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摘要：加温湿化高流量鼻导管通气（HHHFNC）作为一种相对新型的无创辅助通气技术，因其操作简单，并发症少，具有较好的舒适度及耐受性，使其在儿科危重症临床应用日益广泛。本文将对近些年HHHFNC治疗儿科危重症的研究进展进行综述。
关键词：加温湿化高流量鼻导管通气;儿科危重症;研究进展
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-304-02
辅助通气技术是儿科危重症治疗的重要组成部分，辅助通气技术包括无创通气及有创机械通气。有创机械通气显著降低了儿科危重症的病死率，但其带来的呼吸机相关性肺损伤、感染等并发症影响患儿的预后。近年来临床医生倾向于早期优先使用无创辅助通气技术，根据无创通气技术效果决定是否须给予有创辅助通气。HHHFNC作为一种相对新型的无创辅助通气技术，因其操作简单，并发症少，具有较好的舒适度及耐受性，在儿科危重症临床应用日益广泛，现对HHHFNC治疗儿科危重症的研究进展进行综述。
1.HHHFNC的定义
加温湿化高流量鼻导管通气（HHHFNC）是一种非侵入性的通气方式，由空氧混合器、加温湿化器、双短鼻塞导管、管路系统等部分组成;空氧混合器可提供21%-100%氧浓度的可控新鲜气体，通过非密封的鼻塞导管，将经过加温湿化、空氧混合的气体以最佳流量直接输送至鼻腔，通过专门的鼻导管装置提供呼吸支持，能够提供4-8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的呼气末正压（PEEP），流量的设置应根据患儿的体重设置[1]。2015年赵玉祥[2]系统综述将HHHFNC定义是指在细小、狭长的导管内输送流量>1L/min的加温湿化氧气或空氧混合气体，一般流量在2～8L/min。应用于较大儿童时流速最高可达到50L/min[3]。
2.HHHFNC的作用机制
2.1 产生流量依赖的气道正压、降低上气道阻力、减少呼吸做功：HHHFNC通过输送恒定的高流量气体，可以产生与NCPAP类似的呼气末正压，对改善或维持上气道开放、对抗周围气道陷闭、扩张肺泡内径或防治肺泡陷闭、改善肺水肿皆有一定作用[4]。HHHFNC在流量达到5L/min的时候，对早产儿呼吸和肺顺应性的改善与6cmH2O的NCPAP相当，提供一定的气道正压，改善粘膜灌注以及预防呼吸暂停[5]。其所提供的气体流速加快，即大于或等于患者主动吸气的最大吸气流速，从而使吸气阻力和患儿呼吸功大大降低。
2.2 冲洗口咽部无效解剖死腔，有潜在的降低PaCO2功效 HHHFNC输出气体的流速超过了患儿自身呼吸产生的气体流速。HHHFNC输出的气体使吸气末鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔内仅含有CO2，所以在下一次呼吸期间，吸入的气体通过鼻导管将输送的更多的O2，并在呼气末期结束时剩余更少的CO2[6]。
2.3 加温、湿化的气体可以增强肺的顺应性，提高气道传导性和防御，减少气道阻力，减缓机体热量的耗散[7]。理想的室内空气相对湿度为60-65%，空气过于干燥可引起呼吸道分泌物干燥、粘稠、分泌腺堵塞和气道黏膜纤毛功能受损，湿化不足可引起纤毛上皮变性、肺功能降低、PS减少、肺顺应性降低，最终导致PaO2降低和PaCO2增高。吸入气体的温度过低常同时伴湿度降低，两者均可增加新生儿热量的丢失，使能量需求增加。HHHFNC将外界气体加温湿化，达最适人体温度（37℃）和湿度，有利于气道黏膜纤毛的运动和气道分泌物的顺利排出;可升高肺的顺应性，提高气道的传导性和防御功能[8]。HHHFNC的主动温湿化可使机体对外界气体进行温湿化所消耗的热量减少。
3.HHHFNC在儿科危重症的应用
3.1 早产儿呼吸暂停 HHHFNC是近几年应用于临床治疗早产儿呼吸暂停的一种呼吸支持模式。目前大部分研究表明HHHFNC在治疗AOP中已取得良好效果.多项研究表明，HHHFNC与NCPAP呼吸支持治疗早产儿呼吸暂停临床效果相当，而鼻部损伤发生率明显降低[9-11]。王方方等[12]将76例反复发作性呼吸暂停早产儿随机分为观察组和对照组各38例，觀察组给予HHHFNC，对照组给予NCPAP，比较两组患儿临床疗效，结果HHHFNC组患儿临床疗效总有效率较对照组显著提高，鼻损伤、腹胀、喂养不耐受发生率较对照组显著降低，差异有统计学意义。HHHFNC与NCPAP相比，其所提供的压力水平与口腔的开闭状态相关，故无法准确监测及调控，因此，HHHFNC是否可替代NCPAP仍存在争议[13]。
3.2 预防新生儿拔管失败 高晓燕[14]等比较HHHFNC和NCPAP两种无创通气模式在胎粪吸入综合征（MAS）并持续肺动脉高压（PPHN）患儿机械通气撤机中的应用，表明NCPAP和HHFNC均可在新生儿MAS并PPHN经机械通气撤机后序贯使用，具有确定的效果;但HHHFNC更易使患儿耐受，副作用较少、安全性较高。冯宗太[15]等采用RevMan5.3软件对共纳入研究的1040名新生儿Meta分析，评价HHHFNC预防新生儿拔管失败的有效性和安全性，结论HHHFNC可作为临床预防新生儿拔管失败的一种有效手段，其安全性、舒适性甚至优于NCPAP。李文星等[16]采用Stata12.0软件对HHHFNC与NCPAP预防早产儿拔管失败的有效性和安全性进行Meta分析，其中HHHFNC组为518例，NCPAP组为519例，结论HHHFNC和NCPAP预防早产儿拔管失败的有效性相似，而前者导致的鼻损伤、气漏和NEC发生率较低。但是，对于胎龄<30周早产儿，HHHFNC能否作为临床推荐的首选无创辅助通气模式，仍然需进一步研究、证实。
3.3新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 李文丽[17]许莹等[18]对比观察HHHFNC与CPAP治疗早产儿呼吸窘迫综合征的效果研究，结果表明早产儿呼吸窘迫综合征给予HHHFNC与CPAP辅助机械通气疗效相当，可明显改善患儿通气状况和临床症状，但HHHFNC并发症发生率更低，安全性高。熊银梅等[19]采用 RevMan 5.3 软件对1104 例NRDS患者进行Meta分析，系统评价HHHFNC与NCPAP治疗NRDS的有效性和安全性，结论HHHFNC 能降低 NRDS 的重新插管率，缩短辅助通气时间、住院时间及开奶时间，并且降低气漏、腹胀、鼻损伤、头部塑形的发生率。当前有部分国内的学者认为HHHFNC能够当作新生儿RDS治疗中的无创通气方式，但是由于样本量有限制，还不能够从体重、胎龄、病情程度等方面进行亚组分析，因此在新生儿RDS的治疗中确切疗效还需要进一步的研究。 3.4 婴幼儿急性低氧性呼吸衰竭（AHRF） 杨晓霞等[20]随机选取76例AHRF婴幼儿，按照入院单号、双号分为两组，各38例;对照组与研究组分别行低流量氧疗与HHHFNC，结果表明AHRF治疗过程中，HHHFNC的应用，除降低转机械通气率外，有助于缩短吸氧时间，确保良好的治疗效果。石帆等[21]将急性低氧性呼吸衰竭婴幼儿78例按照家属意愿分为研究组（41例）及对照组（37例），在采取常规抗感染、雾化、吸痰等治疗的基础上，研究组采用HHHFNC，对照组采用NCPAP，比较两组治疗效果及不良事件发生率，结论HHHFNC治疗婴幼儿急性低氧呼吸衰竭效果更好，并发症发生率更低，可缩短患儿用氧比率、住院时间。但是HHHFNC是否可用于婴幼儿急性低氧性呼吸衰竭的治疗，仍需要大样本的前瞻性随机对照研究。
3.5婴幼儿重症肺炎 蔡燕鸿等[22]通过比较HHHFNC与常规氧疗共60例重症肺炎患儿，结果表明HHHFNC治疗重症肺炎的临床疗效显著。郑祖芬等[23]选取138例重症肺炎患儿，将其随机分为对照组A、B及研究组，各46例，其中对照组A仅采用常规鼻导管吸氧治疗，对照组B施以CPAP治疗，研究组采用HHHFNC治疗，结果研究组的治疗有效率高于对照组A、B，差异均有统计学意义，表明在治疗重症肺炎患儿的过程中，HHHFNC治疗效果显著。曾振华等[24]过比较NCPAP与HHHFNC治疗婴儿重度社区获得性肺炎（CAP）共60例患儿，结果表明HHHFNC治疗婴儿CAP的临床效果显著，能改善患儿的血流动力学，安全有效。
以上研究表明，HHHFNC治疗儿科危重症效果显著，其操作简单，并发症少，具有较好的舒适度及耐受性，在儿科危重症临床应用日益广泛，但能否成为儿科危重症临床首选的无创通气技术，需要更大樣本量的研究及多中心研究进一步证明。
参考文献：
[1]中国医师协会新生儿科医师分会呼吸专业委员会 刘翠青，毛 健，封志纯，等.加温湿化高流量鼻导管通气的临床应用建议[J].发育医学电子杂志，2017，5（3）：132-135.
[2]赵玉祥，武荣.加温湿化高流量鼻导管吸氧治疗新生儿疾病的研究进展[J]，医学综述，2015，21（19）：2532-3533.
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[5]李文英，乔爱琴，吴春艳 新生儿呼吸衰竭机械通气撤离后预防拔管失败的临床探讨[J]，河北医学，2015，21（1）：89-92
[6]陆璐，王迎.湿化高流量鼻导管通气在早产儿呼吸系统疾病临床应用研究进展[J]，医学综述2019，25（6）：1208-1211.
[7]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2019：169.
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[9]王波，尚利宏，周栓，加温湿化高流量鼻导管通气治疗早产儿呼吸暂停的临床观察[J].临床肺科杂志，2019，24（9）：1711-1713.
[10]高育健，廖亮荣，江少明，等.湿化高流量鼻导管通气治疗早产儿反复发作性呼吸暂停的临床研究[J].中国新生儿科杂志，2016，31（6）：433-437.
[11]王旭莉，杨祖铭，顾丹凤等.温湿化高流量鼻导管通气治疗极低出生体质量儿呼吸暂停的半随机对照研究[J].实用临床医药杂志，2016，20（7）：102-104.
[12]王方方，司徒娉婷，关浩锋等.加温加湿高流量鼻导管通气治疗早产儿反复发作性呼吸暂停的临床研究[J]，齐齐哈尔医学院学报，2019，40（11）1352-1354.
[13]何舒婕，丁国芳.早产儿呼吸暂停的管理[J]，中国新生儿学杂志，2015，30（2）：155-158.
[14]高晓燕，冯 琳，邱玉芬，加温湿化高流量鼻导管通气在胎粪吸入综合征并肺动脉高压机械通气撤机中的应用研究[J]，中国当代儿科杂志，2017，19（4），393-397.
[15]冯宗太，杨祖铭，顾丹凤，等，加温湿化高流量鼻导管通气预防新生儿拔管失败的Meta分析[J]，中国当代儿科杂志，2015，17（12）：1328-1332.
[16]李文星，唐 军，陈 超，等，预防早产儿拔管失败：加温湿化高流量鼻导管通气与经鼻持续气道正压通气效果比较的Meta分析[J]，中华妇幼临床医学杂志（电子版），2019，15（2）：171-179.
[17]李文丽，湿化高流量鼻导管吸氧与CPAP辅助机械通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的对比观察[J]，实用中西医结合临床[J]，2018，18（5）：36-38.
[18]许莹，王团美，杨丽等，加温湿化高流量鼻导管氧疗辅助治疗早产儿呼吸窘迫综合征的临床研究[J]，现代中西医结合杂志，2018，27（2）：188-191.
[19] 熊银梅，龚放，加热湿化高流量鼻导管辅助通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征有效性和安全性的 Meta 分析[J]，中国循证医学杂志，2017，17（6）：652-660.
[20]杨晓霞，周丽华，陈少环，等，加温湿化高流量鼻导管通气（HHFNC）对婴幼儿急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）的临床治疗效果分析[J]，智慧健康，2020，6（11）：104-106.
[21]石帆，乐熙亮， 解绪红，等，加温湿化高流量鼻导管通气治疗婴幼儿急性低氧性呼吸衰竭的临床研究[J]，现代仪器与医疗，2020，26（6）：66-71.
[22]蔡燕鸿，曾振华，曹晓燕，加温湿化高流量鼻导管通气治疗重症肺炎的临床疗效观察与研究[J]，中国实用医药，2018，13（10）：4-5.
[23] 郑祖芬，梁大康，刘卫周，经湿化高流量鼻导管通气对婴儿重症肺炎辅助治疗效果分析[J]，中国医学创新，2020，17（28）：136-140.
[24]曾振华，蔡燕鸿，王少仪，等加温湿化鼻导管高流量通气治疗婴儿重度社区获得性肺炎的临床效果[J]，中国当代医药2018，25（34）：133-135
马山县人民医院 广西南宁 530699
关键词：加温湿化高流量鼻导管通气;儿科危重症;研究进展
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-304-02
辅助通气技术是儿科危重症治疗的重要组成部分，辅助通气技术包括无创通气及有创机械通气。有创机械通气显著降低了儿科危重症的病死率，但其带来的呼吸机相关性肺损伤、感染等并发症影响患儿的预后。近年来临床医生倾向于早期优先使用无创辅助通气技术，根据无创通气技术效果决定是否须给予有创辅助通气。HHHFNC作为一种相对新型的无创辅助通气技术，因其操作简单，并发症少，具有较好的舒适度及耐受性，在儿科危重症临床应用日益广泛，现对HHHFNC治疗儿科危重症的研究进展进行综述。
1.HHHFNC的定义
加温湿化高流量鼻导管通气（HHHFNC）是一种非侵入性的通气方式，由空氧混合器、加温湿化器、双短鼻塞导管、管路系统等部分组成;空氧混合器可提供21%-100%氧浓度的可控新鲜气体，通过非密封的鼻塞导管，将经过加温湿化、空氧混合的气体以最佳流量直接输送至鼻腔，通过专门的鼻导管装置提供呼吸支持，能够提供4-8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的呼气末正压（PEEP），流量的设置应根据患儿的体重设置[1]。2015年赵玉祥[2]系统综述将HHHFNC定义是指在细小、狭长的导管内输送流量>1L/min的加温湿化氧气或空氧混合气体，一般流量在2～8L/min。应用于较大儿童时流速最高可达到50L/min[3]。
2.HHHFNC的作用机制
2.1 产生流量依赖的气道正压、降低上气道阻力、减少呼吸做功：HHHFNC通过输送恒定的高流量气体，可以产生与NCPAP类似的呼气末正压，对改善或维持上气道开放、对抗周围气道陷闭、扩张肺泡内径或防治肺泡陷闭、改善肺水肿皆有一定作用[4]。HHHFNC在流量达到5L/min的时候，对早产儿呼吸和肺顺应性的改善与6cmH2O的NCPAP相当，提供一定的气道正压，改善粘膜灌注以及预防呼吸暂停[5]。其所提供的气体流速加快，即大于或等于患者主动吸气的最大吸气流速，从而使吸气阻力和患儿呼吸功大大降低。
2.2 冲洗口咽部无效解剖死腔，有潜在的降低PaCO2功效 HHHFNC输出气体的流速超过了患儿自身呼吸产生的气体流速。HHHFNC输出的气体使吸气末鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔内仅含有CO2，所以在下一次呼吸期间，吸入的气体通过鼻导管将输送的更多的O2，并在呼气末期结束时剩余更少的CO2[6]。
2.3 加温、湿化的气体可以增强肺的顺应性，提高气道传导性和防御，减少气道阻力，减缓机体热量的耗散[7]。理想的室内空气相对湿度为60-65%，空气过于干燥可引起呼吸道分泌物干燥、粘稠、分泌腺堵塞和气道黏膜纤毛功能受损，湿化不足可引起纤毛上皮变性、肺功能降低、PS减少、肺顺应性降低，最终导致PaO2降低和PaCO2增高。吸入气体的温度过低常同时伴湿度降低，两者均可增加新生儿热量的丢失，使能量需求增加。HHHFNC将外界气体加温湿化，达最适人体温度（37℃）和湿度，有利于气道黏膜纤毛的运动和气道分泌物的顺利排出;可升高肺的顺应性，提高气道的传导性和防御功能[8]。HHHFNC的主动温湿化可使机体对外界气体进行温湿化所消耗的热量减少。
3.HHHFNC在儿科危重症的应用
3.1 早产儿呼吸暂停 HHHFNC是近几年应用于临床治疗早产儿呼吸暂停的一种呼吸支持模式。目前大部分研究表明HHHFNC在治疗AOP中已取得良好效果.多项研究表明，HHHFNC与NCPAP呼吸支持治疗早产儿呼吸暂停临床效果相当，而鼻部损伤发生率明显降低[9-11]。王方方等[12]将76例反复发作性呼吸暂停早产儿随机分为观察组和对照组各38例，觀察组给予HHHFNC，对照组给予NCPAP，比较两组患儿临床疗效，结果HHHFNC组患儿临床疗效总有效率较对照组显著提高，鼻损伤、腹胀、喂养不耐受发生率较对照组显著降低，差异有统计学意义。HHHFNC与NCPAP相比，其所提供的压力水平与口腔的开闭状态相关，故无法准确监测及调控，因此，HHHFNC是否可替代NCPAP仍存在争议[13]。
3.2 预防新生儿拔管失败 高晓燕[14]等比较HHHFNC和NCPAP两种无创通气模式在胎粪吸入综合征（MAS）并持续肺动脉高压（PPHN）患儿机械通气撤机中的应用，表明NCPAP和HHFNC均可在新生儿MAS并PPHN经机械通气撤机后序贯使用，具有确定的效果;但HHHFNC更易使患儿耐受，副作用较少、安全性较高。冯宗太[15]等采用RevMan5.3软件对共纳入研究的1040名新生儿Meta分析，评价HHHFNC预防新生儿拔管失败的有效性和安全性，结论HHHFNC可作为临床预防新生儿拔管失败的一种有效手段，其安全性、舒适性甚至优于NCPAP。李文星等[16]采用Stata12.0软件对HHHFNC与NCPAP预防早产儿拔管失败的有效性和安全性进行Meta分析，其中HHHFNC组为518例，NCPAP组为519例，结论HHHFNC和NCPAP预防早产儿拔管失败的有效性相似，而前者导致的鼻损伤、气漏和NEC发生率较低。但是，对于胎龄<30周早产儿，HHHFNC能否作为临床推荐的首选无创辅助通气模式，仍然需进一步研究、证实。
3.3新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 李文丽[17]许莹等[18]对比观察HHHFNC与CPAP治疗早产儿呼吸窘迫综合征的效果研究，结果表明早产儿呼吸窘迫综合征给予HHHFNC与CPAP辅助机械通气疗效相当，可明显改善患儿通气状况和临床症状，但HHHFNC并发症发生率更低，安全性高。熊银梅等[19]采用 RevMan 5.3 软件对1104 例NRDS患者进行Meta分析，系统评价HHHFNC与NCPAP治疗NRDS的有效性和安全性，结论HHHFNC 能降低 NRDS 的重新插管率，缩短辅助通气时间、住院时间及开奶时间，并且降低气漏、腹胀、鼻损伤、头部塑形的发生率。当前有部分国内的学者认为HHHFNC能够当作新生儿RDS治疗中的无创通气方式，但是由于样本量有限制，还不能够从体重、胎龄、病情程度等方面进行亚组分析，因此在新生儿RDS的治疗中确切疗效还需要进一步的研究。 3.4 婴幼儿急性低氧性呼吸衰竭（AHRF） 杨晓霞等[20]随机选取76例AHRF婴幼儿，按照入院单号、双号分为两组，各38例;对照组与研究组分别行低流量氧疗与HHHFNC，结果表明AHRF治疗过程中，HHHFNC的应用，除降低转机械通气率外，有助于缩短吸氧时间，确保良好的治疗效果。石帆等[21]将急性低氧性呼吸衰竭婴幼儿78例按照家属意愿分为研究组（41例）及对照组（37例），在采取常规抗感染、雾化、吸痰等治疗的基础上，研究组采用HHHFNC，对照组采用NCPAP，比较两组治疗效果及不良事件发生率，结论HHHFNC治疗婴幼儿急性低氧呼吸衰竭效果更好，并发症发生率更低，可缩短患儿用氧比率、住院时间。但是HHHFNC是否可用于婴幼儿急性低氧性呼吸衰竭的治疗，仍需要大样本的前瞻性随机对照研究。
3.5婴幼儿重症肺炎 蔡燕鸿等[22]通过比较HHHFNC与常规氧疗共60例重症肺炎患儿，结果表明HHHFNC治疗重症肺炎的临床疗效显著。郑祖芬等[23]选取138例重症肺炎患儿，将其随机分为对照组A、B及研究组，各46例，其中对照组A仅采用常规鼻导管吸氧治疗，对照组B施以CPAP治疗，研究组采用HHHFNC治疗，结果研究组的治疗有效率高于对照组A、B，差异均有统计学意义，表明在治疗重症肺炎患儿的过程中，HHHFNC治疗效果显著。曾振华等[24]过比较NCPAP与HHHFNC治疗婴儿重度社区获得性肺炎（CAP）共60例患儿，结果表明HHHFNC治疗婴儿CAP的临床效果显著，能改善患儿的血流动力学，安全有效。
以上研究表明，HHHFNC治疗儿科危重症效果显著，其操作简单，并发症少，具有较好的舒适度及耐受性，在儿科危重症临床应用日益广泛，但能否成为儿科危重症临床首选的无创通气技术，需要更大樣本量的研究及多中心研究进一步证明。
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马山县人民医院 广西南宁 530699