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关键词：肾小球肾炎；健脾补肾；通络蠲湿
中图分类号：R272.969.26 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0108-02
慢性肾小球肾炎是由多种病因引起的以肾脏病变为主的临床证候群，以蛋白尿、水肿和高血压为主要表现。目前，本病治疗首选糖皮质激素，但有激素抵抗可能，且存在不良反应。中医药在改善症状和提高患者生活质量方面有优势。健脾益肾、通络蠲湿法是叶进教授从脾统四脏、肾病治脾和脾肾同治的思想出发，针对慢性肾小球肾炎现代临床特点而设计的治疗大法。笔者试从理论基础、病机变化出发，对其分析探讨如下。
1 理论溯源
脾主运化，肾主封藏，脾肾两脏发病多以虚证为主，补脾肾是历代医家治疗虚证的主要方法。自《内经》阐述脾肾的生理病理功能以来，后世医家经历了补肾-补脾-脾肾互补的探索过程。许叔微《普济本事方》认为，补脾不如补肾，脾为气血生化之源，后天之本，先天之本肾虚应当补脾，能事半功倍。李东垣《脾胃论》提出“内伤脾胃，百病由生”的理论。赵献可则倡命门学说，强调补肾，提出“欲补太阴脾土，先补肾中少阳相火”，认为先天需要后天的供养，先天不易补养。张景岳亦称“脾为五脏之根本，肾为五脏之化源”，脾与肾为一身之根本，临证主张温补脾肾。龚延廷重视脾肾两脏之间的关系，创制了二神丸、四神丸、八味丸、延寿丹等方剂，强调脾肾同治。这些论述确定了补虚治疗脾肾疾病中的地位。
2 脾失健运、肾失封藏是慢性肾小球肾炎病理基础
脾主运化，将水谷精微输布全身，病久脾虚，一则运化无力，精微不能正常输布，见疲乏消瘦，面色萎黄；二则脾虚不能升清，谷气下流，精微下注，而为膏淋。胃为十二经之海，主受纳腐熟水谷，《景岳全书》云：“胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰。”脾胃俱虚，则纳差、腹胀、便溏，治宜健脾益气之黄芪、党参、山药、薏苡仁、白术、茯苓等，以促进精微的吸收和转化。调补脾脏，宜醒脾运中，不宜腻补峻补，所谓“痼疾当缓不宜急”，否则易呆滞胃气，影响脾胃功能。长期补气填精的同时切不能忽略健脾助运，可在方中加砂仁、陈皮、豆蔻等醒脾助运。如服用激素等免疫抑制剂，损伤胃气，以致胃失和降，脾失健运，致纳食减少，甚至恶心呕吐等，可用木香、砂仁、姜半夏、陈皮等理气和胃，以减少药物对胃肠道的不良反应。
肾主藏精，肾虚封藏失司，肾气不固，精微下注，则见尿多泡沫、面色无华、形体疲倦、腰膝酸软、舌淡、脉虚弱无力。治宜塞流、澄源、固本。塞流，即固肾摄精；澄源，以肾虚为本源；固本，即补肾不忘健脾，以中焦健运，促进汤药吸收为本，体现了滋肾不忘健脾，可防滋肾阴之碍胃的特点。方用金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。以熟地黄、金樱子、芡实、杜仲、桑寄生合黄芪、党参补肾固精、健脾促运。或以山萸肉、女贞子、墨旱莲、枸杞子之补而不腻之品合之，以加强补肾固精之功。
3 湿热内蕴贯穿慢性肾小球肾炎的始终
肾病湿热形成的原因，大致有外感湿邪、久蕴化热和劳倦内伤、损伤脾胃，以及服用激素药物，致阴虚火旺，水湿内蕴，形成湿热之证。湿热内蕴，耗伤津气，脾肾失于滋养。脾虚则清浊不分，精微下注。肾虚则气化无权，封藏失职，精微下泄，而见蛋白尿。湿性病程缠绵，所以，“湿如不除，蛋白难愈”。值得注意的是，药源性因素——糖皮质激素诱发的如满月脸、痤疮、潮热、口干、苔黄腻、脉濡缓等乃湿热表现。
初起湿热下注，肾与膀胱气化失调，可见发热、身体困重、面浮肢肿、痞满腹胀、纳少便溏、尿频灼热、淋沥不尽、小腹拘急、舌红、苔黄腻、脉滑数。治以清热化湿、利尿通淋为主，选用导赤散合甘露消毒丹加减。偏于咽痛者，可加金银花、连翘、蒲公英、野菊花、玄参、蝉蜕等。
中期脾失健运，肾失封藏，精微下泄，可见尿多泡沫、肢肿、便结，呈现湿热内蕴证候。当遵《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》“火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”之旨，以补脾气、散阴火（湿热）为治疗原则。可用黄芪健脾益气，鹿含草、河白草、白莲须、薏苡仁根、地骨皮清热利水。蛋白尿多者可加用萆薢、石菖蒲化浊。
后期湿热蕴毒于肾，病变多由实转虚，或出现虚实夹杂，或尿浊肢肿，或身倦乏力，或脘痞腹胀，舌苔黄腻或白腻，脉滑数。发展到肾功能衰竭时，脾肾衰败，往往夹有脘闷、纳呆、泛恶、呕吐、肢肿、呼气带有尿臭等，因虚而致湿、浊、毒、瘀停蓄为患的虚实夹杂证候，可用黄连温胆汤升清降浊。
4 脉络瘀滞是病久迁延的原因
慢性肾小球肾炎病变过程中，如出现湿热病邪迁延不愈，湿热之邪乘虚侵袭，可诱发病情反复和加重；或湿浊久蕴，阻滞气机，血运无力，或热灼津伤，耗伤阴血，迫血外溢，湿热互结，氤氲不散，使气滞血瘀。瘀血日久，肾失濡养，正气欲亏，因气虚致血行瘀滞，脾肾气虚、水湿不化，则易致湿热蕴滞，最终导致瘀、热、湿相互交结，水肿、蛋白尿加重，病情缠绵难愈。临床上患者存在高黏滞血症和高凝状态，甚至形成肾静脉微血栓等病理改变，亦可以说明这一点。
治疗上，通畅脉络以丹参、桃仁、红花等活血化瘀，有耗气伤阴之虞。故治湿当以健脾益肾为主，配合通阳化湿之品，从三焦气化来通畅脉络。若脾虚湿困，则需配通阳化气之品，如黄芪配桂枝。黄芪益气，桂枝通阳，二者相配能补中健运、鼓舞气血、通阳化湿，气畅血行。桂枝温中通经，活血通络，得益气之黄芪则动力倍增；黄芪走表逐湿，得温通之桂枝则其效更强。
5 健脾益肾、通络蠲湿方临床应用
方药组成：黄芪、炙黄芪各30 g，茯苓15 g，河白草15 g，鹿角片15 g，鹿衔草15 g，桂枝9 g。以李东垣所制补脾胃、泻阴火之升阳汤化裁而成。方中炙黄芪补气能力强，而黄芪利水效果好，二者合用能补益后天，有健脾利水之效。鹿角片益气温阳、摄精补血，鹿衔草、河白草清湿热、降阴火，茯苓利水渗湿，桂枝温中通经、活血通络。其配伍集清燥、淡渗、和中为一体，具有益气温肾、蠲化湿热之功效。蛋白尿多者，加山药、芡实、金樱子以补肾固涩；血尿加墨旱莲、大蓟、小蓟、白茅根凉血止血、养阴清热；腰酸乏力者，加菟丝子、淫羊藿、杜仲、枸杞子补肝肾、益精血；气阳两虚者，少用大辛大热之附子、肉桂、干姜等，而在温而不燥之黄芪基础上，加党参、白术、仙鹤草等益气补虚；如气阴虚为主，则少用熟地黄，而常用滋而不腻的黄精、女贞子、墨旱莲等；湿热甚者，加金钱草、海金沙、瞿麦、泽泻、玉米须清热利湿。
中图分类号：R272.969.26 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0108-02
慢性肾小球肾炎是由多种病因引起的以肾脏病变为主的临床证候群，以蛋白尿、水肿和高血压为主要表现。目前，本病治疗首选糖皮质激素，但有激素抵抗可能，且存在不良反应。中医药在改善症状和提高患者生活质量方面有优势。健脾益肾、通络蠲湿法是叶进教授从脾统四脏、肾病治脾和脾肾同治的思想出发，针对慢性肾小球肾炎现代临床特点而设计的治疗大法。笔者试从理论基础、病机变化出发，对其分析探讨如下。
1 理论溯源
脾主运化，肾主封藏，脾肾两脏发病多以虚证为主，补脾肾是历代医家治疗虚证的主要方法。自《内经》阐述脾肾的生理病理功能以来，后世医家经历了补肾-补脾-脾肾互补的探索过程。许叔微《普济本事方》认为，补脾不如补肾，脾为气血生化之源，后天之本，先天之本肾虚应当补脾，能事半功倍。李东垣《脾胃论》提出“内伤脾胃，百病由生”的理论。赵献可则倡命门学说，强调补肾，提出“欲补太阴脾土，先补肾中少阳相火”，认为先天需要后天的供养，先天不易补养。张景岳亦称“脾为五脏之根本，肾为五脏之化源”，脾与肾为一身之根本，临证主张温补脾肾。龚延廷重视脾肾两脏之间的关系，创制了二神丸、四神丸、八味丸、延寿丹等方剂，强调脾肾同治。这些论述确定了补虚治疗脾肾疾病中的地位。
2 脾失健运、肾失封藏是慢性肾小球肾炎病理基础
脾主运化，将水谷精微输布全身，病久脾虚，一则运化无力，精微不能正常输布，见疲乏消瘦，面色萎黄；二则脾虚不能升清，谷气下流，精微下注，而为膏淋。胃为十二经之海，主受纳腐熟水谷，《景岳全书》云：“胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰。”脾胃俱虚，则纳差、腹胀、便溏，治宜健脾益气之黄芪、党参、山药、薏苡仁、白术、茯苓等，以促进精微的吸收和转化。调补脾脏，宜醒脾运中，不宜腻补峻补，所谓“痼疾当缓不宜急”，否则易呆滞胃气，影响脾胃功能。长期补气填精的同时切不能忽略健脾助运，可在方中加砂仁、陈皮、豆蔻等醒脾助运。如服用激素等免疫抑制剂，损伤胃气，以致胃失和降，脾失健运，致纳食减少，甚至恶心呕吐等，可用木香、砂仁、姜半夏、陈皮等理气和胃，以减少药物对胃肠道的不良反应。
肾主藏精，肾虚封藏失司，肾气不固，精微下注，则见尿多泡沫、面色无华、形体疲倦、腰膝酸软、舌淡、脉虚弱无力。治宜塞流、澄源、固本。塞流，即固肾摄精；澄源，以肾虚为本源；固本，即补肾不忘健脾，以中焦健运，促进汤药吸收为本，体现了滋肾不忘健脾，可防滋肾阴之碍胃的特点。方用金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。以熟地黄、金樱子、芡实、杜仲、桑寄生合黄芪、党参补肾固精、健脾促运。或以山萸肉、女贞子、墨旱莲、枸杞子之补而不腻之品合之，以加强补肾固精之功。
3 湿热内蕴贯穿慢性肾小球肾炎的始终
肾病湿热形成的原因，大致有外感湿邪、久蕴化热和劳倦内伤、损伤脾胃，以及服用激素药物，致阴虚火旺，水湿内蕴，形成湿热之证。湿热内蕴，耗伤津气，脾肾失于滋养。脾虚则清浊不分，精微下注。肾虚则气化无权，封藏失职，精微下泄，而见蛋白尿。湿性病程缠绵，所以，“湿如不除，蛋白难愈”。值得注意的是，药源性因素——糖皮质激素诱发的如满月脸、痤疮、潮热、口干、苔黄腻、脉濡缓等乃湿热表现。
初起湿热下注，肾与膀胱气化失调，可见发热、身体困重、面浮肢肿、痞满腹胀、纳少便溏、尿频灼热、淋沥不尽、小腹拘急、舌红、苔黄腻、脉滑数。治以清热化湿、利尿通淋为主，选用导赤散合甘露消毒丹加减。偏于咽痛者，可加金银花、连翘、蒲公英、野菊花、玄参、蝉蜕等。
中期脾失健运，肾失封藏，精微下泄，可见尿多泡沫、肢肿、便结，呈现湿热内蕴证候。当遵《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》“火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”之旨，以补脾气、散阴火（湿热）为治疗原则。可用黄芪健脾益气，鹿含草、河白草、白莲须、薏苡仁根、地骨皮清热利水。蛋白尿多者可加用萆薢、石菖蒲化浊。
后期湿热蕴毒于肾，病变多由实转虚，或出现虚实夹杂，或尿浊肢肿，或身倦乏力，或脘痞腹胀，舌苔黄腻或白腻，脉滑数。发展到肾功能衰竭时，脾肾衰败，往往夹有脘闷、纳呆、泛恶、呕吐、肢肿、呼气带有尿臭等，因虚而致湿、浊、毒、瘀停蓄为患的虚实夹杂证候，可用黄连温胆汤升清降浊。
4 脉络瘀滞是病久迁延的原因
慢性肾小球肾炎病变过程中，如出现湿热病邪迁延不愈，湿热之邪乘虚侵袭，可诱发病情反复和加重；或湿浊久蕴，阻滞气机，血运无力，或热灼津伤，耗伤阴血，迫血外溢，湿热互结，氤氲不散，使气滞血瘀。瘀血日久，肾失濡养，正气欲亏，因气虚致血行瘀滞，脾肾气虚、水湿不化，则易致湿热蕴滞，最终导致瘀、热、湿相互交结，水肿、蛋白尿加重，病情缠绵难愈。临床上患者存在高黏滞血症和高凝状态，甚至形成肾静脉微血栓等病理改变，亦可以说明这一点。
治疗上，通畅脉络以丹参、桃仁、红花等活血化瘀，有耗气伤阴之虞。故治湿当以健脾益肾为主，配合通阳化湿之品，从三焦气化来通畅脉络。若脾虚湿困，则需配通阳化气之品，如黄芪配桂枝。黄芪益气，桂枝通阳，二者相配能补中健运、鼓舞气血、通阳化湿，气畅血行。桂枝温中通经，活血通络，得益气之黄芪则动力倍增；黄芪走表逐湿，得温通之桂枝则其效更强。
5 健脾益肾、通络蠲湿方临床应用
方药组成：黄芪、炙黄芪各30 g，茯苓15 g，河白草15 g，鹿角片15 g，鹿衔草15 g，桂枝9 g。以李东垣所制补脾胃、泻阴火之升阳汤化裁而成。方中炙黄芪补气能力强，而黄芪利水效果好，二者合用能补益后天，有健脾利水之效。鹿角片益气温阳、摄精补血，鹿衔草、河白草清湿热、降阴火，茯苓利水渗湿，桂枝温中通经、活血通络。其配伍集清燥、淡渗、和中为一体，具有益气温肾、蠲化湿热之功效。蛋白尿多者，加山药、芡实、金樱子以补肾固涩；血尿加墨旱莲、大蓟、小蓟、白茅根凉血止血、养阴清热；腰酸乏力者，加菟丝子、淫羊藿、杜仲、枸杞子补肝肾、益精血；气阳两虚者，少用大辛大热之附子、肉桂、干姜等，而在温而不燥之黄芪基础上，加党参、白术、仙鹤草等益气补虚；如气阴虚为主，则少用熟地黄，而常用滋而不腻的黄精、女贞子、墨旱莲等；湿热甚者，加金钱草、海金沙、瞿麦、泽泻、玉米须清热利湿。