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【摘要】 目的：观察23G玻璃体切割手术在白内障超声乳化术中处理后囊膜破裂的临床疗效。方法：本课题研究选取2014年12月-2016年4月本院眼科收治的60例白内障超声乳化术处理后囊膜破裂患者作为研究对象，60例患者共60只患眼，术中发生后囊膜破裂后，对患者实施23G玻璃体切割手术治疗，术后随访本组患者3个月，观察本组患者的视力改善情况。结果：本组60例患者均顺利完成手术，术后6、12、24 h的VAS评分（疼痛视觉模拟评分）分别为（5.2±1.1）分、（3.6±0.9）分和（2.5±0.8）分，不同时间段比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后共2例患者发生并发症，均为瞳孔轻度上移，并发症发生率为3.3%。术后评估60例患者的视力，结果显示共52例患者视力改善，所占比例为86.7%。结论：采用23G玻璃体切割手术处理白内障超声乳化术中后囊膜破裂，疼痛感轻，并发症少，安全性高，能够有效改善患者视力，临床疗效确切。
【关键词】 23G玻璃体切割手术； 白内障超声乳化术； 后囊膜破裂； 临床疗效
Analysis on the Curative Effect Observation of 23G Vitreous Incision on Posterior Capsule Rupture in Phacoemulsification of Cataract/LI Kai，LIU Yong，LIU Shuai-shuai.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：115-118
【Abstract】 Objective：To observe clinical curative effect of 23G vitreous incision on posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract.Method：60 cases with posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract admitted in our hospital were selected from December 2014 to April 2016，60 cases with 60 affected eyes.After posterior capsule ruptured in operation，23G vitreous incision was used for treatment.Three months’ follow-up visits to patients were adopted after treatment to observe the improvement of visual acuity.Result：The operations on 60 cases were performed carefully，postoperative VAS score in 6，12 and 24 h（visual analogue scale） were respectively （5.2±1.1）score， （3.6±0.9）score and （2.5±0.8）score，compared them，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation，complication happened on two cases，both being mild upward move of pupils，the complication rate was 3.3%.After operation，the eyesight of 52 cases improved，accounting for 86.7%.Conclusion：The adoption of 23G vitreous incision to treat the posterior capsule rupture happening at phacoemulsification of cataract can relieve pain，reduce complication，and significantly improve the eyesight of patients，plus high safety and clinical efficacy.
【Key words】 23G Vitreous incision； Phacoemulsification of cataract； Posterior capsule rupture； Clinical efficacy
First-author’s address：Hefei Aier Department of Ophthalmology Hospital，Hefei 230031，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.032
白內障超声乳化术为眼科治疗中应用较为广泛的一种手术治疗方式，具有手术切口小、术中组织损伤程度轻、术后视力恢复快等应用优势，近年来逐渐得到越来越多患者的信赖[1]。与传统手术相比，其能够很大程度上提高手术成功率，降低手术并发症。但总结该种手术方式较长一段时间的应用经验发现，该种手术方式也存在明显的应用局限性，主要表现为术中易导致患者后囊膜破裂[2]。临床观察发现，白内障超声乳化术中发生后囊膜破裂，会增加患者术后发生黄斑水肿、视网膜脱离的风险，甚至会引发更为严重的并发症，对患者视力恢复产生影响，因此在白内障超声乳化术中正确处理后囊膜破裂十分必要[3]。23G玻璃体切割手术是微切口白内障手术治疗方式之一，也是现阶段我国眼科的热点研究内容[4]。本院本次课题研究选取2014年12月-2016年4月本院眼科收治的60例白内障超声乳化术处理后囊膜破裂患者作为研究对象，对23G玻璃体切割手术在白内障超声乳化术中处理后囊膜破裂的临床疗效进行了分析和探讨，现进行以下总结汇报。 1 资料与方法
1.1 一般资料 本课题研究选取本院眼科2014年12月-2016年4月收治的60例白内障超声乳化术处理后囊膜破裂患者作为研究对象，60例患者共60只患眼，男36例，女24例；年龄39～71岁，平均（53.1±2.5）岁；2例（3.3%）患者后囊膜破裂发生于水分离时，40例（66.7%）患者的后囊膜破裂发生在超声乳化吸出核过程中，3例（5.0%）患者的后囊膜破裂发生在植入人工晶体的过程中，
15例（25.0%）患者的后囊膜破裂发生在皮质吸除的过程中。开展本次研究前，本院已获取医院伦理委员会批准以及患者的知情、同意。
1.2 方法 术前对60例患者实施充分散瞳，均采用盐酸奥布卡因滴眼液（批准文号∶国药准字H21023202；生产单位∶沈阳绿洲制药有限责任公司；药品特性：化学药品，1 mL∶4 mg，5 mL∶20 mg）进行表面麻醉。60例患者均植入硬片人工晶状体，在患者右上方标准巩膜隧道作手术切口，进行连续环形撕囊，水分离，采用拦截劈核技术对患者的晶状体核进行超声乳化，结束后将晶状体皮质吸出，将硬片人工晶状体植入。术中患者发生后囊膜破裂后，手术医师立即停止手术操作，对患者后囊膜破裂的严重程度、具体位置以及是否有玻璃体溢出进行判断。本组中后囊膜破裂发生在水分离和超声乳化吸出核过程中的患者，若有较小核块残留，手术医师使用囊镊将小核块取出，严格冲洗皮质，应用23G玻璃体切割手术将前段玻璃体切除。后囊膜破裂发生在皮质吸除过程中的患者，若玻璃体溢出较多，应用23G玻璃体切割手术将前段玻璃体切除，后囊膜破裂發生在植入人工晶体的过程中的患者，手术医师先使用粘弹剂堵塞后囊膜破裂口，应用23G玻璃体切割手术将前段玻璃体切除，再将人工晶体复位。
1.3 观察指标 本课题研究选取的评价指标包括：本组患者术后不同时间点（术后6、12、24 h）的疼痛程度；本组患者术后并发症情况；本组患者术后视力改善情况。
1.4 评价标准 （1）疼痛程度评价标准：本课题研究采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价60例患者术后不同时间点的疼痛程度，具体评分方法为：使用黑笔和直尺在白纸上画一条长度为10 cm的线段，以mm为单位标记好刻度，每毫米距离代表0.1分。VAS评分范围为0～10分，评分为0分时，表示无疼痛感；1～3分为轻度疼痛，即疼痛感轻微，能够忍受；4～6分为中度疼痛，即疼痛感明显，轻度影响睡眠，但尚能忍受；7～10分为重度疼痛，即疼痛感强烈，严重影响睡眠，必要时需要给予镇痛处理。（2）视力状况评估标准：参照标准对数视力表对本组患者的视力改善情况进行评价，在标准对数视力表下，若患者的视力低于0.1，将光感、手动、数指、0.02、0.05、0.1相邻级别之间设定为1行，患者的视力至少提高2行判定为视力改善，患者的视力提高不足2行或无明显提高判定为视力不变。
1.5 统计学处理 将本课题研究过程中得到的符合高斯分布的研究数据汇总，交由专业的数据分析处理人员对其进行统计分析，使用的统计学软件包版本为SPSS 21.0，计量资料采用（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 60例患者术后不同时间点的疼痛程度分析 本课题研究统计60例患者术后不同时间点的VAS评分发现，患者术后6、12、24 h的VAS评分不断降低，后一时间点的VAS评分与前一时间点比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 60例患者术后并发症情况分析 本课题研究过程中经观察发现，选取的60例患者中，共2例患者在术后发生并发症，均为瞳孔轻度上移，术后并发症发生率为3.3%。
2.3 60例患者术后随访3个月的视力改善情况评价 术后对60例患者进行为期3个月的随访，本组患者均获得有效随访，无随访丢失病例。根据上述视力评估标准对60例患者术后随访3个月时的视力状况进行评估，结果显示本组患者的视力改善52例（86.7%），视力不变8例（13.3%）。
3 讨论
白内障是一种由于先天或后天因素引起的晶状体浑浊，从而因晶状体透明度下降引起视力下降的疾病。白内障的治疗包括手术和药物治疗两大类方法，其中药物治疗对于早期轻症白内障患者具有一定疗效，但药物治疗并不能对玻璃体混浊进行逆转，因此目前临床上以手术治疗作为唯一有效的治疗方式。白内障超声乳化术加入人工晶体是目前临床中常用的手术方式，与传统手术相比具有手术切口小、术后视力恢复快、并发症小的优点。但是，白内障超声乳化术中并发症不可完全避免。后囊膜破裂为白内障超声乳化术最为常见的术中并发症，可发生于白内障超声乳化术的水分离、超声乳化、皮质吸除、人工晶体植入过程中，其中以超声乳化吸出核过程中和皮质吸除过程中的发生率较高[5]。晶状体后囊不存在上皮细胞，则晶体后膜无增厚能力，也是晶状体囊肿最薄的部位，由于其特殊的生理特性，因此手术中稍有不慎便会引起后囊膜破裂。后囊膜破裂不仅影响手术的进程，而且容易引起玻璃体脱出，晶状体核或晶状体碎片进入玻璃体腔，视网膜脱落，术后视力下降等并发症。因此，保持后囊膜完整性对手术的成功具有重要意义。
本次研究选取的60例患者，40例患者的后囊膜破裂发生在超声乳化吸出核过程中，所占比例为66.7%，15例患者的后囊膜破裂发生在皮质吸除的过程中，所占比例为25.0%。本院观察发现，白内障超声乳化术术中发生后囊膜破裂，不仅会增加术中植入晶体的难度，还会增加患者术后发生视网膜脱离的风险。基于上述现状，本院对白内障超声乳化术术中发生后囊膜破裂的原因进行了总结，并对23G玻璃体切割手术在白内障超声乳化术中处理后囊膜破裂的临床疗效进行了探讨。
经总结得出白内障超声乳化术术中发生后囊膜破裂的原因主要有以下几点：（1）手术医师操作水平有待提高，术中操作不当，采用拦截劈核技术对患者的晶状体核进行超声乳化时力度控制不当，用力不均，使囊袋向后方撕裂，造成后囊膜损伤[6]。此外，术中未能保持足够的前房空间或超声乳化程度控制不当也会对后囊膜造成损伤[7]。（2）进行超声乳化时对患者后囊膜造成的压力过大，超声乳化头过深或过分生伸向患者晶状体赤道部，易对后囊膜造成损伤[8-9]。（3）手术过程中，手术医师进行连续环形撕囊时，囊袋口的边缘缺乏整齐性，在进行超声乳化的过程中，导致囊袋受力不均匀，向后方发生撕裂[10]。（4）若患者的硬核为Ⅲ级以上，囊下皮质较少，术中在进行超声乳化时晶状体核碎块的锋利边缘可能会刺破后囊膜[11]。（5）超声乳化过程中，灌注流量调整不当会引起前房内压不稳，压力变化会直接对后囊膜造成压迫性损伤[12-15]。（6）手术医师术中在植入人工晶体时，患者的巩膜切口受到压力，导致前方内粘弹剂被挤出，前房变浅，在患者眼压较高的情况下，容易对后囊膜造成损伤[16-17]。 本课题研究应用23G玻璃体切割手术处理超声乳化术中处理后囊膜破裂，研究过程中发现该种手术治疗方式将20G玻璃体切割手术和25G玻璃体切割手术的应用优势进行了有机结合，手术切口小，术中不需要剪开患者球结膜和缝合巩结膜切口，不仅能够有效缩短患者手术治疗时间，且术后炎性反应轻，并发症少，有利于患者病情早日康复[18-20]。此外，在自觉症状上，20G玻璃体切割手术术后异物感轻，舒适度高，能够有效减轻患者机体痛苦，提高患者生活质量。本课题研究结果显示，本组患者治疗后24 h，疼痛程度逐渐减轻，术后仅2例患者发生并发症，术后并发症发生率为3.3%。术后随访本组患者3个月，结果显示60例患者中，共52例患者视力改善。对本课题研究结果进行深入分析，本院认为采用23G玻璃体切割手术处理白内障超声乳化术中后囊膜破裂，疼痛感轻，并发症少，安全性高，能够有效改善患者视力，临床疗效确切，值得在各大医院得到开展应用。
参考文献
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【关键词】 23G玻璃体切割手术； 白内障超声乳化术； 后囊膜破裂； 临床疗效
Analysis on the Curative Effect Observation of 23G Vitreous Incision on Posterior Capsule Rupture in Phacoemulsification of Cataract/LI Kai，LIU Yong，LIU Shuai-shuai.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：115-118
【Abstract】 Objective：To observe clinical curative effect of 23G vitreous incision on posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract.Method：60 cases with posterior capsule rupture in phacoemulsification of cataract admitted in our hospital were selected from December 2014 to April 2016，60 cases with 60 affected eyes.After posterior capsule ruptured in operation，23G vitreous incision was used for treatment.Three months’ follow-up visits to patients were adopted after treatment to observe the improvement of visual acuity.Result：The operations on 60 cases were performed carefully，postoperative VAS score in 6，12 and 24 h（visual analogue scale） were respectively （5.2±1.1）score， （3.6±0.9）score and （2.5±0.8）score，compared them，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation，complication happened on two cases，both being mild upward move of pupils，the complication rate was 3.3%.After operation，the eyesight of 52 cases improved，accounting for 86.7%.Conclusion：The adoption of 23G vitreous incision to treat the posterior capsule rupture happening at phacoemulsification of cataract can relieve pain，reduce complication，and significantly improve the eyesight of patients，plus high safety and clinical efficacy.
【Key words】 23G Vitreous incision； Phacoemulsification of cataract； Posterior capsule rupture； Clinical efficacy
First-author’s address：Hefei Aier Department of Ophthalmology Hospital，Hefei 230031，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.032
白內障超声乳化术为眼科治疗中应用较为广泛的一种手术治疗方式，具有手术切口小、术中组织损伤程度轻、术后视力恢复快等应用优势，近年来逐渐得到越来越多患者的信赖[1]。与传统手术相比，其能够很大程度上提高手术成功率，降低手术并发症。但总结该种手术方式较长一段时间的应用经验发现，该种手术方式也存在明显的应用局限性，主要表现为术中易导致患者后囊膜破裂[2]。临床观察发现，白内障超声乳化术中发生后囊膜破裂，会增加患者术后发生黄斑水肿、视网膜脱离的风险，甚至会引发更为严重的并发症，对患者视力恢复产生影响，因此在白内障超声乳化术中正确处理后囊膜破裂十分必要[3]。23G玻璃体切割手术是微切口白内障手术治疗方式之一，也是现阶段我国眼科的热点研究内容[4]。本院本次课题研究选取2014年12月-2016年4月本院眼科收治的60例白内障超声乳化术处理后囊膜破裂患者作为研究对象，对23G玻璃体切割手术在白内障超声乳化术中处理后囊膜破裂的临床疗效进行了分析和探讨，现进行以下总结汇报。 1 资料与方法
1.1 一般资料 本课题研究选取本院眼科2014年12月-2016年4月收治的60例白内障超声乳化术处理后囊膜破裂患者作为研究对象，60例患者共60只患眼，男36例，女24例；年龄39～71岁，平均（53.1±2.5）岁；2例（3.3%）患者后囊膜破裂发生于水分离时，40例（66.7%）患者的后囊膜破裂发生在超声乳化吸出核过程中，3例（5.0%）患者的后囊膜破裂发生在植入人工晶体的过程中，
15例（25.0%）患者的后囊膜破裂发生在皮质吸除的过程中。开展本次研究前，本院已获取医院伦理委员会批准以及患者的知情、同意。
1.2 方法 术前对60例患者实施充分散瞳，均采用盐酸奥布卡因滴眼液（批准文号∶国药准字H21023202；生产单位∶沈阳绿洲制药有限责任公司；药品特性：化学药品，1 mL∶4 mg，5 mL∶20 mg）进行表面麻醉。60例患者均植入硬片人工晶状体，在患者右上方标准巩膜隧道作手术切口，进行连续环形撕囊，水分离，采用拦截劈核技术对患者的晶状体核进行超声乳化，结束后将晶状体皮质吸出，将硬片人工晶状体植入。术中患者发生后囊膜破裂后，手术医师立即停止手术操作，对患者后囊膜破裂的严重程度、具体位置以及是否有玻璃体溢出进行判断。本组中后囊膜破裂发生在水分离和超声乳化吸出核过程中的患者，若有较小核块残留，手术医师使用囊镊将小核块取出，严格冲洗皮质，应用23G玻璃体切割手术将前段玻璃体切除。后囊膜破裂发生在皮质吸除过程中的患者，若玻璃体溢出较多，应用23G玻璃体切割手术将前段玻璃体切除，后囊膜破裂發生在植入人工晶体的过程中的患者，手术医师先使用粘弹剂堵塞后囊膜破裂口，应用23G玻璃体切割手术将前段玻璃体切除，再将人工晶体复位。
1.3 观察指标 本课题研究选取的评价指标包括：本组患者术后不同时间点（术后6、12、24 h）的疼痛程度；本组患者术后并发症情况；本组患者术后视力改善情况。
1.4 评价标准 （1）疼痛程度评价标准：本课题研究采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价60例患者术后不同时间点的疼痛程度，具体评分方法为：使用黑笔和直尺在白纸上画一条长度为10 cm的线段，以mm为单位标记好刻度，每毫米距离代表0.1分。VAS评分范围为0～10分，评分为0分时，表示无疼痛感；1～3分为轻度疼痛，即疼痛感轻微，能够忍受；4～6分为中度疼痛，即疼痛感明显，轻度影响睡眠，但尚能忍受；7～10分为重度疼痛，即疼痛感强烈，严重影响睡眠，必要时需要给予镇痛处理。（2）视力状况评估标准：参照标准对数视力表对本组患者的视力改善情况进行评价，在标准对数视力表下，若患者的视力低于0.1，将光感、手动、数指、0.02、0.05、0.1相邻级别之间设定为1行，患者的视力至少提高2行判定为视力改善，患者的视力提高不足2行或无明显提高判定为视力不变。
1.5 统计学处理 将本课题研究过程中得到的符合高斯分布的研究数据汇总，交由专业的数据分析处理人员对其进行统计分析，使用的统计学软件包版本为SPSS 21.0，计量资料采用（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 60例患者术后不同时间点的疼痛程度分析 本课题研究统计60例患者术后不同时间点的VAS评分发现，患者术后6、12、24 h的VAS评分不断降低，后一时间点的VAS评分与前一时间点比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 60例患者术后并发症情况分析 本课题研究过程中经观察发现，选取的60例患者中，共2例患者在术后发生并发症，均为瞳孔轻度上移，术后并发症发生率为3.3%。
2.3 60例患者术后随访3个月的视力改善情况评价 术后对60例患者进行为期3个月的随访，本组患者均获得有效随访，无随访丢失病例。根据上述视力评估标准对60例患者术后随访3个月时的视力状况进行评估，结果显示本组患者的视力改善52例（86.7%），视力不变8例（13.3%）。
3 讨论
白内障是一种由于先天或后天因素引起的晶状体浑浊，从而因晶状体透明度下降引起视力下降的疾病。白内障的治疗包括手术和药物治疗两大类方法，其中药物治疗对于早期轻症白内障患者具有一定疗效，但药物治疗并不能对玻璃体混浊进行逆转，因此目前临床上以手术治疗作为唯一有效的治疗方式。白内障超声乳化术加入人工晶体是目前临床中常用的手术方式，与传统手术相比具有手术切口小、术后视力恢复快、并发症小的优点。但是，白内障超声乳化术中并发症不可完全避免。后囊膜破裂为白内障超声乳化术最为常见的术中并发症，可发生于白内障超声乳化术的水分离、超声乳化、皮质吸除、人工晶体植入过程中，其中以超声乳化吸出核过程中和皮质吸除过程中的发生率较高[5]。晶状体后囊不存在上皮细胞，则晶体后膜无增厚能力，也是晶状体囊肿最薄的部位，由于其特殊的生理特性，因此手术中稍有不慎便会引起后囊膜破裂。后囊膜破裂不仅影响手术的进程，而且容易引起玻璃体脱出，晶状体核或晶状体碎片进入玻璃体腔，视网膜脱落，术后视力下降等并发症。因此，保持后囊膜完整性对手术的成功具有重要意义。
本次研究选取的60例患者，40例患者的后囊膜破裂发生在超声乳化吸出核过程中，所占比例为66.7%，15例患者的后囊膜破裂发生在皮质吸除的过程中，所占比例为25.0%。本院观察发现，白内障超声乳化术术中发生后囊膜破裂，不仅会增加术中植入晶体的难度，还会增加患者术后发生视网膜脱离的风险。基于上述现状，本院对白内障超声乳化术术中发生后囊膜破裂的原因进行了总结，并对23G玻璃体切割手术在白内障超声乳化术中处理后囊膜破裂的临床疗效进行了探讨。
经总结得出白内障超声乳化术术中发生后囊膜破裂的原因主要有以下几点：（1）手术医师操作水平有待提高，术中操作不当，采用拦截劈核技术对患者的晶状体核进行超声乳化时力度控制不当，用力不均，使囊袋向后方撕裂，造成后囊膜损伤[6]。此外，术中未能保持足够的前房空间或超声乳化程度控制不当也会对后囊膜造成损伤[7]。（2）进行超声乳化时对患者后囊膜造成的压力过大，超声乳化头过深或过分生伸向患者晶状体赤道部，易对后囊膜造成损伤[8-9]。（3）手术过程中，手术医师进行连续环形撕囊时，囊袋口的边缘缺乏整齐性，在进行超声乳化的过程中，导致囊袋受力不均匀，向后方发生撕裂[10]。（4）若患者的硬核为Ⅲ级以上，囊下皮质较少，术中在进行超声乳化时晶状体核碎块的锋利边缘可能会刺破后囊膜[11]。（5）超声乳化过程中，灌注流量调整不当会引起前房内压不稳，压力变化会直接对后囊膜造成压迫性损伤[12-15]。（6）手术医师术中在植入人工晶体时，患者的巩膜切口受到压力，导致前方内粘弹剂被挤出，前房变浅，在患者眼压较高的情况下，容易对后囊膜造成损伤[16-17]。 本课题研究应用23G玻璃体切割手术处理超声乳化术中处理后囊膜破裂，研究过程中发现该种手术治疗方式将20G玻璃体切割手术和25G玻璃体切割手术的应用优势进行了有机结合，手术切口小，术中不需要剪开患者球结膜和缝合巩结膜切口，不仅能够有效缩短患者手术治疗时间，且术后炎性反应轻，并发症少，有利于患者病情早日康复[18-20]。此外，在自觉症状上，20G玻璃体切割手术术后异物感轻，舒适度高，能够有效减轻患者机体痛苦，提高患者生活质量。本课题研究结果显示，本组患者治疗后24 h，疼痛程度逐渐减轻，术后仅2例患者发生并发症，术后并发症发生率为3.3%。术后随访本组患者3个月，结果显示60例患者中，共52例患者视力改善。对本课题研究结果进行深入分析，本院认为采用23G玻璃体切割手术处理白内障超声乳化术中后囊膜破裂，疼痛感轻，并发症少，安全性高，能够有效改善患者视力，临床疗效确切，值得在各大医院得到开展应用。
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