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【摘要】叶天士是我国清代著名医家，在胃脘痛治疗方面重视从肝治胃，强调刚柔相济，注重在气在血，提出柔润和血通络，用于久痛入络者，总体用药轻灵醇正，不泥于经方，变化灵活，较早的使用虫类药治疗胃脘痛。深入探讨叶天士治疗胃痛的用药特点，对于指导现代临床有较好的借鉴意义。
【关键词】叶天士；临证指南医案；胃脘痛；用药特点
Analysis on The Usage Characteristics of Herbs For the Stomach Pain in The Book of Lin Zheng Zhi Nan Yi An
Chenli1 Dubin2 You Songxin2
1. JIANGSU PROVINCE HOSPITAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE， 210029
2. NANJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE，210023
Abstract： Ye Tianshi was the famous physician of TCM in Ming Dynasty. He had rich experience in treating stomach pain. He paid attention to treat stomach pain from liver， emphasized the mutual action of soothing the liver and nourishing the liver. He also focused on the relationship of qi and blood， put forward the treatment method of nourishing and harmonizing blood and activating the meridian to stop pain. His herbs characteristics is slight dose， flexible， and pure taste which could promote the function of the spleen and stomach. He also was the prior doctor who used the worm medicine for stomach pain. The study of the usage characteristics of herbs of Ye Tianshi will provide a well reference significance for the clinical practice.
Key Words： Ye Tianshi， Lin Zheng Zhi Nan Yi An， stomach pain， usage characteristics of herbs
Funds Assistance： You Songxin national famous TCM specialist’s inherit studio You Songxin Jiangsu province famous TCM specialist’s inherit studio
[中圖分类号]R2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-028-02
叶天士为清代江南名医，温病四大学家之一。其所撰《临证指南医案》是一部流传很广、影响很大的中医专著。叶天士辨证精细，立法妥贴，处方灵活，用药醇正，能够融汇贯通各家学说。《临证指南医案》中所载医案思路清淅，言简意骇，善抓主证，对症下药，疗效显著，对临床有良好的指导作用。胃脘痛是脾胃系统最常见的疾病，叶氏认为“胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易”，而其治也繁，“断不容一例而漫施”。余通过研读《临证指南医案》中胃脘痛[1]、木乘土[2]等篇，将叶天士治疗胃脘痛总结归纳以下几个方面，希望能够对临床辨治提供一些有益的帮助：
1 重视从肝而治
肝主疏泄，调节脾胃运化，疏畅胃的气机，佐助胃的受纳腐熟功能，叶氏指出：“肝为风木之脏，其性急而动，肝病必犯土，侮其所用地者也”。因此，叶天士在治疗胃脘痛时注重肝与脾胃的关系，强调从肝而治，其认为“肝为起病之源，胃为受病之所”，肝病犯胃为其必然，在治疗时主张根据肝阴胃阴亏虚与否分而治之，这是治疗是否对证的关键。叶天士对于肝阴胃阴未亏虚者，从肝阳亢逆犯胃辨证，立法用药主张“远柔用刚”，治疗以泄肝通胃为主，药用吴萸、川椒、肉桂等以泄肝，半夏、生姜、枳实等以通胃，佐以枳实、川朴、益智仁以运脾。叶氏提出“肝病及胃，当苦辛泄降”的选药原则。苦味药多性寒泄肝热，辛味药多性热走窜，苦辛配伍可以泄肝畅气机，苦辛药物可通过剂量调整来加强泄肝理气降逆的功效。泄肝常用的药物有黄连、川楝子，辛味药有吴萸、良姜、川椒等。如黄连配吴萸、川楝子配吴萸、川楝子配良姜，苦辛泄肝制肝，理气和络。叶天士对于肝阴胃阴已经亏虚，辨证属于“木火炽盛，风阳扰胃”，用药时“忌刚用柔”，治疗以养肝养胃为法。药用阿胶、生地、白芍、木瓜等以养肝，人参、麦冬、知母、粳米等以养胃。叶氏主张“少佐酸味”来补肝养肝，正如《金匮要略·脏腑经络先后病篇》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”叶氏常常佐用少量酸性药物，如山楂、乌梅、白芍、木瓜等药，以奏养肝体，复肝用之用。
2 强调气血分治
叶天士依据“初病在经，久病入络”，指出胃脘痛必须注意治气、治血，“可知其治气、治血之当然也。”胃脘痛病久不愈，其病位逐渐由气及血，“气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”，这是叶氏对胃脘痛病机认识的心得。针对此机，叶氏提出辛香理气、辛柔和血的治法。病之初在气分，治疗以“辛香理气”以条达气机，病久则入血分，治疗时则应“辛柔和血”以养血以促血运。辛香理气多选用青皮、陈皮、香附、川楝子、郁金等药物，条达气机，疏畅经络；辛柔和血则选用桃仁、当归、蒲黄、五灵脂、苏木、白芍等药物，养血和络，促进血液运行。在治疗血分时，叶天士提出柔润通络治法，认为胃痛日久不愈，气血生化乏源，血络不和，治疗“柔润”和血通络，而不可过于攻伐化瘀，常选择柏子仁、麻子仁、当归来柔养经络，达到新血生而瘀血祛，化瘀而不伤正。辛柔和血通络法是叶天士治疗胃脘痛重要的学术思想。胃为气血生化之源，多气多血之腑，也是气血最易损之腑。胃为阳明燥土，喜润勿燥，故胃病畏伐畏攻，喜润喜养，故胃脘痛不宜过多的活血化瘀。叶天士的辛柔和血法是胃病气血同治的兼治之法，即可理气和血，恢复胃腑功能，又可养胃柔肝，顾护正气。 3 正确应用虫类药物
在治疗胃脘痛时，特别是久治不愈的胃脘痛，叶天士也非常重视虫类药物的使用。早在《伤寒杂病论》中就有虫类药物的使用，如抵当汤、下瘀血汤、大黄蟄虫丸等。虫类药具有较强的通络的作用，可以搜剔经络，非一般植物药力所及，常常可以起到意外之功。叶天士在治疗胃脘痛时间较久，病情较顽固的病人，常常会加入虫类药物来搜剔经络，和络止痛，正如其所说“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳，医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效，形瘦清减，用缓逐其瘀一法”。叶天士可谓开了使用虫类药治疗胃脘痛的先河，叶天士在胃脘痛的治疗病案中使用了蜣螂虫、土鳖虫。蜣螂虫[3]味咸性温，具有行气止痛、温肾壮阳的功效，可以用于肝胃气滞和寒郁中焦之证。土鳖虫[4]味咸，性寒，有小毒，具有破血逐瘀的作用，可以用于瘀血内停之胃脘疼痛。由于虫类药的作用较强，但叶天士使用虫类药时，也是非常谨慎，以防止更伤正气。叶氏在使用虫类药时有以下几个注意事项。首先，通过适当的药物配伍，增强了虫类药的活血功效，在《临证指南医案》中，叶天士配伍了桃仁，五灵脂，蜀漆，老韭根白汁，佐助虫类药的化瘀剔络的功效。其次，叶天士也非常重视病人的选择，虫类药物主要用于胃脘痛日久，气滞血瘀，用各种方法治疗均未取效的病人，“医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效”，方选用虫类药物。第三，为了减轻药物的不良反应，叶氏使用时制成丸药，达到峻药缓图，“缓逐其瘀”，取得疗效的同时，降低药物的不良反应。
4 用药轻灵醇正
胃痛用药贵在轻灵柔和醇正，不宜过用重镇、滋腻之品。叶天士临床用药以“轻灵醇正”见长，轻可宣透去实，四两拨千金，灵则变化灵动，法古而不泥古，醇正则药物性味醇厚平和，不追求奇异怪味之药。“轻”体现在处方药味少，用量轻。叶天士处方药物大约只有5-8味药，每味药用量亦非常轻，约在1克-10克，叶天士的用药味数和用量较当代中医明显较少。“灵”代表处方靈活，配伍变化多，药物用量轻重变化多，而其基础是以病情为基础，以病机为用药依据。因此叶天士的处方能够针对病机，灵动变化，其善用经方，但绝不泥于经方。药物醇厚平和，不宜过于寒热温燥，亦不可追求奇药异味，药量轻平，避免药物过量更伐正气，有助于恢复脾胃运化功能，服用药物后不易产生不良反应。由上可知，叶天士用药醇和，寒热兼顾，理气不燥，活血不峻，顾护胃气为其处方特点。叶氏处方整体药性平和，口感醇正，适用于患者长期服用，不伤脾胃不伤正气，病人也容易服用，适于慢性疾病长期治疗，缓图其功。叶天士的用药思想无论对于脾胃疾病，还是其他系统疾病，都非常适用，尤其对于中焦脾胃疾病更为适宜。
由上可知，叶天士在治疗胃脘痛时非常注重肝与胃的关系，根据肝阴胃阴是否亏虚，适当选择刚柔之法，苦辛酸来泻肝，苦甘酸来养肝润肝，通过治肝来治胃。其也非常注重气血分治，尤其提出血分治以柔润和血通络法，防止更伤正气。在用药的选择上，叶天士强调药物的醇正轻灵，但也不泥于此，必要时选择虫类药物，而其峻药缓图的思想也给我们很大的启发。
参考文献
[1] 叶天士.临证指南医案[M].北京： 人民卫生出版社， 2006： 379
[2] 叶天士.临证指南医案[M].北京： 人民卫生出版社， 2006： 123
[3] 中华本草[M].上海： 上海科学技术出版社， 1998： 2415
[4] 中华本草[M].上海： 上海科学技术出版社， 1998： 2401
基金资助： 尤松鑫全国名老中医经专家传承工作室
尤松鑫江苏省名老中医药专家传承工作室
作者介绍： 陈丽， 女， 1982.12， 本科， 江苏省中医院药师， 长期从事中药质量和临床疗效研究。
通讯作者： 杜斌， 男， 1974.2， 医学博士， 南京中医药大学副教授， 长期从事消化系统疾病及内科杂症的中医药治疗研究工作。
【关键词】叶天士；临证指南医案；胃脘痛；用药特点
Analysis on The Usage Characteristics of Herbs For the Stomach Pain in The Book of Lin Zheng Zhi Nan Yi An
Chenli1 Dubin2 You Songxin2
1. JIANGSU PROVINCE HOSPITAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE， 210029
2. NANJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE，210023
Abstract： Ye Tianshi was the famous physician of TCM in Ming Dynasty. He had rich experience in treating stomach pain. He paid attention to treat stomach pain from liver， emphasized the mutual action of soothing the liver and nourishing the liver. He also focused on the relationship of qi and blood， put forward the treatment method of nourishing and harmonizing blood and activating the meridian to stop pain. His herbs characteristics is slight dose， flexible， and pure taste which could promote the function of the spleen and stomach. He also was the prior doctor who used the worm medicine for stomach pain. The study of the usage characteristics of herbs of Ye Tianshi will provide a well reference significance for the clinical practice.
Key Words： Ye Tianshi， Lin Zheng Zhi Nan Yi An， stomach pain， usage characteristics of herbs
Funds Assistance： You Songxin national famous TCM specialist’s inherit studio You Songxin Jiangsu province famous TCM specialist’s inherit studio
[中圖分类号]R2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-028-02
叶天士为清代江南名医，温病四大学家之一。其所撰《临证指南医案》是一部流传很广、影响很大的中医专著。叶天士辨证精细，立法妥贴，处方灵活，用药醇正，能够融汇贯通各家学说。《临证指南医案》中所载医案思路清淅，言简意骇，善抓主证，对症下药，疗效显著，对临床有良好的指导作用。胃脘痛是脾胃系统最常见的疾病，叶氏认为“胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易”，而其治也繁，“断不容一例而漫施”。余通过研读《临证指南医案》中胃脘痛[1]、木乘土[2]等篇，将叶天士治疗胃脘痛总结归纳以下几个方面，希望能够对临床辨治提供一些有益的帮助：
1 重视从肝而治
肝主疏泄，调节脾胃运化，疏畅胃的气机，佐助胃的受纳腐熟功能，叶氏指出：“肝为风木之脏，其性急而动，肝病必犯土，侮其所用地者也”。因此，叶天士在治疗胃脘痛时注重肝与脾胃的关系，强调从肝而治，其认为“肝为起病之源，胃为受病之所”，肝病犯胃为其必然，在治疗时主张根据肝阴胃阴亏虚与否分而治之，这是治疗是否对证的关键。叶天士对于肝阴胃阴未亏虚者，从肝阳亢逆犯胃辨证，立法用药主张“远柔用刚”，治疗以泄肝通胃为主，药用吴萸、川椒、肉桂等以泄肝，半夏、生姜、枳实等以通胃，佐以枳实、川朴、益智仁以运脾。叶氏提出“肝病及胃，当苦辛泄降”的选药原则。苦味药多性寒泄肝热，辛味药多性热走窜，苦辛配伍可以泄肝畅气机，苦辛药物可通过剂量调整来加强泄肝理气降逆的功效。泄肝常用的药物有黄连、川楝子，辛味药有吴萸、良姜、川椒等。如黄连配吴萸、川楝子配吴萸、川楝子配良姜，苦辛泄肝制肝，理气和络。叶天士对于肝阴胃阴已经亏虚，辨证属于“木火炽盛，风阳扰胃”，用药时“忌刚用柔”，治疗以养肝养胃为法。药用阿胶、生地、白芍、木瓜等以养肝，人参、麦冬、知母、粳米等以养胃。叶氏主张“少佐酸味”来补肝养肝，正如《金匮要略·脏腑经络先后病篇》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”叶氏常常佐用少量酸性药物，如山楂、乌梅、白芍、木瓜等药，以奏养肝体，复肝用之用。
2 强调气血分治
叶天士依据“初病在经，久病入络”，指出胃脘痛必须注意治气、治血，“可知其治气、治血之当然也。”胃脘痛病久不愈，其病位逐渐由气及血，“气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”，这是叶氏对胃脘痛病机认识的心得。针对此机，叶氏提出辛香理气、辛柔和血的治法。病之初在气分，治疗以“辛香理气”以条达气机，病久则入血分，治疗时则应“辛柔和血”以养血以促血运。辛香理气多选用青皮、陈皮、香附、川楝子、郁金等药物，条达气机，疏畅经络；辛柔和血则选用桃仁、当归、蒲黄、五灵脂、苏木、白芍等药物，养血和络，促进血液运行。在治疗血分时，叶天士提出柔润通络治法，认为胃痛日久不愈，气血生化乏源，血络不和，治疗“柔润”和血通络，而不可过于攻伐化瘀，常选择柏子仁、麻子仁、当归来柔养经络，达到新血生而瘀血祛，化瘀而不伤正。辛柔和血通络法是叶天士治疗胃脘痛重要的学术思想。胃为气血生化之源，多气多血之腑，也是气血最易损之腑。胃为阳明燥土，喜润勿燥，故胃病畏伐畏攻，喜润喜养，故胃脘痛不宜过多的活血化瘀。叶天士的辛柔和血法是胃病气血同治的兼治之法，即可理气和血，恢复胃腑功能，又可养胃柔肝，顾护正气。 3 正确应用虫类药物
在治疗胃脘痛时，特别是久治不愈的胃脘痛，叶天士也非常重视虫类药物的使用。早在《伤寒杂病论》中就有虫类药物的使用，如抵当汤、下瘀血汤、大黄蟄虫丸等。虫类药具有较强的通络的作用，可以搜剔经络，非一般植物药力所及，常常可以起到意外之功。叶天士在治疗胃脘痛时间较久，病情较顽固的病人，常常会加入虫类药物来搜剔经络，和络止痛，正如其所说“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳，医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效，形瘦清减，用缓逐其瘀一法”。叶天士可谓开了使用虫类药治疗胃脘痛的先河，叶天士在胃脘痛的治疗病案中使用了蜣螂虫、土鳖虫。蜣螂虫[3]味咸性温，具有行气止痛、温肾壮阳的功效，可以用于肝胃气滞和寒郁中焦之证。土鳖虫[4]味咸，性寒，有小毒，具有破血逐瘀的作用，可以用于瘀血内停之胃脘疼痛。由于虫类药的作用较强，但叶天士使用虫类药时，也是非常谨慎，以防止更伤正气。叶氏在使用虫类药时有以下几个注意事项。首先，通过适当的药物配伍，增强了虫类药的活血功效，在《临证指南医案》中，叶天士配伍了桃仁，五灵脂，蜀漆，老韭根白汁，佐助虫类药的化瘀剔络的功效。其次，叶天士也非常重视病人的选择，虫类药物主要用于胃脘痛日久，气滞血瘀，用各种方法治疗均未取效的病人，“医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效”，方选用虫类药物。第三，为了减轻药物的不良反应，叶氏使用时制成丸药，达到峻药缓图，“缓逐其瘀”，取得疗效的同时，降低药物的不良反应。
4 用药轻灵醇正
胃痛用药贵在轻灵柔和醇正，不宜过用重镇、滋腻之品。叶天士临床用药以“轻灵醇正”见长，轻可宣透去实，四两拨千金，灵则变化灵动，法古而不泥古，醇正则药物性味醇厚平和，不追求奇异怪味之药。“轻”体现在处方药味少，用量轻。叶天士处方药物大约只有5-8味药，每味药用量亦非常轻，约在1克-10克，叶天士的用药味数和用量较当代中医明显较少。“灵”代表处方靈活，配伍变化多，药物用量轻重变化多，而其基础是以病情为基础，以病机为用药依据。因此叶天士的处方能够针对病机，灵动变化，其善用经方，但绝不泥于经方。药物醇厚平和，不宜过于寒热温燥，亦不可追求奇药异味，药量轻平，避免药物过量更伐正气，有助于恢复脾胃运化功能，服用药物后不易产生不良反应。由上可知，叶天士用药醇和，寒热兼顾，理气不燥，活血不峻，顾护胃气为其处方特点。叶氏处方整体药性平和，口感醇正，适用于患者长期服用，不伤脾胃不伤正气，病人也容易服用，适于慢性疾病长期治疗，缓图其功。叶天士的用药思想无论对于脾胃疾病，还是其他系统疾病，都非常适用，尤其对于中焦脾胃疾病更为适宜。
由上可知，叶天士在治疗胃脘痛时非常注重肝与胃的关系，根据肝阴胃阴是否亏虚，适当选择刚柔之法，苦辛酸来泻肝，苦甘酸来养肝润肝，通过治肝来治胃。其也非常注重气血分治，尤其提出血分治以柔润和血通络法，防止更伤正气。在用药的选择上，叶天士强调药物的醇正轻灵，但也不泥于此，必要时选择虫类药物，而其峻药缓图的思想也给我们很大的启发。
参考文献
[1] 叶天士.临证指南医案[M].北京： 人民卫生出版社， 2006： 379
[2] 叶天士.临证指南医案[M].北京： 人民卫生出版社， 2006： 123
[3] 中华本草[M].上海： 上海科学技术出版社， 1998： 2415
[4] 中华本草[M].上海： 上海科学技术出版社， 1998： 2401
基金资助： 尤松鑫全国名老中医经专家传承工作室
尤松鑫江苏省名老中医药专家传承工作室
作者介绍： 陈丽， 女， 1982.12， 本科， 江苏省中医院药师， 长期从事中药质量和临床疗效研究。
通讯作者： 杜斌， 男， 1974.2， 医学博士， 南京中医药大学副教授， 长期从事消化系统疾病及内科杂症的中医药治疗研究工作。