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[目的]探讨护理不良事件安全屏障系统构建及应用效果。[方法]成立护理安全屏障管理机构,构建三级网络化监控体系,分析安全屏障失效原因,构建物理屏障、管理屏障(分类标准化、增加主动监测提醒功能、自动填写表单、闭环管理、构建文化屏障)。选择2017年1月—2017年6月住院病人257281例作为对照组,在住院过程中未实施安全屏障系统;2018年1月—2018年6月住院病人247706例作为研究组,在住院过程中实施了安全屏障系统。比较安全屏障系统实施前后的效果。[结果]非计划拔管发生率从对照组的0.24‰下降到研