论文部分内容阅读
【摘要】 目的 分析交锁髓内钉用于治疗股骨骨折术后发生并发症的原因，并探讨其防治措施。方法 收集2007——2012年期间我院收治的患者103例，回顾分析其并发症情况以及发生原因，并提出防治措施。结果 术后15例发生并发症，其中2例骨折不愈合，3例骨折延迟愈合，3例远端螺钉松动或者退出，2例远端螺钉断裂，1例主钉断裂，1例术后股骨颈骨折，3例术后感染。结论 交锁髓内钉用于治疗股骨骨折较其他的固定治疗方法具有显著优势，但可产生并发症，嚴格手术操作、掌握适应证、彻底清创等，可预防或者减少并发症。
【关键词】 股骨骨折；交锁髓内钉；并发症；防治措施
文章编号：1004-7484（2013）-12-7040-02
交锁髓内钉固定时目前临床治疗股骨骨折最主要的方法之一，尤其是对于长干骨骨折疗效显著，可有效控制骨折的重叠以及旋转移位，并可预防肢体短缩，具有独特的应用优势[1]。但其在应用过程中仍存在一定的并发症，对手术治疗效果以及患者的康复具有一定的影响[2]。本文分析了交锁髓内钉用于治疗股骨骨折术后发生并发症的原因，并探讨了其防治措施，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2007年1月至2012年7月期间，我院收治并接受交锁髓内钉治疗的股骨骨折患者103例，其中，男72例，女31例，年龄在16-79岁之间，平均为（37.4±4.6）岁；64例左侧骨折，39例右侧骨折；致伤原因：96例车祸伤，5例高处坠落伤，2例重物砸伤。均为首次应用交锁髓内钉固定治疗。
1.2 方法 患者均取常规仰卧位手术，常规垫高患侧臀部，于患肢以及患侧臀部进行消毒铺巾，并以骨折端作为中心于股外侧行手术切口，自股外侧肌间隙手术入路，显露患者的骨折断端，彻底清除血肿以及嵌入断端的软组织，并分别对骨折远端及近端进行扩髓。在骨折近端进行逆行扩髓直至梨状窝处并穿出，于大粗隆的近端行手术切口并牵开，完全显露梨状窝，扩大髓内钉入口至13mm，并以小于髓腔扩大器约1mm且长度合适的髓内钉置入梨状窝的开口处，在通过骨折端时进行骨折复位，在远端及近端分别安装2枚锁钉，然后拧入螺帽。将切口冲洗干净，并常规缝合切口和留置引流管。术后常规予以抗炎以及对症治疗，通常在12-14d后切口即可愈合并拆线。指导并协助患者进行创伤下肢肌肉锻炼等，以免发生肌肉萎缩以及下肢深静脉血栓。术后定期进行X线片复查，直至骨折愈合。
2 结 果
本组患者均随访12-36个月，平均为15.5个月。术后15例发生并发症，其中，2例骨折不愈合，3例骨折延迟愈合，3例远端螺钉松动或者退出，2例远端螺钉断裂，1例主钉断裂，1例术后股骨颈骨折，3例术后感染。
3 讨 论
3.1 交锁髓内钉用于治疗股骨骨折的优势 近年来，交锁髓内钉在临床中得到了广泛的应用，特别是在股骨骨折治疗中应用较多。交锁髓内钉的主钉两端均是采用锁钉进行固定，具有较为可靠的抗弯曲、抗旋转以及抗压缩作用，不仅可治疗股骨稳定短斜形或者横形骨折，且对于不稳定蝶形、斜形以及粉碎性骨折也具有显著优势，尤其是对于股骨干多段骨折疗效显著[3]。应用交锁髓内钉进行闭合复位以及穿钉，无需暴露骨折端，术中失血少且手术时间短，术后恢复快，患者术后早期可进行适当活动并且负重。此外，交锁髓内钉的生物特性良好，属于中轴线弹性固定，可维持充分的强度，并且能够保持骨折愈合过程中所需要的生理应力，有效刺激骨痂的生长愈合，完全符合生物学固定的特点[4]。
3.2 并发症的原因以及防治措施 交锁髓内钉用于治疗股骨骨折疗效显著，安全可靠，但不可否认，其在治疗股骨骨折中也存在不可避免的缺点，即术后并发症。相关研究报道认为，应用交锁髓内钉治疗股骨骨折后的骨折不愈合发生率约为1%-2%[5]。本组有15例（14.56%）术后并发症，其中2例为骨折不愈合，发生率为1.94%。此外，有3例骨折延迟愈合，3例远端螺钉松动或者退出，2例远端螺钉断裂，1例主钉断裂，1例术后股骨颈骨折，3例术后感染。综合分析各项并发症，认为其主要原因为医疗技术因素，即医源性因素为术后并发症的主要原因。现就这类并发症的防治作出以下分析。
3.2.1 骨折不愈合或者延迟愈合 本组有2例为骨折不愈合，3例骨折延迟愈合。其中1例骨折额不愈合是由于选材不适所致，所选择的髓内钉直径与髓腔不匹配，锁定以及主钉过细，加之术后过早负重行走，导致髓内钉界面与髓腔的匹配不够紧密，难以有效控制旋转而导致不愈合，予以更换适宜的髓内钉后愈合。另外5例是由于手术操作原因所致：未重视髓内钉动力化，而应用静力固定，致使骨折端被应力所遮挡；患者存在骨缺损或者骨折粉碎；骨折断端存在软组织嵌入而未清除；术中过多剥离骨膜；扩髓过度破坏髓内血运。预防措施：术中应尽量手动扩髓，以最大限度地保护患者的髓内血运；对于粉碎性骨折，在一期手术时应联合植骨术；对横断稳定性骨折，在术后早期应转换为动力化固定。对于因固定方式不当或者选材不当者，应及时更换固定方式或者更换相对较粗的粗髓内钉并进行植骨。
3.2.2 术后感染 术后感染是交锁髓内钉内固定术后常见严重并发症，通常术后早期感染较容易处理，予以抗炎、换药以及引流通常可获得痊愈，而迟发型感染处理较困难。本组发生2例术后感染，其中1例为早期感染，1例为迟发型感染，发生在术后3个月。分析术后感染的原因主要有以下几个方面①手术指征掌握不当：对于污染严重的开放性骨折通常不宜选择应用交锁髓内钉进行治疗，因这类骨折将增加感染的几率。早期感染多是由于手术适应证掌握不严格所致，对于严重污染伤口的清创处理不彻底，予以抗感染治疗后无明显效果，应予以持续灌洗；②未严格执行无菌操作、进行切开复位、术中遗留感染灶、异物刺激而引起炎症反应等均可导致感染，且多为迟发型感染。预防措施：对于长骨骨折，在应用交锁髓内钉治疗时应尽量选择闭合穿钉法；对于开放性骨折应彻底清创；尽量缩短手术时间；术中应严格执行无菌操作，进行扩髓时应严格防止污染；手术全程予以抗感染治疗。一旦发现感染，应根据感染轻重予以针对性治疗，感染较轻者可先予以抗生素进行治疗，对早期严重感染，应及时予以引流、抗感染、置管冲洗以及制动治疗；对于迟发型感染，往往需要多次手术治疗。应注意，在进行再次手术清除病灶治疗时，必须将髓内钉拔除后再进行病灶清除，这是治疗迟发型感染最有效的方法。
3.2.3 术后股骨颈骨折 该并发症较为少见，本组仅1例，为车祸重伤，可能是由于术前已合并同侧隐匿性的股骨颈骨折但漏诊，在近端开口近梨状窝的内侧或者开口时自外向内破坏了股骨颈内侧的骨皮质所致。预防措施：术前应加强X线检查，尤其是同侧髋关节及膝关节，如有必要还可进行CT髋关节检查，以免术前漏诊股骨颈骨折；术中切勿进行暴力扩髓，特别是在梨状窝的开口处。
3.2.4 术后锁钉松动或者断裂、主钉断裂 主钉断裂可能是由于患者未定期复查或者主钉偏细所致，本组1例。所动松动或断裂多见于远端锁定，主要是由于术中反复穿孔致使锁钉孔过大而发生松脱，或者主钉与锁钉的交界处集中应力，导致锁定松动、折弯甚至断裂；也可能是由于患者术后过早实施不当功能锻炼，致使主钉或者锁钉断裂。预防措施：术后早期应及时进行动力化固定，以免发生长期应力集中；术中避免进行反复钻孔，以免引起锁钉孔过大而松动；应严格掌握适应证，并选择适宜长度及直径的髓内钉；远端锁钉必须经股骨内侧的骨皮质植入。
参考文献
[1] 林培光，邱雪立.交锁髓内钉内固定术治疗下肢长干骨骨折的并发症防治[J].中国基层医药，2009，16（8）：1397.
[2] 袁瑞新.交锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原因分析[J].临床骨科杂志，2008，11（5）：482.
[3] 张丽丽.股骨骨折交锁髓内钉内固定手术及护理[J].中国实用医药，2008，3（1）：119.
[4] 王光先.复杂股骨骨折用交锁髓内钉治疗探讨[J].中国厂矿医学，2008，21（3）：301.
[5] 王占文.交锁髓內钉治疗下肢骨折的并发症及防治[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（32）：70-72.
【关键词】 股骨骨折；交锁髓内钉；并发症；防治措施
文章编号：1004-7484（2013）-12-7040-02
交锁髓内钉固定时目前临床治疗股骨骨折最主要的方法之一，尤其是对于长干骨骨折疗效显著，可有效控制骨折的重叠以及旋转移位，并可预防肢体短缩，具有独特的应用优势[1]。但其在应用过程中仍存在一定的并发症，对手术治疗效果以及患者的康复具有一定的影响[2]。本文分析了交锁髓内钉用于治疗股骨骨折术后发生并发症的原因，并探讨了其防治措施，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2007年1月至2012年7月期间，我院收治并接受交锁髓内钉治疗的股骨骨折患者103例，其中，男72例，女31例，年龄在16-79岁之间，平均为（37.4±4.6）岁；64例左侧骨折，39例右侧骨折；致伤原因：96例车祸伤，5例高处坠落伤，2例重物砸伤。均为首次应用交锁髓内钉固定治疗。
1.2 方法 患者均取常规仰卧位手术，常规垫高患侧臀部，于患肢以及患侧臀部进行消毒铺巾，并以骨折端作为中心于股外侧行手术切口，自股外侧肌间隙手术入路，显露患者的骨折断端，彻底清除血肿以及嵌入断端的软组织，并分别对骨折远端及近端进行扩髓。在骨折近端进行逆行扩髓直至梨状窝处并穿出，于大粗隆的近端行手术切口并牵开，完全显露梨状窝，扩大髓内钉入口至13mm，并以小于髓腔扩大器约1mm且长度合适的髓内钉置入梨状窝的开口处，在通过骨折端时进行骨折复位，在远端及近端分别安装2枚锁钉，然后拧入螺帽。将切口冲洗干净，并常规缝合切口和留置引流管。术后常规予以抗炎以及对症治疗，通常在12-14d后切口即可愈合并拆线。指导并协助患者进行创伤下肢肌肉锻炼等，以免发生肌肉萎缩以及下肢深静脉血栓。术后定期进行X线片复查，直至骨折愈合。
2 结 果
本组患者均随访12-36个月，平均为15.5个月。术后15例发生并发症，其中，2例骨折不愈合，3例骨折延迟愈合，3例远端螺钉松动或者退出，2例远端螺钉断裂，1例主钉断裂，1例术后股骨颈骨折，3例术后感染。
3 讨 论
3.1 交锁髓内钉用于治疗股骨骨折的优势 近年来，交锁髓内钉在临床中得到了广泛的应用，特别是在股骨骨折治疗中应用较多。交锁髓内钉的主钉两端均是采用锁钉进行固定，具有较为可靠的抗弯曲、抗旋转以及抗压缩作用，不仅可治疗股骨稳定短斜形或者横形骨折，且对于不稳定蝶形、斜形以及粉碎性骨折也具有显著优势，尤其是对于股骨干多段骨折疗效显著[3]。应用交锁髓内钉进行闭合复位以及穿钉，无需暴露骨折端，术中失血少且手术时间短，术后恢复快，患者术后早期可进行适当活动并且负重。此外，交锁髓内钉的生物特性良好，属于中轴线弹性固定，可维持充分的强度，并且能够保持骨折愈合过程中所需要的生理应力，有效刺激骨痂的生长愈合，完全符合生物学固定的特点[4]。
3.2 并发症的原因以及防治措施 交锁髓内钉用于治疗股骨骨折疗效显著，安全可靠，但不可否认，其在治疗股骨骨折中也存在不可避免的缺点，即术后并发症。相关研究报道认为，应用交锁髓内钉治疗股骨骨折后的骨折不愈合发生率约为1%-2%[5]。本组有15例（14.56%）术后并发症，其中2例为骨折不愈合，发生率为1.94%。此外，有3例骨折延迟愈合，3例远端螺钉松动或者退出，2例远端螺钉断裂，1例主钉断裂，1例术后股骨颈骨折，3例术后感染。综合分析各项并发症，认为其主要原因为医疗技术因素，即医源性因素为术后并发症的主要原因。现就这类并发症的防治作出以下分析。
3.2.1 骨折不愈合或者延迟愈合 本组有2例为骨折不愈合，3例骨折延迟愈合。其中1例骨折额不愈合是由于选材不适所致，所选择的髓内钉直径与髓腔不匹配，锁定以及主钉过细，加之术后过早负重行走，导致髓内钉界面与髓腔的匹配不够紧密，难以有效控制旋转而导致不愈合，予以更换适宜的髓内钉后愈合。另外5例是由于手术操作原因所致：未重视髓内钉动力化，而应用静力固定，致使骨折端被应力所遮挡；患者存在骨缺损或者骨折粉碎；骨折断端存在软组织嵌入而未清除；术中过多剥离骨膜；扩髓过度破坏髓内血运。预防措施：术中应尽量手动扩髓，以最大限度地保护患者的髓内血运；对于粉碎性骨折，在一期手术时应联合植骨术；对横断稳定性骨折，在术后早期应转换为动力化固定。对于因固定方式不当或者选材不当者，应及时更换固定方式或者更换相对较粗的粗髓内钉并进行植骨。
3.2.2 术后感染 术后感染是交锁髓内钉内固定术后常见严重并发症，通常术后早期感染较容易处理，予以抗炎、换药以及引流通常可获得痊愈，而迟发型感染处理较困难。本组发生2例术后感染，其中1例为早期感染，1例为迟发型感染，发生在术后3个月。分析术后感染的原因主要有以下几个方面①手术指征掌握不当：对于污染严重的开放性骨折通常不宜选择应用交锁髓内钉进行治疗，因这类骨折将增加感染的几率。早期感染多是由于手术适应证掌握不严格所致，对于严重污染伤口的清创处理不彻底，予以抗感染治疗后无明显效果，应予以持续灌洗；②未严格执行无菌操作、进行切开复位、术中遗留感染灶、异物刺激而引起炎症反应等均可导致感染，且多为迟发型感染。预防措施：对于长骨骨折，在应用交锁髓内钉治疗时应尽量选择闭合穿钉法；对于开放性骨折应彻底清创；尽量缩短手术时间；术中应严格执行无菌操作，进行扩髓时应严格防止污染；手术全程予以抗感染治疗。一旦发现感染，应根据感染轻重予以针对性治疗，感染较轻者可先予以抗生素进行治疗，对早期严重感染，应及时予以引流、抗感染、置管冲洗以及制动治疗；对于迟发型感染，往往需要多次手术治疗。应注意，在进行再次手术清除病灶治疗时，必须将髓内钉拔除后再进行病灶清除，这是治疗迟发型感染最有效的方法。
3.2.3 术后股骨颈骨折 该并发症较为少见，本组仅1例，为车祸重伤，可能是由于术前已合并同侧隐匿性的股骨颈骨折但漏诊，在近端开口近梨状窝的内侧或者开口时自外向内破坏了股骨颈内侧的骨皮质所致。预防措施：术前应加强X线检查，尤其是同侧髋关节及膝关节，如有必要还可进行CT髋关节检查，以免术前漏诊股骨颈骨折；术中切勿进行暴力扩髓，特别是在梨状窝的开口处。
3.2.4 术后锁钉松动或者断裂、主钉断裂 主钉断裂可能是由于患者未定期复查或者主钉偏细所致，本组1例。所动松动或断裂多见于远端锁定，主要是由于术中反复穿孔致使锁钉孔过大而发生松脱，或者主钉与锁钉的交界处集中应力，导致锁定松动、折弯甚至断裂；也可能是由于患者术后过早实施不当功能锻炼，致使主钉或者锁钉断裂。预防措施：术后早期应及时进行动力化固定，以免发生长期应力集中；术中避免进行反复钻孔，以免引起锁钉孔过大而松动；应严格掌握适应证，并选择适宜长度及直径的髓内钉；远端锁钉必须经股骨内侧的骨皮质植入。
参考文献
[1] 林培光，邱雪立.交锁髓内钉内固定术治疗下肢长干骨骨折的并发症防治[J].中国基层医药，2009，16（8）：1397.
[2] 袁瑞新.交锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原因分析[J].临床骨科杂志，2008，11（5）：482.
[3] 张丽丽.股骨骨折交锁髓内钉内固定手术及护理[J].中国实用医药，2008，3（1）：119.
[4] 王光先.复杂股骨骨折用交锁髓内钉治疗探讨[J].中国厂矿医学，2008，21（3）：301.
[5] 王占文.交锁髓內钉治疗下肢骨折的并发症及防治[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（32）：70-72.