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摘要 目的：探究平衡針结合柴胡疏肝散治疗糖尿病痛性周围神经病变（DPN）的临床效果，对其作用机制进行研究，以期精准治疗。方法：选取2013年1月至2017年1月北京市朝阳区中医医院收治符合纳入条件DPN患者102例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组和观察组，每组51例。对照组给予西医常规治疗，观察组加用平衡针结合柴胡疏肝散治疗，均治疗4周。观察2组治疗前、治疗后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平变化并比较;观察2组治疗前、治疗后正中神经、腓总神经、胫后神经的运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）水平变化并比较;观察2组治疗前、治疗后血液流变学指标全血高切黏度（HSV）、全血低切黏度（LSV）、血浆黏度（PSV）、血细胞比容（Hct）、血小板聚集率变化并比较;观察治疗前、治疗后应激指标C反应蛋白（CRP）、内皮素-1（ET-1）、丙二醇（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）含量变化并比较;观察2组治疗前、治疗后白细胞（WBC）、丙氨酸转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）变化并比较。结果：治疗前2组FBG、2 hPBG、HbA1c比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组FBG、2 hPBG、HbA1c较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组患者以上指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前2组正中神经、腓总神经、胫后神经MCV、SCV比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组以上指标均较治疗前均显著升高（P<0.05），治疗后观察组以上指标均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前2组CRP、ET-1、MDA、SOD比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组CRP、ET-1、MDA较治疗前均显著下降，SOD较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组CRP、ET-1、MDA显著低于对照组，SOD显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前2组HSV、LSV、PSV、HCT、血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组以上指标较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组以上各指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组治疗前、治疗后在WBC、ALT、Cr、Hb、PLT上比较均无显著变化，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：平衡针联合柴胡疏肝散能改善DPN患者血液流变学，抑制氧化应激反应，清除氧自由基，提高感觉和运动神经传导速度，从而改善临床症状，降低血糖，且安全性高。
关键词 平衡针;柴胡疏肝散;糖尿病痛性周围神经病变;神经传导速度;血糖;应激反应;血液流变学;安全性
Abstract Objective：To explore the clinical efficay of balanced acupuncture combined with Chaihu Shugan Powder on diabetic painful peripheral neuropathy（DPN），and to study its mechanism of action in order to precise treatment.Methods：A total of 102 patients with DPN who met the inclusion criteria were enrolled as research subjects in Chaoyang District Hospital of Traditional Chinese Medicine in Beijing from January 2013 to January 2017.They were randomly divided into control group（51 cases）and observation group（51 cases）according to their numbers of treating order.The control group was treated with routine western medicine，while the observation group was treated with routine western medicine plus balanced acupuncture combined with Chaihu Shugan Powder，both for 4 weeks.The changes of fasting blood glucose（FBG），postprandial blood glucose after 2 h（2 hPBG）and glycosylated hemoglobin（HbA1c）levels before and after the treatment were observed and compared between the 2 groups.The motor nerve conduction velocity（MCV）and sensory nerve conduction velocity（SCV）of median nerve，common peroneal nerve and posterior tibial nerve were observed and compared before and after the treatment between the 2 groups.The changes of hemorheological indexes such as whole blood high shear viscosity（HSV），whole blood low shear viscosity（LSV），plasma viscosity（PSV），hematocrit（HCT），platelet aggregation rate before and after the treatment were observed and compared between the 2 groups.The content changes of C-reactive proteinen（CRP），dothelin-1（ET-1），propylene glycol（MDA）and superoxide dismutase（SOD）were observed and compared before and after the treatment between the 2 groups.The changes of white blood cell（WBC），alanine transaminase（ALT），creatinine（Cr），hemoglobin（Hb）and platelet（PLT）were observed and compared before and after the treatment between the 2 groups.Results：1）There were comparable differences in the FBG，2 hPBG and HbA1c between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the FBG，2 hPBG and HbA1c in the 2 groups were decreased significantly compared with those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 2）The MCV and SCV of median nerve，common peroneal nerve，posterior tibial nerve in the 2 groups were comparable before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly higher than those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the above indexes of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. 3）There were comparable differences in the CRP，ET-1，MDA and SOD between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the CRP，ET-1 and MDA in the 2 groups were decreased significantly compared with those before the treatment，while the SOD was increased significantly compared with those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the CRP，ET-1 and MDA in the observation group were significantly lower than those in the control group，and SOD was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. 4）There were comparable differences in the HSV，LSV，PSV，HCT and platelet aggregation rate between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.After the treatment，the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. 5）There was no significant change in the WBC，ALT，Cr，Hb and PLT between the 2 groups before and after the treatment，without statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion：Balanced acupuncture combined with Chaihu Shugan Powder can improve hemorheology，inhibit oxidative stress reaction，scavenge oxygen free radicals，and increase sensory and motor nerve conduction velocity in DPN patients，thereby improving clinical symptoms and reducing blood sugar，with high safety. Key Words Balanced acupuncture; Chaihu Shugan Powder; Diabetic painful peripheral neuropathy; Nerve conduction velocity; Blood sugar; Stress reaction; Hemorheology; Safety
中图分类号：R242;R289.5 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.050
糖尿病痛性周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是临床上常见一种糖尿病慢性并发症，发生率约为30%[1]，该疾病会引起感觉神经、运动神经和自主神经等病变，患者会出现手足麻木、肢体末端对称性持续性疼痛、神经功能障碍等，疼痛多呈烧灼样、扎针样、电击样，这会严重影响患者生命质量。目前西医提出代谢紊乱、血供障碍、氧化应激和免疫功能异常等导致周围神经髓鞘损害等，在治疗上以改善神经营养药、抗氧化、抗抑郁剂等。但其不良反应多、费用昂贵，且远期疗效不满意。随着中西医结合在临床上广泛运用，中医强调整体观念和辨证论治，在提高疗效、改善症状上效果突出[2]。中医学将该DPN归属为“脉痹”“痿证”范畴，认为其“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”。其病程长，多为消渴病日久迁延而成，病机为脾肾亏虚、肝肾亏虚，气虚无力行血，陰虚生内热，灼津致使脉道滞涩，致使瘀血、痰浊发病，病变脏腑为肺、脾胃、肝肾等，以肾为关键，病理产物为痰、瘀、毒，故瘀血阻络是病机关键。而目前研究证实，针灸治疗不能调控血糖，也能通过刺激腧穴达到益气养阴、滋阴止渴、调节阴阳，恢复脏腑功能、疏通经络、理气活血，从而系统调节机体[3]。柴胡疏肝散具有活血行气、化瘀通络，正符合DPN病机，本研究就采用平衡针联合柴胡疏肝散治疗该疾病取得较好结果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月至2017年1月北京市朝阳区中医医院收治符合纳入条件DPN患者102例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组和观察组，每组51例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准 西医诊断标准参考2017年中国2型糖尿病防治指南进行，明确糖尿病史，有疼痛、麻木、感觉异常等神经病变，至少存在踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉1项异常。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行，辨证为脉痹，证型为气虚血瘀证。主症为手足麻木、肢端疼痛、神疲乏力、气短乏力;次症为肢冷心悸、纳差、腹胀、瘀斑，舌紫暗或怒张，脉细涩[4-5]。
1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准者;2）年龄30～75岁;3）患者签署知情同意书;4）无其他系统严重基础疾病;5）受试前2周未服用相关药物;6）依从性好，对治疗药物不过敏。
1.4 排除标准 1）妊娠或哺乳期妇女;2）存在脑、心、肝肾等重要脏器损害者;3）不符合以上纳入标准;4）合并精神类疾病不能配合调查者;5）参与其他临床试验;6）依从性差，不能配合观察治疗者。
1.5 脱落与剔除标准 1）相关资料不全，影响疗效或安全性判断者;2）依从性差，无法判断疗效者。
1.6 治疗方法 对照组通过合理膳食、规律有氧运动和口服降糖药物，注射胰岛素针等治疗，定期监测血糖以达标。口服甲钴胺片（华北制药康欣有限公司，国药准字H20031126）0.5 mg，3次/d，口服。观察组加用平衡针联合柴胡疏肝散治疗。平衡针穴位选择降糖穴、踝痛穴、膝痛穴、指麻穴、头痛穴。降糖穴为前臂掌侧中下1/3处;头痛穴位足第一、二趾骨之间，斜刺入;踝痛穴为前臂掌侧腕横纹中央;膝痛穴位肩和腕关节连续中点;指麻穴为第五掌骨中点处，以上穴位采用华佗牌一次性针灸针直刺，根据穴位方向调整进针以局部有酸麻胀痛为准。1次/d，连续治疗4周。若肢体麻木明显可加用八邪穴、八风穴;瘀血明显加血海、膈俞穴。另外加用柴胡疏肝散治疗，药物组成有白芍30 g、山楂30 g、茯苓30 g、何首乌25 g、丹参20 g、柴胡10 g、陈皮10 g、香附15 g、枳壳10 g、夏枯草10 g、泽泻10 g、川芎10 g、甘草5 g。以上药物取汁400 mL，分早晚2次服完，每日1剂，连续治疗4周。并辨证加减，如瘀血明显加当归尾、全蝎各10 g;湿浊明显加薏苡仁、苍术各10 g;血虚明显加白芍、熟地黄各10 g;烦躁不安加合欢皮、郁金各10 g;纳差加鸡内金、枳实各10 g;腰膝酸软加巴戟天、川续断各10 g。
1.7 观察指标 观察2组治疗前、治疗后FBG、2 hPBG、HbA1c水平变化并比较;观察2组治疗前、治疗后正中神经、腓总神经、胫后神经的运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）水平变化并比较;观察2组治疗前、治疗后血液流变学指标全血高切黏度（HSV）、全血低切黏度（LSV）、血浆黏度（PSV）、血细胞比容（Hct）、血小板聚集率变化并比较;观察治疗前、治疗后应激指标C反应蛋白（CRP）、内皮素-1（ET-1）、丙二醇（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）含量变化并比较;观察2组治疗前、治疗后白细胞（WBC）、丙氨酸转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）变化并比较[6]。
血糖相关指标评价：观察治疗前、治疗后FBG、2 hPBG、HbA1c含量变化并比较。空腹抽取静脉血5 mL，3 000 r/min离心，提取血浆，采用美国强生公司生产的HGM-114血糖仪和糖化血红蛋白测定仪器进行检测，根据检测结果进行评估。
神经传导速度评价：观察治疗前、治疗后MCV、SCV变化并比较。采用上海日立医疗器械有限公司提供的肌电图检测仪检测正中神经、腓总神经、胫后神经MCV、SCV水平。患者在安静、屏蔽状态下室内进行检测，室内温度保持在26 ℃，皮肤温度为30 ℃左右[7]。 氧化应激指标评价：观察治疗前、治疗后CRP、ET-1、MDA、SOD含量变化并比较。清晨空腹抽取静脉血4 mL，离心后取上层血清，在-20 ℃冰箱下保存，应用全自动生化检测仪器进行检测，试剂盒严格按照说明书进行，CRP采用透射免疫比浊法检测，ET-1用酶联免疫吸附法检测，硫代巴比妥法检测MDA，采用化学比色法检测SOD[8-9]。
血流流变学指标评价[10]：观察治疗前、治疗后在HSV、LSV、PSV、HCT、血小板聚集率含量变化并比较。空腹抽取静脉血4 mL加入0.2 mL肝素溶液抗凝管中检测，全血高切、低切黏度采用SD-2型电子计时粘度仪，测定0.7 mL全血通过8 cm、内径6 mm毛细管所需时间和相同体积生理盐水所需时间比值;血浆黏度则通过长度8 mm、内径0.4 mm毛细管所需时间和相同体积生理盐水所需时间比值;余采用酶联免疫吸附法进行。
安全性评价：观察2组治疗前、治疗后在白细胞WBC、ALT、Cr、Hb、PLT变化并比较。清晨空腹抽取静脉血4 mL，离心后取上层血清，在-20 ℃冰箱下保存，应用全自动生化检测仪器和血常规分化仪进行检测，试剂盒严格按照说明书进行。
1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2組患者血糖相关指标比较 治疗前2组FBG、2 hPBG、HbA1c比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组FBG、2 hPBG、HbA1c较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组患者以上指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 2组患者神经传导速度指标比较 治疗前2组正中神经、腓总神经、胫后神经MCV、SCV比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组以上指标均较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组以上指标均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 2组患者氧化应激指标比较 治疗前2组CRP、ET-1、MDA、SOD比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组CRP、ET-1、MDA较治疗前均显著下降，SOD较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组CRP、ET-1、MDA显著低于对照组，SOD显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 2组患者血液流变学指标比较 治疗前2组HSV、LSV、PSV、Hct、血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组以上指标较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组以上各指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.5 2组患者安全性指标比较 2组患者治疗前、治疗后WBC、ALT、Cr、Hb、PLT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
3 讨论
中医认为DPN病因消渴病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞则脉络不通，为本虚标实证，其病位在脉络，病变累及肝脾肾等脏器，以气血亏虚为本，以瘀血阻络为标。其中阴亏是DPN关键，气虚是迁延不愈症结，阳虚是必然趋势，故痰瘀互结、脉络瘀阻贯穿整个疾病始末[11]。早期肝气郁结，情志不畅，气郁化火造成糖尿病出现，后随着情志不畅加重，肝疏泄功能加重，肝主筋，筋主运动，肝在体合筋，华在爪，肝郁气滞，血气不畅则筋脉失养，促使DPN发生发展，故其主要病机是消渴日久，阴虚燥热，津液灼伤，阻滞筋脉，或阴损及阳，寒凝气滞，气血不能通道四肢，肌肉筋脉失去濡养所致[12-13]。柴胡疏肝散由柴胡、香附、陈皮、枳壳、夏枯草、白芍、山楂等组成，其中柴胡能和解表里、疏肝解郁;香附和白芍能疏肝理气止痛;陈皮和枳壳行气导滞;川芎活血化瘀;丹参和山楂能益气活血;夏枯草消肿散结;何首乌补益肝肾，化生精血;甘草调和诸药，以上方药共奏活血行气祛瘀功效[14]。现代药理学认为该方中的柴胡能抑制炎性反应递质释放，改善毛细血管通透性，抑制白细胞游走和抑制组织增生，且柴胡多糖能抗氧化和促进机体免疫力;川芎能抑制平滑肌收缩、抑制血小板聚集;香附镇静、抗菌消炎、抗氧化和细胞凋亡、抗诱变活性有重要作用;陈皮、枳壳能增强下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈调节作用;白芍镇静、镇痛，有免疫调节作用;赤芍能改善血液微循环障碍，改善神经细胞缺血缺氧，降低毛细血管通透性[15]。
平衡针是由王文远教授创立的新式针灸学技术，结合传统中医学“阴阳整体学说”和“心神调控理论”及现代神经系统理论，基于“调和阴阳、以平为期”达到“形神合一”，通过针刺人体某些特定穴位，以刺激人体神经系统，使人体自身产生某种物质，从而调节自身平衡[16]。其作用体现在提高人体痛阈值，针刺后特定穴位后刺激到神经根或神经干，将信号传导至大脑中枢指挥系统，释放出大量镇痛递质如5-HT、NO等物质，这些内源性镇痛物质能发挥外源性镇痛物质如吗啡等相近作用。同时其能通过下丘脑-垂体-肾上腺素等对胰岛素实施相应调控，使其恢复到正常状态。同时DPN主要是微血管病变，平衡针可兴奋呼吸、循环中枢和肾上腺系统，达到扩张血管，改善周围循环作用，从而促使神经营养得到恢复，故在四肢麻木、疼痛等治疗上有很大作用[17-18]。
在取穴位上，降糖穴具有益气健脾、疏肝理气、活血通络作用;头痛穴位于穴位太冲和行间之间，有丰富足背动脉、腓浅神经和趾背神经，具有疏肝理气、醒神开窍功效;踝痛穴能镇静安神、通络止痛;以上穴位针刺后均能刺激针刺处神经传导冲动，能改善神经冲动，改善麻木、蚁行感等不适症状。膝痛穴、指麻穴均为局部功能特定穴位，具有舒筋活血、调节气血作用，改善周围神经或血管刺激压迫[19]。 ET-1是一种血管收缩肽，能缩血管并调节血管张力，其能引起周围神经微血管长时间收缩，加重组织缺血缺氧，导致周围神经病变。CRP是人体中敏感性较高炎性物质，能诱导内皮细胞分泌内皮因子，刺激微血管基底膜增厚，减少神经组织血流，组织发生缺血坏死，导致神经、神经元髓鞘损伤，引起神经传导减缓。MDA是不饱和脂肪酸过氧化物降解物，而SOD是人體唯一能直接清除氧自由基酶，其含量越高则应激反应趋向平衡。糖尿病本身血液流性异常，纤维蛋白原沉积，血液高凝状态，DPN则会造成管腔狭窄、阻塞，微循环障碍，促使神经组织供血供氧不足，引起神经轴索变性和脱髓鞘病变，导致神经病变发生。
本研究结果显示，平衡针联合柴胡疏肝散治疗DPN能通过改善血液流变学，抑制氧化应激反应，清除氧自由基，提高感觉和运动神经传导速度，从而改善临床症状，降低血糖，且该方法安全性高，对血液指标均无影响，可作为DPN行之有效治疗方法。
参考文献
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（2018-11-30收稿 责任编辑：杨觉雄）
关键词 平衡针;柴胡疏肝散;糖尿病痛性周围神经病变;神经传导速度;血糖;应激反应;血液流变学;安全性
Abstract Objective：To explore the clinical efficay of balanced acupuncture combined with Chaihu Shugan Powder on diabetic painful peripheral neuropathy（DPN），and to study its mechanism of action in order to precise treatment.Methods：A total of 102 patients with DPN who met the inclusion criteria were enrolled as research subjects in Chaoyang District Hospital of Traditional Chinese Medicine in Beijing from January 2013 to January 2017.They were randomly divided into control group（51 cases）and observation group（51 cases）according to their numbers of treating order.The control group was treated with routine western medicine，while the observation group was treated with routine western medicine plus balanced acupuncture combined with Chaihu Shugan Powder，both for 4 weeks.The changes of fasting blood glucose（FBG），postprandial blood glucose after 2 h（2 hPBG）and glycosylated hemoglobin（HbA1c）levels before and after the treatment were observed and compared between the 2 groups.The motor nerve conduction velocity（MCV）and sensory nerve conduction velocity（SCV）of median nerve，common peroneal nerve and posterior tibial nerve were observed and compared before and after the treatment between the 2 groups.The changes of hemorheological indexes such as whole blood high shear viscosity（HSV），whole blood low shear viscosity（LSV），plasma viscosity（PSV），hematocrit（HCT），platelet aggregation rate before and after the treatment were observed and compared between the 2 groups.The content changes of C-reactive proteinen（CRP），dothelin-1（ET-1），propylene glycol（MDA）and superoxide dismutase（SOD）were observed and compared before and after the treatment between the 2 groups.The changes of white blood cell（WBC），alanine transaminase（ALT），creatinine（Cr），hemoglobin（Hb）and platelet（PLT）were observed and compared before and after the treatment between the 2 groups.Results：1）There were comparable differences in the FBG，2 hPBG and HbA1c between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the FBG，2 hPBG and HbA1c in the 2 groups were decreased significantly compared with those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 2）The MCV and SCV of median nerve，common peroneal nerve，posterior tibial nerve in the 2 groups were comparable before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly higher than those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the above indexes of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. 3）There were comparable differences in the CRP，ET-1，MDA and SOD between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the CRP，ET-1 and MDA in the 2 groups were decreased significantly compared with those before the treatment，while the SOD was increased significantly compared with those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the CRP，ET-1 and MDA in the observation group were significantly lower than those in the control group，and SOD was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. 4）There were comparable differences in the HSV，LSV，PSV，HCT and platelet aggregation rate between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.After the treatment，the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. 5）There was no significant change in the WBC，ALT，Cr，Hb and PLT between the 2 groups before and after the treatment，without statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion：Balanced acupuncture combined with Chaihu Shugan Powder can improve hemorheology，inhibit oxidative stress reaction，scavenge oxygen free radicals，and increase sensory and motor nerve conduction velocity in DPN patients，thereby improving clinical symptoms and reducing blood sugar，with high safety. Key Words Balanced acupuncture; Chaihu Shugan Powder; Diabetic painful peripheral neuropathy; Nerve conduction velocity; Blood sugar; Stress reaction; Hemorheology; Safety
中图分类号：R242;R289.5 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.050
糖尿病痛性周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是临床上常见一种糖尿病慢性并发症，发生率约为30%[1]，该疾病会引起感觉神经、运动神经和自主神经等病变，患者会出现手足麻木、肢体末端对称性持续性疼痛、神经功能障碍等，疼痛多呈烧灼样、扎针样、电击样，这会严重影响患者生命质量。目前西医提出代谢紊乱、血供障碍、氧化应激和免疫功能异常等导致周围神经髓鞘损害等，在治疗上以改善神经营养药、抗氧化、抗抑郁剂等。但其不良反应多、费用昂贵，且远期疗效不满意。随着中西医结合在临床上广泛运用，中医强调整体观念和辨证论治，在提高疗效、改善症状上效果突出[2]。中医学将该DPN归属为“脉痹”“痿证”范畴，认为其“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”。其病程长，多为消渴病日久迁延而成，病机为脾肾亏虚、肝肾亏虚，气虚无力行血，陰虚生内热，灼津致使脉道滞涩，致使瘀血、痰浊发病，病变脏腑为肺、脾胃、肝肾等，以肾为关键，病理产物为痰、瘀、毒，故瘀血阻络是病机关键。而目前研究证实，针灸治疗不能调控血糖，也能通过刺激腧穴达到益气养阴、滋阴止渴、调节阴阳，恢复脏腑功能、疏通经络、理气活血，从而系统调节机体[3]。柴胡疏肝散具有活血行气、化瘀通络，正符合DPN病机，本研究就采用平衡针联合柴胡疏肝散治疗该疾病取得较好结果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月至2017年1月北京市朝阳区中医医院收治符合纳入条件DPN患者102例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组和观察组，每组51例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准 西医诊断标准参考2017年中国2型糖尿病防治指南进行，明确糖尿病史，有疼痛、麻木、感觉异常等神经病变，至少存在踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉1项异常。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行，辨证为脉痹，证型为气虚血瘀证。主症为手足麻木、肢端疼痛、神疲乏力、气短乏力;次症为肢冷心悸、纳差、腹胀、瘀斑，舌紫暗或怒张，脉细涩[4-5]。
1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准者;2）年龄30～75岁;3）患者签署知情同意书;4）无其他系统严重基础疾病;5）受试前2周未服用相关药物;6）依从性好，对治疗药物不过敏。
1.4 排除标准 1）妊娠或哺乳期妇女;2）存在脑、心、肝肾等重要脏器损害者;3）不符合以上纳入标准;4）合并精神类疾病不能配合调查者;5）参与其他临床试验;6）依从性差，不能配合观察治疗者。
1.5 脱落与剔除标准 1）相关资料不全，影响疗效或安全性判断者;2）依从性差，无法判断疗效者。
1.6 治疗方法 对照组通过合理膳食、规律有氧运动和口服降糖药物，注射胰岛素针等治疗，定期监测血糖以达标。口服甲钴胺片（华北制药康欣有限公司，国药准字H20031126）0.5 mg，3次/d，口服。观察组加用平衡针联合柴胡疏肝散治疗。平衡针穴位选择降糖穴、踝痛穴、膝痛穴、指麻穴、头痛穴。降糖穴为前臂掌侧中下1/3处;头痛穴位足第一、二趾骨之间，斜刺入;踝痛穴为前臂掌侧腕横纹中央;膝痛穴位肩和腕关节连续中点;指麻穴为第五掌骨中点处，以上穴位采用华佗牌一次性针灸针直刺，根据穴位方向调整进针以局部有酸麻胀痛为准。1次/d，连续治疗4周。若肢体麻木明显可加用八邪穴、八风穴;瘀血明显加血海、膈俞穴。另外加用柴胡疏肝散治疗，药物组成有白芍30 g、山楂30 g、茯苓30 g、何首乌25 g、丹参20 g、柴胡10 g、陈皮10 g、香附15 g、枳壳10 g、夏枯草10 g、泽泻10 g、川芎10 g、甘草5 g。以上药物取汁400 mL，分早晚2次服完，每日1剂，连续治疗4周。并辨证加减，如瘀血明显加当归尾、全蝎各10 g;湿浊明显加薏苡仁、苍术各10 g;血虚明显加白芍、熟地黄各10 g;烦躁不安加合欢皮、郁金各10 g;纳差加鸡内金、枳实各10 g;腰膝酸软加巴戟天、川续断各10 g。
1.7 观察指标 观察2组治疗前、治疗后FBG、2 hPBG、HbA1c水平变化并比较;观察2组治疗前、治疗后正中神经、腓总神经、胫后神经的运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）水平变化并比较;观察2组治疗前、治疗后血液流变学指标全血高切黏度（HSV）、全血低切黏度（LSV）、血浆黏度（PSV）、血细胞比容（Hct）、血小板聚集率变化并比较;观察治疗前、治疗后应激指标C反应蛋白（CRP）、内皮素-1（ET-1）、丙二醇（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）含量变化并比较;观察2组治疗前、治疗后白细胞（WBC）、丙氨酸转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）变化并比较[6]。
血糖相关指标评价：观察治疗前、治疗后FBG、2 hPBG、HbA1c含量变化并比较。空腹抽取静脉血5 mL，3 000 r/min离心，提取血浆，采用美国强生公司生产的HGM-114血糖仪和糖化血红蛋白测定仪器进行检测，根据检测结果进行评估。
神经传导速度评价：观察治疗前、治疗后MCV、SCV变化并比较。采用上海日立医疗器械有限公司提供的肌电图检测仪检测正中神经、腓总神经、胫后神经MCV、SCV水平。患者在安静、屏蔽状态下室内进行检测，室内温度保持在26 ℃，皮肤温度为30 ℃左右[7]。 氧化应激指标评价：观察治疗前、治疗后CRP、ET-1、MDA、SOD含量变化并比较。清晨空腹抽取静脉血4 mL，离心后取上层血清，在-20 ℃冰箱下保存，应用全自动生化检测仪器进行检测，试剂盒严格按照说明书进行，CRP采用透射免疫比浊法检测，ET-1用酶联免疫吸附法检测，硫代巴比妥法检测MDA，采用化学比色法检测SOD[8-9]。
血流流变学指标评价[10]：观察治疗前、治疗后在HSV、LSV、PSV、HCT、血小板聚集率含量变化并比较。空腹抽取静脉血4 mL加入0.2 mL肝素溶液抗凝管中检测，全血高切、低切黏度采用SD-2型电子计时粘度仪，测定0.7 mL全血通过8 cm、内径6 mm毛细管所需时间和相同体积生理盐水所需时间比值;血浆黏度则通过长度8 mm、内径0.4 mm毛细管所需时间和相同体积生理盐水所需时间比值;余采用酶联免疫吸附法进行。
安全性评价：观察2组治疗前、治疗后在白细胞WBC、ALT、Cr、Hb、PLT变化并比较。清晨空腹抽取静脉血4 mL，离心后取上层血清，在-20 ℃冰箱下保存，应用全自动生化检测仪器和血常规分化仪进行检测，试剂盒严格按照说明书进行。
1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2組患者血糖相关指标比较 治疗前2组FBG、2 hPBG、HbA1c比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组FBG、2 hPBG、HbA1c较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组患者以上指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 2组患者神经传导速度指标比较 治疗前2组正中神经、腓总神经、胫后神经MCV、SCV比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组以上指标均较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组以上指标均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 2组患者氧化应激指标比较 治疗前2组CRP、ET-1、MDA、SOD比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组CRP、ET-1、MDA较治疗前均显著下降，SOD较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组CRP、ET-1、MDA显著低于对照组，SOD显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 2组患者血液流变学指标比较 治疗前2组HSV、LSV、PSV、Hct、血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组以上指标较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组以上各指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.5 2组患者安全性指标比较 2组患者治疗前、治疗后WBC、ALT、Cr、Hb、PLT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
3 讨论
中医认为DPN病因消渴病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞则脉络不通，为本虚标实证，其病位在脉络，病变累及肝脾肾等脏器，以气血亏虚为本，以瘀血阻络为标。其中阴亏是DPN关键，气虚是迁延不愈症结，阳虚是必然趋势，故痰瘀互结、脉络瘀阻贯穿整个疾病始末[11]。早期肝气郁结，情志不畅，气郁化火造成糖尿病出现，后随着情志不畅加重，肝疏泄功能加重，肝主筋，筋主运动，肝在体合筋，华在爪，肝郁气滞，血气不畅则筋脉失养，促使DPN发生发展，故其主要病机是消渴日久，阴虚燥热，津液灼伤，阻滞筋脉，或阴损及阳，寒凝气滞，气血不能通道四肢，肌肉筋脉失去濡养所致[12-13]。柴胡疏肝散由柴胡、香附、陈皮、枳壳、夏枯草、白芍、山楂等组成，其中柴胡能和解表里、疏肝解郁;香附和白芍能疏肝理气止痛;陈皮和枳壳行气导滞;川芎活血化瘀;丹参和山楂能益气活血;夏枯草消肿散结;何首乌补益肝肾，化生精血;甘草调和诸药，以上方药共奏活血行气祛瘀功效[14]。现代药理学认为该方中的柴胡能抑制炎性反应递质释放，改善毛细血管通透性，抑制白细胞游走和抑制组织增生，且柴胡多糖能抗氧化和促进机体免疫力;川芎能抑制平滑肌收缩、抑制血小板聚集;香附镇静、抗菌消炎、抗氧化和细胞凋亡、抗诱变活性有重要作用;陈皮、枳壳能增强下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈调节作用;白芍镇静、镇痛，有免疫调节作用;赤芍能改善血液微循环障碍，改善神经细胞缺血缺氧，降低毛细血管通透性[15]。
平衡针是由王文远教授创立的新式针灸学技术，结合传统中医学“阴阳整体学说”和“心神调控理论”及现代神经系统理论，基于“调和阴阳、以平为期”达到“形神合一”，通过针刺人体某些特定穴位，以刺激人体神经系统，使人体自身产生某种物质，从而调节自身平衡[16]。其作用体现在提高人体痛阈值，针刺后特定穴位后刺激到神经根或神经干，将信号传导至大脑中枢指挥系统，释放出大量镇痛递质如5-HT、NO等物质，这些内源性镇痛物质能发挥外源性镇痛物质如吗啡等相近作用。同时其能通过下丘脑-垂体-肾上腺素等对胰岛素实施相应调控，使其恢复到正常状态。同时DPN主要是微血管病变，平衡针可兴奋呼吸、循环中枢和肾上腺系统，达到扩张血管，改善周围循环作用，从而促使神经营养得到恢复，故在四肢麻木、疼痛等治疗上有很大作用[17-18]。
在取穴位上，降糖穴具有益气健脾、疏肝理气、活血通络作用;头痛穴位于穴位太冲和行间之间，有丰富足背动脉、腓浅神经和趾背神经，具有疏肝理气、醒神开窍功效;踝痛穴能镇静安神、通络止痛;以上穴位针刺后均能刺激针刺处神经传导冲动，能改善神经冲动，改善麻木、蚁行感等不适症状。膝痛穴、指麻穴均为局部功能特定穴位，具有舒筋活血、调节气血作用，改善周围神经或血管刺激压迫[19]。 ET-1是一种血管收缩肽，能缩血管并调节血管张力，其能引起周围神经微血管长时间收缩，加重组织缺血缺氧，导致周围神经病变。CRP是人体中敏感性较高炎性物质，能诱导内皮细胞分泌内皮因子，刺激微血管基底膜增厚，减少神经组织血流，组织发生缺血坏死，导致神经、神经元髓鞘损伤，引起神经传导减缓。MDA是不饱和脂肪酸过氧化物降解物，而SOD是人體唯一能直接清除氧自由基酶，其含量越高则应激反应趋向平衡。糖尿病本身血液流性异常，纤维蛋白原沉积，血液高凝状态，DPN则会造成管腔狭窄、阻塞，微循环障碍，促使神经组织供血供氧不足，引起神经轴索变性和脱髓鞘病变，导致神经病变发生。
本研究结果显示，平衡针联合柴胡疏肝散治疗DPN能通过改善血液流变学，抑制氧化应激反应，清除氧自由基，提高感觉和运动神经传导速度，从而改善临床症状，降低血糖，且该方法安全性高，对血液指标均无影响，可作为DPN行之有效治疗方法。
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（2018-11-30收稿 责任编辑：杨觉雄）