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关键词：恐伤肾；阳痿；病机；补肾疏肝；心理疏导
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.09.036
中图分类号：R272.969.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）09-0116-02
勃起功能障碍是指阴茎不能持续获得或维持充分勃起以完成满意的性交，持续至少6个月。中医学称为“阳痿”，并将其描述为“痿而不举，举而不坚，坚而不久”3个不同程度的表现。业界大多认同阳痿是一种身心疾病，情志变化是当今阳痿主要发病学基础。恐是中医情志之一，人突然或长期处于惊恐状态就会出现恐伤肾的临床表现，进而发展为阳痿。但其具体病机尚不明确，笔者现就恐伤肾所致阳痿的病机及相应治疗作如下探讨。
1 对恐伤肾与阳痿的认识
1.1 关于恐伤肾
情志是一个人的心理状态在情感方面的反应，中医将其分为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，称为“七情”。通常情况下，人的情志有利于五脏六腑的功能活动，不会引起疾病，但过于激烈或持续过久，则会影响五脏六腑功能而产生疾病。《素问·阴阳应象大论篇》有“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”、“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”之说。恐为肾之志。恐，是一种胆怯、惧怕的心理作用，即一种精神极度紧张所引起的胆怯表现。长期恐惧或突然意外惊恐，皆能导致肾气受损，即“过恐伤肾”。肾主藏精，为生气之原。因此，无论何种原因的恐惧，都属于肾的病变。《素问·举痛论篇》曰：“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”过于惊恐，则肾气不固，气陷于下，可出现二便失禁、精遗骨萎、肢冷等症。《灵枢·本神》云：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”因过恐而出现伤肾，导致肾精无法上奉，当上者不上，势必造成当下者不降，导致心肾不交和肾气不固的病理现象，严重时表现为遗精、二便失禁、腹泻等。《灵枢·本神》说：“肾气虚则厥，实则胀，五藏不安。”恐惧伤肾，精气不能上奉，则心肺失其濡养，水火升降不交，可见胸满腹胀、心神不安、夜不能寐等。《三因极一病证方论》云：“肾在志为恐，过恐则伤肾。恐为肾志，其志过度，则伤及本脏，故恐则伤肾。”所以，突然受到惊吓等原因导致的过恐，或长期不良情绪导致的慢性惊恐状态，通过影响机体的气机，表现为恐则气下，精则当上不上，进而引起一系列气机紊乱的表现，导致肾藏精、主纳气的功能失调，出现恐伤肾的临床表现，如阳痿、遗精等。
1.2 阳痿病因病机
肾主藏精，内寓真阴真阳，元阳亏虚，真元虚惫，失于温煦，或耗伤阴精，阴损及阳，则精气虚冷，命门火衰，导致阳痿。《诸病源候论》曰：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器， 故痿弱也。”《重订济生方》云：“五劳七伤， 真阳衰惫……阳事不举。”《景岳全书》云：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”《诸病源候论·虚劳病诸候》认为阳痿病机是肾阴阳两虚，云：“肾主精，髓开窍于阴，今阴虚阳弱，血气不能相荣，故使阴冷也。久不已，则阴痿弱是也。”又“阴阳衰微，而风邪入于肾经，故阴不起，或引小腹痛也。”这表明，历代医家对阳痿病因病机的认识多归于肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚。但随着社会的发展，肾虚已不是当今阳痿的主要病机。临床研究表明，阳痿最基本的病理变化是肝郁肾虚血瘀，其中肝郁是主要病理特点，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终的病理趋势[1]。现代社会中，面对越来越多和越来越大的精神压力，人们普遍处于紧张状态，越来越多的人被焦虑、抑郁等精神障碍所困扰，而焦虑、抑郁等情绪又容易诱发内心的恐惧感，日久则导致恐伤肾，进而出现阳痿。
1.3 现代社会恐伤肾的特点
传统的恐伤肾一般指在特定的社会环境下，由于突然受到惊吓导致情志的急剧变化及机体的过度应激反应，机体气机紊乱而及肾，进而出现一系列伤肾表现。在现代社会中，突然惊吓导致的恐伤肾虽然仍然存在，但较为少见，更为普遍的是慢性长期惊恐所导致的恐伤肾。有调查显示，中国人现在所承受的压力位列全球第一[2]，这些压力来自工作、升学、下岗、经济、房产、情感等各方面，人们时时刻刻都处于失业、资金链断裂等压力中。长期处于压力之下的人容易出现焦虑、抑郁等情绪障碍，焦虑、抑郁的不良情绪障碍又容易诱发内心的恐惧感，导致其处于一种担惊受怕、如履薄冰的慢性惊恐状态。另外，伴有焦虑、抑郁等不良情绪障碍的人，很容易过度关注身体的细微变化，尤其当身体出现不适，会诱发其过度关注与担心，加之健康信息的过度泛滥与错误宣传，缺乏正确的医学认识，很容易导致其长期处于一种杯弓蛇影、杞人忧天等过度担心与惊恐状态。因此，在现代社会中，慢性恐伤肾越发普遍而占主导地位。
2 恐伤肾导致阳痿的现代研究
肾藏精，主生殖，与男性生殖功能与性功能密切相关。研究显示，肾藏精主要体现为对神经-内分泌-免疫（NEI）网络的调控作用[3]。因此，肾对男性性功能的调控也可通过NEI网络。有研究观察了3种不同类型的恐伤肾动物模型，得出惊恐对小鼠、猫和狗的睾丸和脑垂体等组织均有不同程度的损伤；电镜观察发现，实验组小鼠睾丸中的精子成熟过程受阻，脑垂体促性腺激素细胞等均有胞浆内细胞器变性、坏死、细胞核固缩、核溶解、坏死等表现。因此认为，恐伤肾的病理生理学方面的改变主要在下丘脑-垂体-性腺轴[4]。王氏等[5]以猫吓鼠的方法，对“恐伤肾”动物及其子代的神经内分泌方面进行了研究，发现恐伤孕鼠的子一代肾虚鼠下丘脑神经细胞数量减少，肾上腺皮质厚度变薄，肾上腺皮质球状带等细胞可见胞浆内疏松空壳。由此认为，孕鼠受到惊吓可对子一代的神经内分泌系统产生不良影响。冯氏等[6]在滋补肾精方对雌性肾虚小鼠内分泌调节功能影响的实验研究中发现，“恐伤肾”引起模型对照组雌鼠内分泌紊乱，导致雌二醇（E2）分泌下降，通过正反馈引起促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）分泌增加，经过中药滋补肾精方的治疗，E2水平有所提高，同时FSH和LH的水平也有所提高。这些实验研究表明，“恐伤肾”实质与下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能状态密切相关，而且恐伤肾的病理改变主要在下丘脑-垂体-肾上腺轴，恐伤肾可通过影响该性腺轴，导致内分泌功能紊乱，进而导致阳痿。 3 治疗思路
阳痿的基本病机为肝郁、肾虚、血瘀，治疗应以补肾、疏肝、活血化瘀为主。而恐伤肾所致阳痿，则主要是由情志长期处于焦虑的恐惧状态而导致，因此，临床治疗应在辨证论治的同时重视心理疏导的积极作用。
3.1 辨证论治
恐伤肾所致阳痿主要由患者长期处于焦虑、抑郁等情绪障碍所致的恐惧所引起；另外，当患者出现阳痿后，对于该病错误的认识及性自信的丧失又会反过来加重其恐惧、焦虑等情绪障碍。因此，临床治疗应以补肾疏肝、镇静安神为主，尤其是镇静安神的作用。笔者临证发现，疏肝药物不但缓解了患者焦虑等症状，还能增强补肾的效果；而补肾中药也具有疏肝作用。因肾水滋养肝木，可使肝气疏泄条达，肝气的正常疏泄亦能促进肾精的再生与贮藏。因此，补肾法可以达到调节情志情绪的疏肝作用，而疏肝法也具有补肾的功效，两者可相互促进，治疗阳痿效果更为理想。再者，在补肾疏肝的基础上，辅以镇静安神中药的作用，能更好地调节患者慢性惊恐的情绪状态。情志因素的祛除，则有利于治疗效果的显现。如果患者恐惧的情绪障碍较为严重，则可选用五羟色胺再摄取抑制剂来控制其情绪障碍，此类药物由于更具有针对性，往往能够提高疗效。
3.2 心理疏导
恐伤肾所致阳痿本身由情志障碍引起，而阳痿的出现又会加重其情志障碍的程度。因此，临床除药物外，更应重视对其进行心理治疗，祛除心理致病因素，才能取得更好效果。笔者临证常采用以下心理疏导方法：①帮助患者找到导致其慢性恐惧与担心的原因，并进行分析，逐步消除患者不必要的担心与忧虑；②使患者正确认识阳痿，明确其发病原因，通过评估其病情，告知其是否可治；③避免过度关注疾病及心理障碍，转移注意力到工作、学习或感兴趣的事情中去；④建议患者多与朋友、亲人、伴侣进行沟通，避免长时间独处；⑤加强锻炼，适度的体育锻炼可提高男性的抗压能力，提高其竞争力，并具有调节情绪的良好作用。当然，心理疏导方法很多，医生只是为其指明方向，更重要的还是患者自我的调节及实践。
参考文献：
[1] 王琦，杨吉相，李国信.疏肝益阳胶囊治疗勃起功能障碍多中心随机对照试验[J].北京中医药大学学报，2004，27（4）：72-75.
[2] 戴月霞.国人精神压力调查[J].安全与健康，2005（2）：53.
[3] 郑洪新，王拥军，李佳，等.“肾藏精”与干细胞及其微环境及NEI网络动态平衡关系[J].中华中医药杂志，2012，27（9）：2267-2270.
[4] 沈雁，匡调元，张伟荣，等.“恐伤肾”的实验研究[J].中国医药学报， 1991，6（1）：13-14.
[5] 王米渠，曾祥国，王冬梅，等.先天恐惧的肾虚的神经内分泌研究[J].现代中西医结合杂志，2006，15（22）：327.
[6] 冯晓芬，王玉萍，乔玉洁，等.滋补肾精方对雌性肾虚小鼠内分泌调节功能影响的实验研究[J].中医研究，2010，23（3）：14-16.
（收稿日期：2013-07-08）
（修回日期：2013-08-03；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.09.036
中图分类号：R272.969.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）09-0116-02
勃起功能障碍是指阴茎不能持续获得或维持充分勃起以完成满意的性交，持续至少6个月。中医学称为“阳痿”，并将其描述为“痿而不举，举而不坚，坚而不久”3个不同程度的表现。业界大多认同阳痿是一种身心疾病，情志变化是当今阳痿主要发病学基础。恐是中医情志之一，人突然或长期处于惊恐状态就会出现恐伤肾的临床表现，进而发展为阳痿。但其具体病机尚不明确，笔者现就恐伤肾所致阳痿的病机及相应治疗作如下探讨。
1 对恐伤肾与阳痿的认识
1.1 关于恐伤肾
情志是一个人的心理状态在情感方面的反应，中医将其分为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，称为“七情”。通常情况下，人的情志有利于五脏六腑的功能活动，不会引起疾病，但过于激烈或持续过久，则会影响五脏六腑功能而产生疾病。《素问·阴阳应象大论篇》有“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”、“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”之说。恐为肾之志。恐，是一种胆怯、惧怕的心理作用，即一种精神极度紧张所引起的胆怯表现。长期恐惧或突然意外惊恐，皆能导致肾气受损，即“过恐伤肾”。肾主藏精，为生气之原。因此，无论何种原因的恐惧，都属于肾的病变。《素问·举痛论篇》曰：“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”过于惊恐，则肾气不固，气陷于下，可出现二便失禁、精遗骨萎、肢冷等症。《灵枢·本神》云：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”因过恐而出现伤肾，导致肾精无法上奉，当上者不上，势必造成当下者不降，导致心肾不交和肾气不固的病理现象，严重时表现为遗精、二便失禁、腹泻等。《灵枢·本神》说：“肾气虚则厥，实则胀，五藏不安。”恐惧伤肾，精气不能上奉，则心肺失其濡养，水火升降不交，可见胸满腹胀、心神不安、夜不能寐等。《三因极一病证方论》云：“肾在志为恐，过恐则伤肾。恐为肾志，其志过度，则伤及本脏，故恐则伤肾。”所以，突然受到惊吓等原因导致的过恐，或长期不良情绪导致的慢性惊恐状态，通过影响机体的气机，表现为恐则气下，精则当上不上，进而引起一系列气机紊乱的表现，导致肾藏精、主纳气的功能失调，出现恐伤肾的临床表现，如阳痿、遗精等。
1.2 阳痿病因病机
肾主藏精，内寓真阴真阳，元阳亏虚，真元虚惫，失于温煦，或耗伤阴精，阴损及阳，则精气虚冷，命门火衰，导致阳痿。《诸病源候论》曰：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器， 故痿弱也。”《重订济生方》云：“五劳七伤， 真阳衰惫……阳事不举。”《景岳全书》云：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”《诸病源候论·虚劳病诸候》认为阳痿病机是肾阴阳两虚，云：“肾主精，髓开窍于阴，今阴虚阳弱，血气不能相荣，故使阴冷也。久不已，则阴痿弱是也。”又“阴阳衰微，而风邪入于肾经，故阴不起，或引小腹痛也。”这表明，历代医家对阳痿病因病机的认识多归于肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚。但随着社会的发展，肾虚已不是当今阳痿的主要病机。临床研究表明，阳痿最基本的病理变化是肝郁肾虚血瘀，其中肝郁是主要病理特点，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终的病理趋势[1]。现代社会中，面对越来越多和越来越大的精神压力，人们普遍处于紧张状态，越来越多的人被焦虑、抑郁等精神障碍所困扰，而焦虑、抑郁等情绪又容易诱发内心的恐惧感，日久则导致恐伤肾，进而出现阳痿。
1.3 现代社会恐伤肾的特点
传统的恐伤肾一般指在特定的社会环境下，由于突然受到惊吓导致情志的急剧变化及机体的过度应激反应，机体气机紊乱而及肾，进而出现一系列伤肾表现。在现代社会中，突然惊吓导致的恐伤肾虽然仍然存在，但较为少见，更为普遍的是慢性长期惊恐所导致的恐伤肾。有调查显示，中国人现在所承受的压力位列全球第一[2]，这些压力来自工作、升学、下岗、经济、房产、情感等各方面，人们时时刻刻都处于失业、资金链断裂等压力中。长期处于压力之下的人容易出现焦虑、抑郁等情绪障碍，焦虑、抑郁的不良情绪障碍又容易诱发内心的恐惧感，导致其处于一种担惊受怕、如履薄冰的慢性惊恐状态。另外，伴有焦虑、抑郁等不良情绪障碍的人，很容易过度关注身体的细微变化，尤其当身体出现不适，会诱发其过度关注与担心，加之健康信息的过度泛滥与错误宣传，缺乏正确的医学认识，很容易导致其长期处于一种杯弓蛇影、杞人忧天等过度担心与惊恐状态。因此，在现代社会中，慢性恐伤肾越发普遍而占主导地位。
2 恐伤肾导致阳痿的现代研究
肾藏精，主生殖，与男性生殖功能与性功能密切相关。研究显示，肾藏精主要体现为对神经-内分泌-免疫（NEI）网络的调控作用[3]。因此，肾对男性性功能的调控也可通过NEI网络。有研究观察了3种不同类型的恐伤肾动物模型，得出惊恐对小鼠、猫和狗的睾丸和脑垂体等组织均有不同程度的损伤；电镜观察发现，实验组小鼠睾丸中的精子成熟过程受阻，脑垂体促性腺激素细胞等均有胞浆内细胞器变性、坏死、细胞核固缩、核溶解、坏死等表现。因此认为，恐伤肾的病理生理学方面的改变主要在下丘脑-垂体-性腺轴[4]。王氏等[5]以猫吓鼠的方法，对“恐伤肾”动物及其子代的神经内分泌方面进行了研究，发现恐伤孕鼠的子一代肾虚鼠下丘脑神经细胞数量减少，肾上腺皮质厚度变薄，肾上腺皮质球状带等细胞可见胞浆内疏松空壳。由此认为，孕鼠受到惊吓可对子一代的神经内分泌系统产生不良影响。冯氏等[6]在滋补肾精方对雌性肾虚小鼠内分泌调节功能影响的实验研究中发现，“恐伤肾”引起模型对照组雌鼠内分泌紊乱，导致雌二醇（E2）分泌下降，通过正反馈引起促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）分泌增加，经过中药滋补肾精方的治疗，E2水平有所提高，同时FSH和LH的水平也有所提高。这些实验研究表明，“恐伤肾”实质与下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能状态密切相关，而且恐伤肾的病理改变主要在下丘脑-垂体-肾上腺轴，恐伤肾可通过影响该性腺轴，导致内分泌功能紊乱，进而导致阳痿。 3 治疗思路
阳痿的基本病机为肝郁、肾虚、血瘀，治疗应以补肾、疏肝、活血化瘀为主。而恐伤肾所致阳痿，则主要是由情志长期处于焦虑的恐惧状态而导致，因此，临床治疗应在辨证论治的同时重视心理疏导的积极作用。
3.1 辨证论治
恐伤肾所致阳痿主要由患者长期处于焦虑、抑郁等情绪障碍所致的恐惧所引起；另外，当患者出现阳痿后，对于该病错误的认识及性自信的丧失又会反过来加重其恐惧、焦虑等情绪障碍。因此，临床治疗应以补肾疏肝、镇静安神为主，尤其是镇静安神的作用。笔者临证发现，疏肝药物不但缓解了患者焦虑等症状，还能增强补肾的效果；而补肾中药也具有疏肝作用。因肾水滋养肝木，可使肝气疏泄条达，肝气的正常疏泄亦能促进肾精的再生与贮藏。因此，补肾法可以达到调节情志情绪的疏肝作用，而疏肝法也具有补肾的功效，两者可相互促进，治疗阳痿效果更为理想。再者，在补肾疏肝的基础上，辅以镇静安神中药的作用，能更好地调节患者慢性惊恐的情绪状态。情志因素的祛除，则有利于治疗效果的显现。如果患者恐惧的情绪障碍较为严重，则可选用五羟色胺再摄取抑制剂来控制其情绪障碍，此类药物由于更具有针对性，往往能够提高疗效。
3.2 心理疏导
恐伤肾所致阳痿本身由情志障碍引起，而阳痿的出现又会加重其情志障碍的程度。因此，临床除药物外，更应重视对其进行心理治疗，祛除心理致病因素，才能取得更好效果。笔者临证常采用以下心理疏导方法：①帮助患者找到导致其慢性恐惧与担心的原因，并进行分析，逐步消除患者不必要的担心与忧虑；②使患者正确认识阳痿，明确其发病原因，通过评估其病情，告知其是否可治；③避免过度关注疾病及心理障碍，转移注意力到工作、学习或感兴趣的事情中去；④建议患者多与朋友、亲人、伴侣进行沟通，避免长时间独处；⑤加强锻炼，适度的体育锻炼可提高男性的抗压能力，提高其竞争力，并具有调节情绪的良好作用。当然，心理疏导方法很多，医生只是为其指明方向，更重要的还是患者自我的调节及实践。
参考文献：
[1] 王琦，杨吉相，李国信.疏肝益阳胶囊治疗勃起功能障碍多中心随机对照试验[J].北京中医药大学学报，2004，27（4）：72-75.
[2] 戴月霞.国人精神压力调查[J].安全与健康，2005（2）：53.
[3] 郑洪新，王拥军，李佳，等.“肾藏精”与干细胞及其微环境及NEI网络动态平衡关系[J].中华中医药杂志，2012，27（9）：2267-2270.
[4] 沈雁，匡调元，张伟荣，等.“恐伤肾”的实验研究[J].中国医药学报， 1991，6（1）：13-14.
[5] 王米渠，曾祥国，王冬梅，等.先天恐惧的肾虚的神经内分泌研究[J].现代中西医结合杂志，2006，15（22）：327.
[6] 冯晓芬，王玉萍，乔玉洁，等.滋补肾精方对雌性肾虚小鼠内分泌调节功能影响的实验研究[J].中医研究，2010，23（3）：14-16.
（收稿日期：2013-07-08）
（修回日期：2013-08-03；编辑：梅智胜）