，齐二药所有药品才被彻查。2006年5月18日，国家药监局再次发出紧急通知称，齐二药又有四个品种的药品被发现使用了同批假丙二醇（即二甘醇）为辅料，它们是——小儿对乙酰氨基酚灌肠液、葛根素注射液、盐酸萘福泮注射液和倍他米松磷酸钠注射液(舒其松)。
截至目前，齐二药一共有五个品种、12批产品被国家药监部门认定为假药。
护身符GMP
当年为齐二药做GMP认证咨询服务的是北京康利华咨询服务有限公司，办公地点一直设于国家药监局培训中心
“对于一个通过了药品GMP认证的企业来说，采购、检验环节出现这些问题简直就是不可思议。”一位业内专家指出。
齐二药于2002年首次通过国家GMP认证（2003年获得证书），当时是齐齐哈尔市首家获此权威认证的药品生产企业；两年后复检再次合格，其GMP有效期截止为2008年1月28日。
所谓GMP(Good Manufacturing Practice)，其原义为“良好作业规范”或“优良制造标准”，是一种注重制造过程中产品质量与卫生安全的自主性管理制度，被广泛应用于医药企业的生产管理。在中国，GMP则往往被等同于《药品生产质量管理规范》。
中国《药品管理法》与其他国家一样，只要求企业进行GMP自愿认证。1998年国家药监局成立后，GMP认证成为其工作重点之一，并从1999年起要求药品生产企业必须通过GMP认证。药监局规定，自2004年7月1日起，凡未能取得认证的，将一律不准进行药品生产。
GMP认证提高了技术门槛，淘汰了一些小药厂。一些药厂在地方政府的鼓励和支持下，为通过认证，则投入大量资金。2002年，国家药监局将GMP认证权力下放给地方，规定“省级以上药品监督管理部门负责组织对药品生产企业进行药品GMP认证，符合药品GMP要求的，发给《药品GMP认证证书》”；“省、自治区、直辖市药品监督管理局对检查组提交的现场检查报告进行审核和审批。符合认证标准的，颁发《药品GMP认证证书》，并予以公告，同时报国家药品监督管理局备案。”
2002年最终成为中国GMP认证的一个分水岭：从1999年到2002年的三年间，仅有1000多家企业获得了GMP认证。在认证权力下放地方后，一年内，近5000家企业通过了GMP认证。
齐二药正是在2002年通过GMP认证的。《财经》在采访中获知，齐二药在GMP认证中实则存在造假行为。
一位在齐二药生产车间负责半成品检测的老职工向记者透露，生产时普遍存在使用原料的规格不符合国家标准规定的现象，即“降标使用”；以及为节约成本对药品最基本的活性原料采取“低限投料”等问题。但GMP认证过程时，这些真实的情况全部被掩藏起来，“我们有时甚至不得不在检查前连夜编造（符合规定的）检验记录。”
据悉，按照有关规定，药厂半成品检测不必出具检验报告单，但需做检验记录。
似为巧合的是，在此前后三年中，即2001年到2003年底，齐二药内部曾经出现了一个特殊的班组——“擦药班”。该班组共有七名工作人员，主要任务是处理药品经销商退回的产品。处理方式很简单，就是将原药品的生产日期抹去。齐二药的产品主要是针剂，生产日期是印在装针剂的玻璃瓶上的。于是，七名职工的工作就是用酒精擦玻璃瓶。当然，擦掉日期的目的是为了重新印上新的生产日期，再次投向市场。
2003年底，齐二药的“擦药班”解散，“主要是没有什么活干了。退回来的产品不多，不需要派专人来擦了。”一个曾在该班组工作的齐二药职工告诉《财经》。其时，齐二药已经通过GMP认证近一年，市场销售明显好于以往。
齐二药的职工也承认，GMP助了齐二药一臂之力，成为其打开市场的重要砝码。而在此之前，“擦药班”的任务是很繁重的，“有时候七个人都忙不过来，还要请临时工。”
显然，在齐二药案例中，获得GMP认证，并未对其规范生产起到实效，只是为其披上了一道护身符。
据《财经》了解，当年为齐二药做GMP认证咨询服务的是北京康利华咨询服务有限公司。该公司成立于1998年，即国家药监局成立的当年，业务范围包括原料药FDA认证，美国、欧盟、中国GMP符合性服务等。该公司宣称，“一批以京津地区为主的权威的GMP管理和GMP认证的专家，多数为国家GMP检查员”，被聘为公司顾问。在今年4月以前，该公司办公地点设于国家药监局培训中心。
在康利华咨询公司的网页上，齐二药作为客户曾被列在“国内业绩”下。假药事件曝光后，齐二药的名字已从网页上消然消失。
新药与中标
“中山三院最听话”。在其他医院都还在使用存货的时候，中山三院在4月19日已经全面使用当地药监局新招标的齐齐哈尔亮菌甲素注射液，假药案就此爆发
当工业丙二醇一路绿灯进入生产环节后，本应治病救人的“亮菌甲素注射液”事实上已成为毒药。它会否进入人体夺人性命，还要看下一个环节。
在此次酿祸之前，齐二药生产“亮菌甲素注射液”已有多年。原先生产的是剂型为2毫升的肌肉注射针剂。有关调查显示，齐二药使用王桂平第一次提供的1吨工业丙二醇，共生产了三批亮菌甲素注射液，生产批号为05102801、06022703和06040903。目前国家药监局宣布其为假药，并通知各地禁止使用。不过，由于工业丙二醇的毒性远小于二甘醇，且注射量仅为2毫升，这批药尚未发现造成严重不良后果。
此次夺命的“亮菌甲素注射液”，是齐二药于2005年9月才注册的“新药”，今年3月5日方正式进入生产。新老“亮菌甲素注射液”的主要区别在剂型上。新剂型为10毫升静脉点滴针剂，不仅在规格上扩大了五倍，使用方式也由肌肉注射改为静脉注射。
据该厂一位负责人士介绍，齐二药之所以要改变生产了多年的亮菌甲素规格，是为了通过新的产品获得市场。根据中国药品相关管理法规，药品改变剂型视同为新药。
据《财经》从药监部门获得的相关信息，仅今年短短五个月内，齐二药申请注册（还未批准）的新药就达到十余种。就在假药案爆发前，齐二药刚刚拿到了一个新的药品许可——天麻素注射液，批准日期是2006年4月13日。但还未及将新药投入生产，齐二药便已卷入亮菌甲素假药案的漩涡中。
目前可知，至少在亮菌甲素的销售上，齐二药通过新药打市场的策略被证明是“成功”的。尽管齐二药是第一次生产10毫升亮菌甲素注射液，但这并没有影响其最终在对中央、省属驻穗医疗机构2006年度的药品集中招标采购时独家中标。
据了解，参与该次招标中亮菌甲素竞争的药品企业共六家，最终三家中标。其中，由齐二药生产的“亮菌甲素注射液”10毫升装为该规格惟一中标厂家，中标价格是36元/支，为所有投标价格最低者。其余两家中标的均为2毫升装。
令人称奇的是，招标会是在半年前，即2005年11月召开的，那时齐二药还未开始生产它的10毫升规格的亮菌甲素。
这一期间，齐二药还参与了其他竞标活动。2005年12月，广州183家医疗机构药品集中招标执行委员会对2006年临床使用药品进行招投标，齐二药的10毫升亮菌甲素与其余四家企业同时中标。广州市卫生局医药招标信息平台有关资料显示，除亮菌甲素注射液，齐二药另有八种以上药品中标。
假药事件发生后，广东卫生系统方面始终坚持认为，招标环节不存在问题。
“中山三院最听话。”该院一位知情人士向《财经》透露，根据广东省药监局及广东省卫生厅相关文件规定，今年4月1日后，广东省属各大医院必须停止使用老的已经落标的药品，改用新中标药品。“在其他医院都还在坚持使用存货的时候，中山三院在4月19日已经全面使用新中标的齐齐哈尔亮菌甲素注射液。”
其后，便是震惊全国的中山三院病人死亡事件，假药案就此爆发。
监管之疏
监管部门责任不到位，医药行业出问题其实是必然的，不出问题才是偶然
齐二药从采购、检验到生产管理各个环节，存在问题如此之多，何以能够通过GMP认证？为何在长时间里从未进入监管者的视野？带着诸多疑问，记者走访了当地药监部门，但从黑龙江药监局到齐齐哈尔市药监局，门卫人员均以“领导不在”为由拒绝了记者的采访。
“这已经不是齐齐哈尔的药厂第一次出问题了。”齐齐哈尔当地一名律师告诉《财经》，2003年，哈尔滨市铁路法院审理过一起黑龙江省建国以来最大的贩卖毒品案，涉案毒品多达94吨。
当时揭示的事实表明，这些毒品竟然都是从正规药厂流向社会的，这其中就牵涉齐齐哈尔的两家药厂——齐齐哈尔化学制药厂和齐齐哈尔第四制药厂（后者目前已经破产关闭）。
据该律师介绍，这起贩毒案中，毒贩正是利用了药监部门监管不严等疏漏，通过药厂从药监部门获得咖啡因购用证明，合法购买了大量咖啡因。然后采用更换包装、伪装添加剂品名等多种手段，将咖啡因发运至河南、山西、内蒙古等地牟利。
“正规药厂成了毒品的货源地，性质的恶劣程度超乎想象。”该律师告诉记者。
更令人难以想像的是，这个恶性案件曝光后，除了相应责任人被追究了刑事责任，当地药监部门并没有因监管疏漏遭遇问责。涉案的药厂也不过被处罚了几百万元了事。
根据《财经》的了解，齐二药弄虚作假行为也不只一次。
2005年8月，湖南省新化县药监部门查处了一起以药物化学名冒药品通用名的劣药案，涉案对象就是齐二药。当时齐二药把人所共知的“维生素B6注射液”换成其化学名“盐酸吡哆辛注射液”，仅仅是瞒天过海的文字游戏，售价便立刻从每支0.24元提高到每支45.8元，从而获取暴利。为此，新化县药监部门向黑龙江省以及齐齐哈尔市药监部门发来函件，建议对齐二药依法作出处罚。然而此事件并未闻知下文。
“养虎为患终成祸！”一位业内专家指出，我国的医药行业问题多多，正是因为监管不到位，甚至有时监管部门还包庇纵容、为虎作伥，最终积弊越来越多。在目前这种体制和环境下，齐二药假药事件暴露的不过是冰山的一角，从某种意义上，医药行业出问题其实是必然的，不出问题才是偶然！
有学者指出，假药事件充分暴露出政府职能部门监管不力的问题。我国《药品管理法》规定：“药品监督管理部门应当按照规定，对经其认证合格的药品生产企业、药品经营企业进行认证后的跟踪检查。”如果齐二药获取GMP认证后，有关部门能加强后续监管，并在生产、流通、使用环节层层严格把关，就很可能不会出现现在的恶果。
该学者指出，我们现在的监管部门都存在一个共性：“重审批，轻监管”。监管应该是过程的监管，尤其是药品生产企业，要对整个进货、检验、生产以及出厂，以及其后的市场流通做全面监管。但现在的实际情况是，监管只集中在一个点上，企业只要拿到生产许可证，通过GMP认证就高枕无忧。对此监管部门难辞其咎。
2006年5月15日，国家药监局正式公布了《药品GMP飞行检查暂行规定》。规定指出，药品GMP飞行检查是药品GMP认证跟踪检查的一种形式。药品监督管理部门应根据监管需要，随时对药品生产企业所实施现场检查。
据《财经》了解，该规定早在4月24日就已经制定出来，迟迟没有下发；而在齐二药假药事件曝光后近一周就匆匆公布——显然，通过齐二药事件，监管方已经意识到GMP证书不能一发了之，而需要不断地跟踪监管。
危险暗藏
王桂平已售出20多吨工业丙二醇，除卖给齐二药的1吨，另有近11吨卖给了分布在各地的八家药厂，遍及黑龙江、广东、湖南、湖北、安徽、四川和福建
假药事件发生后，齐二药的药品已如过街老鼠，遭各方全面查禁。然而，以王桂平为源头的假药的流向和影响，并未就此结束。
《财经》获悉，王桂平的客户远不止齐二药一家。经他之手，还有更多的工业丙二醇和二甘醇被销往全国各地的多家药厂。
据江苏泰兴药监部门调查发现，实际上，2005年1月，王桂平一次性从常州华格尔购进了40多吨工业丙二醇。截至目前，共售出20多吨。其中，除2005年2月卖给齐二药的1吨，另有近11吨卖给了分布在各地的八家药厂，遍及黑龙江、广东、湖南、湖北、安徽、四川和福建等地（名单见附表）。此外，王桂平还交代，自己曾以工业用甘油冒充药用甘油，出售给了辽宁的两家药厂。
这十家药厂的名单目前已经上报国家药监局。但据《财经》获悉，国家药监局对其仅作为内部情况掌握，未向外界披露相关情况，这显然并不符合基本的监管透明原则。
据业内人士介绍，工业用与药用化学品的最大区别在于其纯度不同，工业用化学品含有更多的杂质，尽管化学属性没有改变，但对于质量要求极高的药品生产而言，对药品质量同样有至关重要的影响。
此外，江苏警方发现，2005年7月，王桂平从常州华格尔购进的二甘醇并非只有1吨。常州华格尔开具的发票显示，王共购进了8.75吨二甘醇（其中包括后来卖给齐二药的1吨）。
据王桂平交代，其余二甘醇被他以“乙二醇”、“二钾二醇”等名义卖给了一些化工企业。目前这一供认尚缺少足够证据予以支持，其余7吨二甘醇的真实流向，令人深感不安。
本刊发稿前，《财经》获悉，泰兴当地公安部门刚刚拘捕一名新的犯罪嫌疑人。警方调查发现，该犯罪嫌疑人是王桂平的上线供货商，并与王桂平一起参与了向一些化工厂销售伪劣化工原料。
目前，假药事件暂时告一段落。死者已矣，赔偿工作陆续展开；涉案者相继被刑拘，等待法律责任的认定；齐二药也将受到吊销药品生产许可证、收回GMP证书的处罚；而监察部牵头的国务院调查组也将对整个监管疏漏问题作出最后认定。
黑龙江省药监局在行政处罚听证告知书中指出，齐二药生产销售亮菌甲素注射液等五种假药的行为，违反了药品管理法第四十八条第一款、第二款第一项的规定。为此，黑龙江省药监局依据药品管理法第七十四条的规定，拟作出吊销齐二药《药品生产许可证》等行政处罚的决定；但根据行政处罚法和《国家食品药品监督管理局药品监督行政处罚程序》规定，其对此处罚决定，可以提出开听证会的申请。
据悉，齐二药在接到该告知书的当天就表示希望召开听证会。尽管如此，该药厂一位负责人告诉《财经》记者，“大局基本已经定了，开不开听证会其实结果都是一样。”
据《财经》了解，目前齐齐哈尔政府已经指令铁锋区政府介入齐二药的善后工作。考虑到齐二药可能面临巨额索赔，政府已经委托相关单位对齐二药进行资产评估，必要时将提前对齐二药实施财产保全，首先解决拖欠职工医疗费、养老费等遗留问题。
一切都看似偶然——一个农民的利欲熏心，一个药厂的把关不严，一次药品招标的误判……当这些个别行为脱离了本应严密的监管时，当监管只是官僚化的审批而放弃了更具实质性的过程监管时，这些“偶然”就会在特定的时空条件下汇集到一起，悲剧就成为必然。
记者结束采访离开齐齐哈尔时，齐二药的工人们还在为免使自己的企业遭受灭顶之灾而奔走。当年齐齐哈尔市红火的企业齐二药，如今一片落寞，惟有办公楼外铁栅栏上的十个暗红色大字“厂训”格外醒目，上书——“只有想不到，没有做不到”。