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【摘要】目的:对比观察氯胺酮复合丙泊酚辅助臂丛神经阻滞（肌间沟法）麻醉和常规氯胺酮麻醉应用于3-8岁患儿上肢手术的临床效果，以及对呼吸循环功能和术后恢复情况的影响。方法：80例3-8岁进行上肢择期手术的患儿按麻醉方法的不同随机分为两组：氯胺酮麻醉组（A组，n＝40）和氯胺酮复合泊酚辅助臂丛（肌间沟）麻醉组（B组，n＝40），观察麻醉前后血压（Bp）、心率（HR）、呼吸频率（R）、脉搏氧饱和度（Spo2）的变化程度及术后清醒时间，术中及术后躁动、呕吐等不良反应的发生率。结果：A组与麻醉前及B组麻醉后相比，血压（Bp）、心率（HR）显著增高（P＜0.05）；呼吸频率（R）显著增快，而B组与麻醉前相比无显著性，与A组相比，B组术后清醒时间短，术中及术后躁动、呕吐等不良反应发生少（P＜0.05）。结论：氯胺酮复合丙泊酚辅助臂丛神经阻滞（肌间沟）用于小儿上肢手术效果满意，呼吸循环更稳定，术后清醒快，其临床效果优于常规氯胺酮麻醉。
【关键词】臂丛神经阻滞；丙泊酚；氯胺酮；利多卡因；静脉麻醉
【中图分类号】R726.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0361-02
小儿臂丛神经阻滞麻醉具有止痛完善等优点，辅以氯胺酮复合丙泊酚克服了小儿不易合的特点，与传统的氯胺酮麻醉比较，对呼吸、循环等方面的影响小，以及术中不良反应减少，清醒时间缩短，管理更容易。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择ASAⅠ-Ⅱ级3-8岁择期上肢手术患儿80例，其中男54例，女26例，体重14-36kg，随机分为氯胺酮组（A组，n＝40）和氯胺酮复合丙泊酚辅助臂丛神经阻滞组（B组，n＝40），两组患儿性别、年龄、体重、手术时间比较无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法：术前禁食6h，禁饮4h，术前30min肌注东莨菪碱0.01mg/kg，患儿入室前在病房开放静脉通道，入室后静注氯胺酮1-2mg/kg，持续面罩给氧，常规监测血压（Bp）、心率（HR）、心电图（ECG），脉搏氧饱和度（Spo2），A组以氯胺酮4.0mg/（kg·h）维持麻醉，个别病例麻醉转浅时给予氯胺酮1mg/kg静脉注射，B组以丙泊酚2.0mg/（kg·h）维持麻醉下行臂丛神经阻滞麻醉，具体操作方法：头偏向健侧，患肢自然下垂放于身旁，常规消毒后用10ml注射器接7号注射针头于前、中斜角肌间隙，锁骨上1-2指处顺着肌间隙进针，有突破感后，回抽无血、无脑脊液，缓慢注入局麻药，局麻药用1%利多卡因4mg/kg（不含肾上腺素），术中视患儿肢体活动情况，静注氯胺酮1mg/kg。
1.3 观察指标:术中持续监测血压（Bp）、心率（HR）、呼吸频率（R）、脉搏氧饱和度（Spo2）的变化，记录术前、切皮、术中最大刺激、缝皮时上述指标的变化情况，患儿的麻醉效果根据术中患儿的面部表情、体动来进行观察，并观察记录清醒时间（指停静脉维持药至患儿清醒呼之睁眼的时间），术中及术后不良反应。
1.4 统计学方法:所得数据用均数±标准差（X±S）表示，P＜0.05时为有显著性差异。
2 结果
2.1 血流动力学情况：A组术中Bp、HR较术前高且波动大，而B组中较平稳，与术前比波动小，两组比较有显著性差异（P＜0.05），见表1。
2.2 术中情况:术中A组有18例出现肢体不自主运动，而B组只有2例，考虑为臂丛神经阻滞不全，麻醉效果不十分理想，A组有8例出现呕吐，2例出现喉痉挛，而B组有2例出现呕吐，0例出现喉痉挛，不良反应明显少于A组。
2.3 氯胺酮用量及术后恢复情况：术中B组氯胺酮用量明显少于A组，苏醒时间明显比A组快（P＜0.05），且B组患兒苏醒期躁动、哭闹及精神症状较A组少，术后高热（T＞38.6℃），B组比A组少，见表2。
表1 两组Bp、HR变化的比较（X±S）
注：*与术前比P＜0.05，△A组与B组比P＜0.05。
表2 两组术中氯胺酮用量、苏醒时间及术后躁动、呕吐、
精神症状、术后高热（T＞38℃）比较
注：与B组比*P＜0.05，**P＜0.01。
3 讨论
在氯胺酮复合丙泊酚基础麻醉下行臂丛（肌间沟）神经阻滞麻醉，能使患儿安静入睡，解决了不易合作的问题，且臂丛阻滞镇痛完善，对应激反应阻断较好。B组患循环呼吸稳定。
氯胺酮静脉给药起效快，深度镇痛而应用于小儿，但由于其特有的“分离麻醉”特性，术中常出现躁动，此外，一些不良反应也明显存在，如：使唾液和呼吸道分泌物增加，有中枢性兴奋心血管作用，也可使循环中内源性儿茶酚胺增多，引起交感神经兴奋，使血压、心排血量、心率均增加，中心静脉压及外周阻力也增加。A组单纯使用氯胺酮麻醉，用药量大，术中呼吸循环不够平稳，术中躁动、术后恶心、呕吐并发症发生率高，苏醒时间也较长，而丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用，可使外周阻力和心室压降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，且丙泊酚本身有一定的镇吐作用，因此，呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐等并发症发生率低，在整个麻醉中丙泊酚只起镇静作用，且小剂量缓慢静脉给药，可以避免单位时间用药量过大，以及应用氯胺酮引起的呼吸道痉挛狭窄等不良并发症。
总之，氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿臂丛神经阻滞麻醉效果满意，呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐少，清醒快，清醒质量好，围术期安全性高，优于单纯氯胺酮麻醉，是小儿上肢手术的一种理想麻醉方法。
【关键词】臂丛神经阻滞；丙泊酚；氯胺酮；利多卡因；静脉麻醉
【中图分类号】R726.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0361-02
小儿臂丛神经阻滞麻醉具有止痛完善等优点，辅以氯胺酮复合丙泊酚克服了小儿不易合的特点，与传统的氯胺酮麻醉比较，对呼吸、循环等方面的影响小，以及术中不良反应减少，清醒时间缩短，管理更容易。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择ASAⅠ-Ⅱ级3-8岁择期上肢手术患儿80例，其中男54例，女26例，体重14-36kg，随机分为氯胺酮组（A组，n＝40）和氯胺酮复合丙泊酚辅助臂丛神经阻滞组（B组，n＝40），两组患儿性别、年龄、体重、手术时间比较无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法：术前禁食6h，禁饮4h，术前30min肌注东莨菪碱0.01mg/kg，患儿入室前在病房开放静脉通道，入室后静注氯胺酮1-2mg/kg，持续面罩给氧，常规监测血压（Bp）、心率（HR）、心电图（ECG），脉搏氧饱和度（Spo2），A组以氯胺酮4.0mg/（kg·h）维持麻醉，个别病例麻醉转浅时给予氯胺酮1mg/kg静脉注射，B组以丙泊酚2.0mg/（kg·h）维持麻醉下行臂丛神经阻滞麻醉，具体操作方法：头偏向健侧，患肢自然下垂放于身旁，常规消毒后用10ml注射器接7号注射针头于前、中斜角肌间隙，锁骨上1-2指处顺着肌间隙进针，有突破感后，回抽无血、无脑脊液，缓慢注入局麻药，局麻药用1%利多卡因4mg/kg（不含肾上腺素），术中视患儿肢体活动情况，静注氯胺酮1mg/kg。
1.3 观察指标:术中持续监测血压（Bp）、心率（HR）、呼吸频率（R）、脉搏氧饱和度（Spo2）的变化，记录术前、切皮、术中最大刺激、缝皮时上述指标的变化情况，患儿的麻醉效果根据术中患儿的面部表情、体动来进行观察，并观察记录清醒时间（指停静脉维持药至患儿清醒呼之睁眼的时间），术中及术后不良反应。
1.4 统计学方法:所得数据用均数±标准差（X±S）表示，P＜0.05时为有显著性差异。
2 结果
2.1 血流动力学情况：A组术中Bp、HR较术前高且波动大，而B组中较平稳，与术前比波动小，两组比较有显著性差异（P＜0.05），见表1。
2.2 术中情况:术中A组有18例出现肢体不自主运动，而B组只有2例，考虑为臂丛神经阻滞不全，麻醉效果不十分理想，A组有8例出现呕吐，2例出现喉痉挛，而B组有2例出现呕吐，0例出现喉痉挛，不良反应明显少于A组。
2.3 氯胺酮用量及术后恢复情况：术中B组氯胺酮用量明显少于A组，苏醒时间明显比A组快（P＜0.05），且B组患兒苏醒期躁动、哭闹及精神症状较A组少，术后高热（T＞38.6℃），B组比A组少，见表2。
表1 两组Bp、HR变化的比较（X±S）
注：*与术前比P＜0.05，△A组与B组比P＜0.05。
表2 两组术中氯胺酮用量、苏醒时间及术后躁动、呕吐、
精神症状、术后高热（T＞38℃）比较
注：与B组比*P＜0.05，**P＜0.01。
3 讨论
在氯胺酮复合丙泊酚基础麻醉下行臂丛（肌间沟）神经阻滞麻醉，能使患儿安静入睡，解决了不易合作的问题，且臂丛阻滞镇痛完善，对应激反应阻断较好。B组患循环呼吸稳定。
氯胺酮静脉给药起效快，深度镇痛而应用于小儿，但由于其特有的“分离麻醉”特性，术中常出现躁动，此外，一些不良反应也明显存在，如：使唾液和呼吸道分泌物增加，有中枢性兴奋心血管作用，也可使循环中内源性儿茶酚胺增多，引起交感神经兴奋，使血压、心排血量、心率均增加，中心静脉压及外周阻力也增加。A组单纯使用氯胺酮麻醉，用药量大，术中呼吸循环不够平稳，术中躁动、术后恶心、呕吐并发症发生率高，苏醒时间也较长，而丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用，可使外周阻力和心室压降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，且丙泊酚本身有一定的镇吐作用，因此，呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐等并发症发生率低，在整个麻醉中丙泊酚只起镇静作用，且小剂量缓慢静脉给药，可以避免单位时间用药量过大，以及应用氯胺酮引起的呼吸道痉挛狭窄等不良并发症。
总之，氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿臂丛神经阻滞麻醉效果满意，呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐少，清醒快，清醒质量好，围术期安全性高，优于单纯氯胺酮麻醉，是小儿上肢手术的一种理想麻醉方法。