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摘 要 目的：探讨传统腺样体刮除术在鼻内镜及电视监视下治疗儿童腺样体肥大的可行性。方法：鼻内镜及电视监视下腺样体刮除术治疗62例儿童腺样体肥大，对于突入后鼻孔等隐蔽部位的腺样体，利用双极电凝烧灼配合。结果：术后腺样体切除彻底，无残留，鼻咽结构显示良好，出血量少，无副损伤发生。随访6个月～1年，62例患儿睡眠打鼾、鼻阻塞、流脓涕及听力障碍等症状均消失或明显改善。结论：采取鼻内镜及电视监视下对儿童腺样体肥大经口腺样体刮除术，克服了单纯传统腺样体刮除术易残留复发及易损伤周围组织这一弊端，对于突入后鼻孔等隐蔽部位的腺样体，刮匙不易接触，利用双极电凝烧灼配合，取得良好效果。
关键词 腺样体 鼻内镜 刮除术 双极电凝
资料与方法
2005～2006年儿童腺样体肥大62例患者中，男36例，女26例。年龄3～14岁，其中10岁以上8例。病程4个月～8年。主要症状均有不同程度的鼻塞，睡眠中打鼾及张口呼吸，睡眠不安。10岁以上经间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，10岁以下鼻咽部触诊及鼻咽CT拍片，证实均有不同程度腺样体肥大。合并慢性扁桃体炎38例，表现为扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肥大，伴有咽痛、发热及吞咽困难；合并分泌性中耳炎12例，主要症状为耳鸣、耳闷、听力下降；合并鼻窦炎15例。术前常规心肺功能检查，血常规，肝功能，出、凝血功能检查，术前8小时禁食水。术后应用抗生素预防感染。
手术方法：采用德国 Storze公司鼻内镜。全部患儿均在全麻下进行手术。患儿仰卧经口插管，肩部垫高，头后仰，开口器撑开暴露口咽部，如腭扁桃体Ⅱ－Ⅲ度肥大或有慢性扁桃体炎者，先切除腭扁桃体。用2根较细硅胶吸痰管分别自双鼻腔导入口咽部，将软腭吊起并用止血钳固定吸痰管，用70°鼻内镜置于口咽部在电视监视系统下调整内镜角度，看清鼻咽结构及腺样体情况，在直视下将腺样体刮匙置于腺样体的上端和后鼻孔的后端，咽鼓管的内侧，适当用力将腺样体刮除，吸引器将创面血液吸除后，直视下检查腺样体是否残留，如有残留可继续刮除，对于突入后鼻孔及咽隐窝等刮匙不易接触的部位，在鼻内镜引导直视下从口腔导入双极电凝，烧灼残留的腺样体组织或活动性出血点，同时用吸引器吸双极电凝烧灼引起的烟雾。可见残体组织缩小，对于较大的残体组织可配合90°鼻咽活检钳咬除。创面用棉球压迫5分钟左右，双鼻孔滴入稀释后肾上腺素。术后1个月部分患儿门诊随访，术后0.5～1年所有患儿均接受电话随访。
结 果
术后无出血﹑软腭瘫痪及咽鼓管咽口﹑咽后壁损伤等并发症发生,软腭及腭垂水肿轻微。48例患儿打鼾症状消失，14例患儿鼻塞、打鼾症状明显改善；12例分泌性中耳炎无复发。
讨 论
腺腺样体肥大为学龄前儿童常见病,手术切除是本病治疗的最佳方法［1］。减少手术过程出血，手术彻底切除病变组织，避免对咽鼓管等组织的损伤，是腺样体切除的基本原则。
研究发现，传统的腺样体刮除术，术后残留的腺样体主要位于鼻咽上、前部，因为这些部位刮匙难以达到［2］。由于腺样体深隐鼻咽，传统腺样体切除术主要应用腺样体切除刀或腺样体刮匙，在无法直视的情况下盲目进行，后用改良方法，也未解決在直视下手术的问题。20世纪末鼻内镜广泛应用［3］，鼻内镜下切除腺样体，手术在直视下进行，视野清晰，可切除鼻咽顶等隐蔽部位的残留组织，准确彻底。并可避免上述结构及鼻中隔、下鼻甲后端的损伤。
本组62例患儿腺样体切除术利用鼻内镜引导及电视监视下刮除腺样体，可将传统的手术操作借助现代技术在口咽部直视下完成，避免了盲目操作引起的咽鼓管等组织的损伤。在鼻内镜引导下，术者可以将刮匙准确套入腺样体并完整切除。若腺样体过度肥大，可采用左右两边两步刮除。鼻内镜直视下切除术有两种途径，经鼻腔内镜直视下腺样体切除术和经口内镜直视下腺样体切除术。由于儿童鼻腔相对狭窄，经鼻进路鼻内镜下切除腺样体操作比较困难，需矫正偏曲的中隔以及外移甚至部分切除下甲，否则鼻内镜难以进入鼻咽部。鼻腔﹑鼻窦正常或病变较轻者，手术操作相对容易，但易对鼻腔结构和功能造成损伤，导致鼻腔粘连等并发症的发生。鼻内镜置于咽部，活动范围大，不易污染。同时，电视监视下可将手术视野放大、清晰，特别是腺样体过大，与两侧咽鼓管圆枕周围淋巴组织难以分开或完全堵塞后鼻孔时，可避免重要结构的损伤，有利于减少出血和彻底止血。同时采用双极电凝烧灼残留腺样体组织，双极电凝是通过热效应使局部病变组织凝固，血管封闭，达到切割和止血的目的，其强度调节范围较大，头部接触范围大，柄较长，有弯有直，易进行深部操作，克服了刮匙难以达到的后鼻孔等部位，使腺样体切除彻底。总之，传统的腺样体刮除术在鼻内镜引导及电视监视下进行，双极电凝配合烧灼残体组织，视野清晰，损伤小，出血少，切除腺体准确、彻底，避免腺体残留、损伤周围组织的优点，克服了传统手术的盲目性、易残留腺体组织、并发症多等不足，具有临床实用价值。
在临床上行鼻内镜下腺样体切除术时, 还有人主张部分刮除术［4］，手术原则是在不损伤周围结构的前提下，尽量切除腺样体病变组织，解除鼻咽部阻塞，所以术中一定要掌握切除的“度”。引起腺样体肥大相应症状的病变组织主要是阻塞后鼻孔及超越后鼻孔的腺样体组织，对这些病变组织应予彻底切除，而对腺样体下缘尤其是靠近口咽部的腺体组织只需切除50%~80%即可，以免鼻咽闭合不全及创面广泛出血。
参考文献
1 卜国铉，扬占泉.耳鼻咽喉-头颈外科卷.手术创新与意外处理.吉林科学技术出版社，2000：598.
2 邱建华，陈福权，乔莉，等.腺样体肥大3种不同手术方式的比较.临床耳鼻咽喉科杂志,2005，19（8）：355-357.
3 刘贤，李鹏，叶进，等.鼻内镜双径路吸割术治疗腺样体肥大.中国内镜杂志，2006，12（1）：40-41.
4 冯云海，殷善开.鼻内镜下腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(2):54-56.
关键词 腺样体 鼻内镜 刮除术 双极电凝
资料与方法
2005～2006年儿童腺样体肥大62例患者中，男36例，女26例。年龄3～14岁，其中10岁以上8例。病程4个月～8年。主要症状均有不同程度的鼻塞，睡眠中打鼾及张口呼吸，睡眠不安。10岁以上经间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，10岁以下鼻咽部触诊及鼻咽CT拍片，证实均有不同程度腺样体肥大。合并慢性扁桃体炎38例，表现为扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肥大，伴有咽痛、发热及吞咽困难；合并分泌性中耳炎12例，主要症状为耳鸣、耳闷、听力下降；合并鼻窦炎15例。术前常规心肺功能检查，血常规，肝功能，出、凝血功能检查，术前8小时禁食水。术后应用抗生素预防感染。
手术方法：采用德国 Storze公司鼻内镜。全部患儿均在全麻下进行手术。患儿仰卧经口插管，肩部垫高，头后仰，开口器撑开暴露口咽部，如腭扁桃体Ⅱ－Ⅲ度肥大或有慢性扁桃体炎者，先切除腭扁桃体。用2根较细硅胶吸痰管分别自双鼻腔导入口咽部，将软腭吊起并用止血钳固定吸痰管，用70°鼻内镜置于口咽部在电视监视系统下调整内镜角度，看清鼻咽结构及腺样体情况，在直视下将腺样体刮匙置于腺样体的上端和后鼻孔的后端，咽鼓管的内侧，适当用力将腺样体刮除，吸引器将创面血液吸除后，直视下检查腺样体是否残留，如有残留可继续刮除，对于突入后鼻孔及咽隐窝等刮匙不易接触的部位，在鼻内镜引导直视下从口腔导入双极电凝，烧灼残留的腺样体组织或活动性出血点，同时用吸引器吸双极电凝烧灼引起的烟雾。可见残体组织缩小，对于较大的残体组织可配合90°鼻咽活检钳咬除。创面用棉球压迫5分钟左右，双鼻孔滴入稀释后肾上腺素。术后1个月部分患儿门诊随访，术后0.5～1年所有患儿均接受电话随访。
结 果
术后无出血﹑软腭瘫痪及咽鼓管咽口﹑咽后壁损伤等并发症发生,软腭及腭垂水肿轻微。48例患儿打鼾症状消失，14例患儿鼻塞、打鼾症状明显改善；12例分泌性中耳炎无复发。
讨 论
腺腺样体肥大为学龄前儿童常见病,手术切除是本病治疗的最佳方法［1］。减少手术过程出血，手术彻底切除病变组织，避免对咽鼓管等组织的损伤，是腺样体切除的基本原则。
研究发现，传统的腺样体刮除术，术后残留的腺样体主要位于鼻咽上、前部，因为这些部位刮匙难以达到［2］。由于腺样体深隐鼻咽，传统腺样体切除术主要应用腺样体切除刀或腺样体刮匙，在无法直视的情况下盲目进行，后用改良方法，也未解決在直视下手术的问题。20世纪末鼻内镜广泛应用［3］，鼻内镜下切除腺样体，手术在直视下进行，视野清晰，可切除鼻咽顶等隐蔽部位的残留组织，准确彻底。并可避免上述结构及鼻中隔、下鼻甲后端的损伤。
本组62例患儿腺样体切除术利用鼻内镜引导及电视监视下刮除腺样体，可将传统的手术操作借助现代技术在口咽部直视下完成，避免了盲目操作引起的咽鼓管等组织的损伤。在鼻内镜引导下，术者可以将刮匙准确套入腺样体并完整切除。若腺样体过度肥大，可采用左右两边两步刮除。鼻内镜直视下切除术有两种途径，经鼻腔内镜直视下腺样体切除术和经口内镜直视下腺样体切除术。由于儿童鼻腔相对狭窄，经鼻进路鼻内镜下切除腺样体操作比较困难，需矫正偏曲的中隔以及外移甚至部分切除下甲，否则鼻内镜难以进入鼻咽部。鼻腔﹑鼻窦正常或病变较轻者，手术操作相对容易，但易对鼻腔结构和功能造成损伤，导致鼻腔粘连等并发症的发生。鼻内镜置于咽部，活动范围大，不易污染。同时，电视监视下可将手术视野放大、清晰，特别是腺样体过大，与两侧咽鼓管圆枕周围淋巴组织难以分开或完全堵塞后鼻孔时，可避免重要结构的损伤，有利于减少出血和彻底止血。同时采用双极电凝烧灼残留腺样体组织，双极电凝是通过热效应使局部病变组织凝固，血管封闭，达到切割和止血的目的，其强度调节范围较大，头部接触范围大，柄较长，有弯有直，易进行深部操作，克服了刮匙难以达到的后鼻孔等部位，使腺样体切除彻底。总之，传统的腺样体刮除术在鼻内镜引导及电视监视下进行，双极电凝配合烧灼残体组织，视野清晰，损伤小，出血少，切除腺体准确、彻底，避免腺体残留、损伤周围组织的优点，克服了传统手术的盲目性、易残留腺体组织、并发症多等不足，具有临床实用价值。
在临床上行鼻内镜下腺样体切除术时, 还有人主张部分刮除术［4］，手术原则是在不损伤周围结构的前提下，尽量切除腺样体病变组织，解除鼻咽部阻塞，所以术中一定要掌握切除的“度”。引起腺样体肥大相应症状的病变组织主要是阻塞后鼻孔及超越后鼻孔的腺样体组织，对这些病变组织应予彻底切除，而对腺样体下缘尤其是靠近口咽部的腺体组织只需切除50%~80%即可，以免鼻咽闭合不全及创面广泛出血。
参考文献
1 卜国铉，扬占泉.耳鼻咽喉-头颈外科卷.手术创新与意外处理.吉林科学技术出版社，2000：598.
2 邱建华，陈福权，乔莉，等.腺样体肥大3种不同手术方式的比较.临床耳鼻咽喉科杂志,2005，19（8）：355-357.
3 刘贤，李鹏，叶进，等.鼻内镜双径路吸割术治疗腺样体肥大.中国内镜杂志，2006，12（1）：40-41.
4 冯云海，殷善开.鼻内镜下腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(2):54-56.