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摘 要 目的:观察腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)用于妊高征剖宫产术的可行性。方法:将40例妊高征剖腹产手术的患者,随机分为CSEA组和EA组,每组20例。分别于椎管内注药后记录痛觉阻滞平面达T8水平的时间、评定麻醉效果、并记录注射局麻药至胎儿娩出的时间(I-DI)及新生儿娩出1分钟和5分钟的Apgar评分。结果:两组术中SP、DP、HR和Sp02的变化及新生儿娩出1分钟和5分钟的Apgar评分差异无显著性(P>0.05)。结论:CSEA用妊高征剖宫产有用药量小,麻醉起效快,效果更确切,对母婴无不良影响。
关键词 妊娠并发症 高血压 剖腹产脊髓麻醉 硬膜外麻醉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.119
资料与方法
2003～2004年妊高征剖宫产40例,妊娠38～41周,按标准确诊为中-重度妊高征产妇,年龄22～33岁,单胎初产妇,拟行剖宫产手术的患者,随机分为CSEA组和EA组,每组20例。
麻醉方法:术前不用药,麻醉前开放静脉,输入平衡液300～500ml,常规监测收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG),右侧卧位,CSEA组选L2-3间隙行硬膜外穿刺,采用“针内针”方法向蛛网膜下腔注入0.75%罗哌卡因1.2～1.4ml(9～10.5mg)+10%葡萄糖1ml(注药速度10～20秒),硬膜外腔向头端置管3～5cm,平卧位后调节痛觉阻滞平面达T8水平。若术中阻滞平面偏低不能满足手术需要则经硬膜外导管单次追加2%利多卡因3～5ml。EA组选L2-3间隙行硬膜外穿刺,硬膜外腔向头端置管3～5cm,注入2%利多卡因12～16ml,使手术开始前痛觉阻滞平面达T8水平。术中必要时分次追加2%利多卡因5～8ml。两组患者卧位后右臀均垫高10cm。收缩压<90mmHg时,麻黄碱10mg静注;心率<55次/分时,阿托品0.25mg静注。
监测指标:连续监测SP、DP、HR、SPO2和ECG。同时用疼痛视觉模拟评分法VAs记录麻醉镇痛效果,用针刺法测定椎管内注射局麻药至痛觉阻滞平面达T8水平的时间,并记录注射局麻药至胎儿娩出的时间(I-DI)及新生儿娩出1分钟和5分钟的Apgar评分。
统计学处理:计量资料用均数±标准差(X±S)表示,采用配对t检验,P<0.05为差异有显著性。
结 果
两组产妇的年龄、身高、体重、孕龄和手术时间差异无显著性(P>0.05)。
血液动力学指标:两组术中SP、DP、HR和SpO2组间和组内比较均无统计学差异。且所有产妇术中均无异常ECG表现。
麻醉起效时间:CSEA组和EA组注射局麻药至痛觉阻滞平面达T8水平的时间分别为10.5±2.1分钟和18.5±6.1分钟,两组比较差异有显著性(P<0.05)。
麻醉效果:两组未出现因麻醉失败需辅助局部麻醉或改变麻醉方式者,但CSEA组有2例(10%)因切皮时手术切口有痛感,硬膜外追加2%利多卡因3m1而获良好的阻滞效果外,余18例(90%)均阻滞完善、肌松满意、镇痛完全(VAS=0):EA组有5例(25%)有明显的疼痛和牵拉反应,且追加局麻药不能缓解,需辅助少量镇痛药物(VAS=6～7)。CSEA组的I-DI 25.9±16mm:EA组I-DI 36.7±2.1分钟,两组比较差异有显著性(P<0.05)。
Apga评分:CSEA组和EA组新生儿娩出1分钟分别为7.87±0.23和7.75±0.41:5分钟分别为8.31±1.46和8.74±1.02,组间比较无统计学差异(P<0.05)。
CSEA组有2例产妇发生心动过缓,术中CSEA组5例(25%)和EA组有4例(20%)发生短暂低血压,经快速输液和静注麻黄素后纠正。术中两组低血压发生率、输液量及麻黄素的平均用量相似,差异无显著性(P>0.05)。CSEA组无1例发生术后头痛。
讨 论
钱舜玲等报道硬膜外麻醉是妊高征剖宫产首选的麻醉方法,但硬膜外麻醉的失败率和阻滞不完全率较高,在剖宫产病人可高达25%以上,我们本组的观察CSEA镇痛效果全部为优(VAS=0)而EA組有5例(VAS=6～7)。周伟等通过腰麻-硬膜外联合麻醉对剖腹产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响的研究证实,EA麻醉欠佳者于胎儿娩出前后后即刻、手术结束即刻母体肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AT～Ⅱ)和醛固酮(ALD)均较其基础值及CSEA组麻醉满意者同时值明显升高,PRA、AT～Ⅱ和ALD升高,将引起全身的小血管强烈收缩,组织器官可因之发生程度不等的缺血缺氧,这对妊高征孕妇是不利的。
妊高征剖宫产的麻醉处理,关键在于控制血压和补充血容量,防止血压剧烈波动和出现意外。CSEA时蛛网膜下腔注药后低血压是不少作者对能否应用于妊高征患者剖宫产的顾虑所在,董有静等通过对蛛网膜下腔阻滞前后妊高征患者血浆一氧化氮浓度变化的研究,认为蛛网膜下腔阻滞能改善妊高征患者部分临床症状,且使患者血压呈有意义的下降。从本观察可见,我们选用小剂量的罗哌卡因、缓慢注药、控制阻滞平面不超过T8、产妇右侧垫高防止仰卧位低血压综合征及麻醉开始前输液扩充血容量等措施,使CSEA组与EA组的血液动力学变化和低血压发生率及低血压时麻黄素的用量均无显著性差别,有效地避免了CSEA的血压波动对母婴的不良影响。
两组新生儿娩出1分钟Apgar评分>7分,5分钟>8分,组间比较无统计学差异,表明CSEA麻醉对新生儿无不良影响。
参考文献
1 郑怀美,主编.妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,1993,121-130.
2 钱舜玲,张志英,翟勇华.妊高征剖宫产硬膜外和局部麻醉的比较.临床麻醉学,2000,16:583.
3 谢荣.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志,1991,11:240.
4 周伟,孙德海,黄海波,等.腰麻-硬膜外联合麻醉对剖宫产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响.中华麻醉学杂志,2003,23:12-15.
关键词 妊娠并发症 高血压 剖腹产脊髓麻醉 硬膜外麻醉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.119
资料与方法
2003～2004年妊高征剖宫产40例,妊娠38～41周,按标准确诊为中-重度妊高征产妇,年龄22～33岁,单胎初产妇,拟行剖宫产手术的患者,随机分为CSEA组和EA组,每组20例。
麻醉方法:术前不用药,麻醉前开放静脉,输入平衡液300～500ml,常规监测收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG),右侧卧位,CSEA组选L2-3间隙行硬膜外穿刺,采用“针内针”方法向蛛网膜下腔注入0.75%罗哌卡因1.2～1.4ml(9～10.5mg)+10%葡萄糖1ml(注药速度10～20秒),硬膜外腔向头端置管3～5cm,平卧位后调节痛觉阻滞平面达T8水平。若术中阻滞平面偏低不能满足手术需要则经硬膜外导管单次追加2%利多卡因3～5ml。EA组选L2-3间隙行硬膜外穿刺,硬膜外腔向头端置管3～5cm,注入2%利多卡因12～16ml,使手术开始前痛觉阻滞平面达T8水平。术中必要时分次追加2%利多卡因5～8ml。两组患者卧位后右臀均垫高10cm。收缩压<90mmHg时,麻黄碱10mg静注;心率<55次/分时,阿托品0.25mg静注。
监测指标:连续监测SP、DP、HR、SPO2和ECG。同时用疼痛视觉模拟评分法VAs记录麻醉镇痛效果,用针刺法测定椎管内注射局麻药至痛觉阻滞平面达T8水平的时间,并记录注射局麻药至胎儿娩出的时间(I-DI)及新生儿娩出1分钟和5分钟的Apgar评分。
统计学处理:计量资料用均数±标准差(X±S)表示,采用配对t检验,P<0.05为差异有显著性。
结 果
两组产妇的年龄、身高、体重、孕龄和手术时间差异无显著性(P>0.05)。
血液动力学指标:两组术中SP、DP、HR和SpO2组间和组内比较均无统计学差异。且所有产妇术中均无异常ECG表现。
麻醉起效时间:CSEA组和EA组注射局麻药至痛觉阻滞平面达T8水平的时间分别为10.5±2.1分钟和18.5±6.1分钟,两组比较差异有显著性(P<0.05)。
麻醉效果:两组未出现因麻醉失败需辅助局部麻醉或改变麻醉方式者,但CSEA组有2例(10%)因切皮时手术切口有痛感,硬膜外追加2%利多卡因3m1而获良好的阻滞效果外,余18例(90%)均阻滞完善、肌松满意、镇痛完全(VAS=0):EA组有5例(25%)有明显的疼痛和牵拉反应,且追加局麻药不能缓解,需辅助少量镇痛药物(VAS=6～7)。CSEA组的I-DI 25.9±16mm:EA组I-DI 36.7±2.1分钟,两组比较差异有显著性(P<0.05)。
Apga评分:CSEA组和EA组新生儿娩出1分钟分别为7.87±0.23和7.75±0.41:5分钟分别为8.31±1.46和8.74±1.02,组间比较无统计学差异(P<0.05)。
CSEA组有2例产妇发生心动过缓,术中CSEA组5例(25%)和EA组有4例(20%)发生短暂低血压,经快速输液和静注麻黄素后纠正。术中两组低血压发生率、输液量及麻黄素的平均用量相似,差异无显著性(P>0.05)。CSEA组无1例发生术后头痛。
讨 论
钱舜玲等报道硬膜外麻醉是妊高征剖宫产首选的麻醉方法,但硬膜外麻醉的失败率和阻滞不完全率较高,在剖宫产病人可高达25%以上,我们本组的观察CSEA镇痛效果全部为优(VAS=0)而EA組有5例(VAS=6～7)。周伟等通过腰麻-硬膜外联合麻醉对剖腹产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响的研究证实,EA麻醉欠佳者于胎儿娩出前后后即刻、手术结束即刻母体肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AT～Ⅱ)和醛固酮(ALD)均较其基础值及CSEA组麻醉满意者同时值明显升高,PRA、AT～Ⅱ和ALD升高,将引起全身的小血管强烈收缩,组织器官可因之发生程度不等的缺血缺氧,这对妊高征孕妇是不利的。
妊高征剖宫产的麻醉处理,关键在于控制血压和补充血容量,防止血压剧烈波动和出现意外。CSEA时蛛网膜下腔注药后低血压是不少作者对能否应用于妊高征患者剖宫产的顾虑所在,董有静等通过对蛛网膜下腔阻滞前后妊高征患者血浆一氧化氮浓度变化的研究,认为蛛网膜下腔阻滞能改善妊高征患者部分临床症状,且使患者血压呈有意义的下降。从本观察可见,我们选用小剂量的罗哌卡因、缓慢注药、控制阻滞平面不超过T8、产妇右侧垫高防止仰卧位低血压综合征及麻醉开始前输液扩充血容量等措施,使CSEA组与EA组的血液动力学变化和低血压发生率及低血压时麻黄素的用量均无显著性差别,有效地避免了CSEA的血压波动对母婴的不良影响。
两组新生儿娩出1分钟Apgar评分>7分,5分钟>8分,组间比较无统计学差异,表明CSEA麻醉对新生儿无不良影响。
参考文献
1 郑怀美,主编.妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,1993,121-130.
2 钱舜玲,张志英,翟勇华.妊高征剖宫产硬膜外和局部麻醉的比较.临床麻醉学,2000,16:583.
3 谢荣.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志,1991,11:240.
4 周伟,孙德海,黄海波,等.腰麻-硬膜外联合麻醉对剖宫产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响.中华麻醉学杂志,2003,23:12-15.