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【摘要】 目的：提高对宫颈病变的细胞学诊断水平及探讨适应宫颈活检的情况。方法：复查本院2008-2012年宫颈活检病理诊断与细胞学涂片结果不符31例病理切片及细胞学涂片。结果：活检病理诊断：原位腺癌1例；CIN1（上皮内肿瘤1级）3例；CIN难分级1例；AIM（不典型不成熟鳞状细胞化生）6例；HPV（人乳头状瘤病毒）感染2例；ISM（不成熟鳞状细胞化生）6例；萎缩2例；慢性宫颈炎10例。结论：细胞学诊断的准确性直接关系到宫颈病变的检出，而其依赖于诊断医生的认识水平；细胞学判读结果为癌或HSIL（高级别鳞状上皮内病变）时直接做宫颈活检，为LSIL（低级别鳞状上皮内病变）、ASC-H（非典型性鳞状细胞、不除外HSIL）、ASC-US（意义不明确的非典型性鳞状细胞）时至少要做阴道镜检查后，再决定是否做宫颈活检，AGC（非典型性腺细胞）倾向于肿瘤的，进行宫颈管活检、子宫内膜活检。
【关键词】 宫颈活检； 细胞学涂片； 病理诊断； 细胞学判读结果
宫颈癌是女性常见疾病之一，宫颈细胞学涂片简单、无创、可早期发现宫颈病变，但其有一定的假阴性、假阳性比率，结合HPV检测及宫颈活检，可以达到对宫颈癌早期诊断的目的，以指导临床早期治疗宫颈癌。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2008-2012年宫颈活检病理诊断与此前宫颈细胞学涂片结果不符的31例患者，年龄27～55岁，平均42.1岁。活检前的细胞学结果：HSIL 10例，LSIL 6例，ASC-H 9例，AGC 4例，NILM（无上皮内病变或恶性病变）2例（活检原因为宫颈接触性出血）。
1.2 方法 31例活检标本经10%福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色，光镜观察；31例细胞学涂片，95%乙醇固定，HE染色，光镜观察。
2 结果
宫颈活检病理诊断与细胞学涂片判读结果：原位腺癌1例；CIN1（上皮内肿瘤1级）3例；CIN难分级1例；AIM（不典型不成熟鳞状细胞化生）6例；HPV（人乳头状瘤病毒）感染2例；ISM（不成熟鳞状细胞化生）6例；萎缩2例；慢性宫颈炎10例，见表1。
3 讨论
3.1 鉴别诊断 宫颈细胞学判读结果准确率的提高，有赖于诊断医生对各种细胞学改变的认识及鉴别诊断能力。（1）HSIL：与ISM鉴别，后者核浆比小于50%，核形圆，染色质分布均匀；与宫内节育器相关改变鉴别，后者缺乏癌前驱病变的异常形态改变谱，如有疑问，可取环几个月后重新细胞学涂片；与组织细胞鉴别，后者核长圆形或肾形，核膜不清，泡沫状的透明胞质[1]。与LSIL鉴别，前者高核浆比，核形更加不规则，染色质呈粗块状，细胞较LSIL小，胞质较为不成熟[2]。（2）LSIL：与HSIL鉴别见上述；与蜕膜细胞鉴别，前者没有核仁是鉴别重点[2]。（3）ASC-H（非典型鳞状细胞、不除外HSIL）：与HSIL鉴别，若出现多形性核、合体状细胞片及不规则核膜时，更倾向于诊断HSIL[3]；与伪像鉴别，有些单个不规则核，高倍镜上下调节焦距是两个重叠核，有些细胞高核浆比是由于细胞贴在涂片上方向不正，致使胞浆不能全部显现造成的；与修复细胞鉴别，后者细胞粘着成片，核形一致，轮廓光滑，若有核多形性或缺少黏附力，就需判读为ASC-H；与萎缩细胞鉴别，当有明显的细胞坏死时，更倾向于肿瘤，鉴别困难时，局部应用雌激素可使复查标本充分成熟，以确定最后结果。（4）ASC-US：应考虑到有无炎症、固定不充分、病史、患者年龄等因素，若淡染圆形核、染色质分布均匀，宁可判读为NILM。（5）AGC：与反应性宫颈管上皮细胞鉴别，后者核仍圆形或卵圆形，核膜光滑，染色质无异常；与输卵管上皮细胞化生鉴别，后者存在纤毛和终板，也可混有杯状细胞和钉状细胞；与修复鉴别，后者核形规则，染色质分布均匀，核极向一致，核仁轮廓规则；与电离放射效应鉴别，后者核轻度深染，但核浆比没有变化，胞浆多染性。（6）重视密集成片型细胞，应认真评价，首先区别其来源于鳞状上皮还是腺上皮，浓稠的胞浆、多角形的细胞形状、带锐利边缘的细胞小片支持鳞状而不是腺性分化；不要漏诊HSIL和ASU-H，从细胞簇团中细胞核大小、染色、染色质、核浆比、一致性、排列、极向等方面综合判断，并努力寻找孤立的异型鳞状细胞。
3.2 原因分析 宫颈活检病理诊断与细胞学涂片结果不符的原因分析：（1）取材因素：宫颈活检3、6、9、12四点取材不可避免遗漏病变，或遗漏最严重的病变；宫颈癌好发的宫颈鳞柱交界处，在不同年龄、不同病情时此处可外移或内移，细胞学涂片很可能取不到[4]。目前的指导是建议无EC/MSC（颈管细胞/化生鳞状上皮细胞）的子宫颈抹片检查阴性的妇女在12个月内返回复查[5]；血性/炎性背景是影响诊断并导致假阴性的主要原因，应予避免[6]。（2）技术因素：细胞学涂片固定不及时，细胞退变，染色过深过浅，影响医生判断；活检标本病理制片技术差，把活检组织切碎，以致无法准确判断有无CIN及其级别。（3）责任心因素：阅片不认真，遗漏视野，笔者使用10×4倍视野浏览，然后用10×10倍视野上下移动涂片，由左向右逐个视野观察，且相邻区域稍重叠，重点结构10×40倍视野观察。（4）诊断水平因素：细胞学诊断标准把握不准确，把ISM误诊为HSIL；把萎缩可误诊为ASC-H；把输卵管上皮化生误诊为AGC等；（5）特殊情况时，如原位腺癌，假如表面腺上皮未累及时，细胞学检查是不可能出现异常的。（6）组织学诊断与细胞学结果不是一一对应的，如组织学上的HPV感染，在细胞学上就归入LSIL，但组织学上可无CIN[7]。再如，组织学上AIM，特别是中重度AIM时，细胞的改变足以诊断为HSIL，但在组织学上认为是一组异质性病变，包括高级别鳞状上皮内病变、可能为高级别鳞状上皮内病变的前驱病变、良性反应性病变，所以组织学上并不直接诊断为CIN。
3.3 适于宫颈活检的情况 细胞学涂片中，判读结果为癌，需活检进一步证实；结果为HSIL，活检了解病变程度；结果为LSIL，4～6个月重复细胞学检查或阴道镜检查，据阴道镜的检查情况，决定是否活检；结果为ASC-H，包含了各种宫颈病变，从炎症到各级CIN病变，也可以是鳞状细胞癌、腺癌或其他恶性肿瘤，对于ASC-H的病例，应早期干预，行阴道镜检查并活检[3]；结果为ASC-US，重复细胞学检查、HPV检测，对患者进行HR-HPV检测是非常有必要性的，针对高危HPV阳性的病例应进行阴道镜检查及活检[8]。AGC，倾向于肿瘤的，宫颈管活检、子宫内膜刮取检查。当宫颈出现新生物时，不必细胞学检查，可直接取活检，并且着重取增生处，不必四点取材；对宫颈接触性出血病例应给予足够重视，宫颈癌随着病变发展，可出现阴道流血，早期多为接触性出血，对其进行宫颈细胞学检查，也是宫颈癌诊断和预防的最重要一步，可早期发现宫颈癌、降低病死率[9]。故应和糜烂或HPV阳性一样，先做宫颈细胞学涂片检查，依据细胞学涂片结果，必要时再做阴道镜检查及宫颈活检，避免不必要的创伤。
参考文献
[1]马博文.宫颈细胞病理学诊断图谱[M].北京：人民军医出版社，2008：54-56.
[2]张建民，黄受方.女性生殖道病理学[M].北京：人民军医出版社，2009：614-640.
[3]邹德胜，王晶.宫颈不典型鳞状细胞-不除外高级别鳞状上皮内病变的临床意义及形态学诊断标准探讨[J].肿瘤学杂志，2012，18（7）：542-544.
[4]杨璐，张夕梅，张晓飞.宫颈刮片，阴道镜，宫颈活检在女性宫颈癌筛查中的应用体会[J].中国医学创新，2012，9（19）：119-120.
[5]陈枝岚，张庆华，沈健，等.颈管细胞和化生鳞状上皮细胞在宫颈病变检测中的意义[J].中国妇幼保健，2012，27（23）：217-220.
[6]石新兰，张宁，崔铁莉，等.血性/炎性涂片背景对宫颈液基细胞学诊断的影响[J].临床与实验病理学杂志，2012，28（7）：810-812.
[7]夏同礼.肿瘤实验诊断学[M].北京：北京科学技术出版社，2005：295-302.
[8]朱丽娜.子宫颈细胞学ASC-US并高危型HPV检查阳性病例组织病理学分析[J].临床与实验病理学杂志，2013，29（3）：334-337.
[9]陈伟，邹文霓，王丽娟，等.接触性阴道出血妇女与宫颈细胞学检查结果的分析[J].中国医药指南，2012，10（14）：1，8.
（收稿日期：2014-01-07）（本文编辑：欧丽）
【关键词】 宫颈活检； 细胞学涂片； 病理诊断； 细胞学判读结果
宫颈癌是女性常见疾病之一，宫颈细胞学涂片简单、无创、可早期发现宫颈病变，但其有一定的假阴性、假阳性比率，结合HPV检测及宫颈活检，可以达到对宫颈癌早期诊断的目的，以指导临床早期治疗宫颈癌。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2008-2012年宫颈活检病理诊断与此前宫颈细胞学涂片结果不符的31例患者，年龄27～55岁，平均42.1岁。活检前的细胞学结果：HSIL 10例，LSIL 6例，ASC-H 9例，AGC 4例，NILM（无上皮内病变或恶性病变）2例（活检原因为宫颈接触性出血）。
1.2 方法 31例活检标本经10%福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色，光镜观察；31例细胞学涂片，95%乙醇固定，HE染色，光镜观察。
2 结果
宫颈活检病理诊断与细胞学涂片判读结果：原位腺癌1例；CIN1（上皮内肿瘤1级）3例；CIN难分级1例；AIM（不典型不成熟鳞状细胞化生）6例；HPV（人乳头状瘤病毒）感染2例；ISM（不成熟鳞状细胞化生）6例；萎缩2例；慢性宫颈炎10例，见表1。
3 讨论
3.1 鉴别诊断 宫颈细胞学判读结果准确率的提高，有赖于诊断医生对各种细胞学改变的认识及鉴别诊断能力。（1）HSIL：与ISM鉴别，后者核浆比小于50%，核形圆，染色质分布均匀；与宫内节育器相关改变鉴别，后者缺乏癌前驱病变的异常形态改变谱，如有疑问，可取环几个月后重新细胞学涂片；与组织细胞鉴别，后者核长圆形或肾形，核膜不清，泡沫状的透明胞质[1]。与LSIL鉴别，前者高核浆比，核形更加不规则，染色质呈粗块状，细胞较LSIL小，胞质较为不成熟[2]。（2）LSIL：与HSIL鉴别见上述；与蜕膜细胞鉴别，前者没有核仁是鉴别重点[2]。（3）ASC-H（非典型鳞状细胞、不除外HSIL）：与HSIL鉴别，若出现多形性核、合体状细胞片及不规则核膜时，更倾向于诊断HSIL[3]；与伪像鉴别，有些单个不规则核，高倍镜上下调节焦距是两个重叠核，有些细胞高核浆比是由于细胞贴在涂片上方向不正，致使胞浆不能全部显现造成的；与修复细胞鉴别，后者细胞粘着成片，核形一致，轮廓光滑，若有核多形性或缺少黏附力，就需判读为ASC-H；与萎缩细胞鉴别，当有明显的细胞坏死时，更倾向于肿瘤，鉴别困难时，局部应用雌激素可使复查标本充分成熟，以确定最后结果。（4）ASC-US：应考虑到有无炎症、固定不充分、病史、患者年龄等因素，若淡染圆形核、染色质分布均匀，宁可判读为NILM。（5）AGC：与反应性宫颈管上皮细胞鉴别，后者核仍圆形或卵圆形，核膜光滑，染色质无异常；与输卵管上皮细胞化生鉴别，后者存在纤毛和终板，也可混有杯状细胞和钉状细胞；与修复鉴别，后者核形规则，染色质分布均匀，核极向一致，核仁轮廓规则；与电离放射效应鉴别，后者核轻度深染，但核浆比没有变化，胞浆多染性。（6）重视密集成片型细胞，应认真评价，首先区别其来源于鳞状上皮还是腺上皮，浓稠的胞浆、多角形的细胞形状、带锐利边缘的细胞小片支持鳞状而不是腺性分化；不要漏诊HSIL和ASU-H，从细胞簇团中细胞核大小、染色、染色质、核浆比、一致性、排列、极向等方面综合判断，并努力寻找孤立的异型鳞状细胞。
3.2 原因分析 宫颈活检病理诊断与细胞学涂片结果不符的原因分析：（1）取材因素：宫颈活检3、6、9、12四点取材不可避免遗漏病变，或遗漏最严重的病变；宫颈癌好发的宫颈鳞柱交界处，在不同年龄、不同病情时此处可外移或内移，细胞学涂片很可能取不到[4]。目前的指导是建议无EC/MSC（颈管细胞/化生鳞状上皮细胞）的子宫颈抹片检查阴性的妇女在12个月内返回复查[5]；血性/炎性背景是影响诊断并导致假阴性的主要原因，应予避免[6]。（2）技术因素：细胞学涂片固定不及时，细胞退变，染色过深过浅，影响医生判断；活检标本病理制片技术差，把活检组织切碎，以致无法准确判断有无CIN及其级别。（3）责任心因素：阅片不认真，遗漏视野，笔者使用10×4倍视野浏览，然后用10×10倍视野上下移动涂片，由左向右逐个视野观察，且相邻区域稍重叠，重点结构10×40倍视野观察。（4）诊断水平因素：细胞学诊断标准把握不准确，把ISM误诊为HSIL；把萎缩可误诊为ASC-H；把输卵管上皮化生误诊为AGC等；（5）特殊情况时，如原位腺癌，假如表面腺上皮未累及时，细胞学检查是不可能出现异常的。（6）组织学诊断与细胞学结果不是一一对应的，如组织学上的HPV感染，在细胞学上就归入LSIL，但组织学上可无CIN[7]。再如，组织学上AIM，特别是中重度AIM时，细胞的改变足以诊断为HSIL，但在组织学上认为是一组异质性病变，包括高级别鳞状上皮内病变、可能为高级别鳞状上皮内病变的前驱病变、良性反应性病变，所以组织学上并不直接诊断为CIN。
3.3 适于宫颈活检的情况 细胞学涂片中，判读结果为癌，需活检进一步证实；结果为HSIL，活检了解病变程度；结果为LSIL，4～6个月重复细胞学检查或阴道镜检查，据阴道镜的检查情况，决定是否活检；结果为ASC-H，包含了各种宫颈病变，从炎症到各级CIN病变，也可以是鳞状细胞癌、腺癌或其他恶性肿瘤，对于ASC-H的病例，应早期干预，行阴道镜检查并活检[3]；结果为ASC-US，重复细胞学检查、HPV检测，对患者进行HR-HPV检测是非常有必要性的，针对高危HPV阳性的病例应进行阴道镜检查及活检[8]。AGC，倾向于肿瘤的，宫颈管活检、子宫内膜刮取检查。当宫颈出现新生物时，不必细胞学检查，可直接取活检，并且着重取增生处，不必四点取材；对宫颈接触性出血病例应给予足够重视，宫颈癌随着病变发展，可出现阴道流血，早期多为接触性出血，对其进行宫颈细胞学检查，也是宫颈癌诊断和预防的最重要一步，可早期发现宫颈癌、降低病死率[9]。故应和糜烂或HPV阳性一样，先做宫颈细胞学涂片检查，依据细胞学涂片结果，必要时再做阴道镜检查及宫颈活检，避免不必要的创伤。
参考文献
[1]马博文.宫颈细胞病理学诊断图谱[M].北京：人民军医出版社，2008：54-56.
[2]张建民，黄受方.女性生殖道病理学[M].北京：人民军医出版社，2009：614-640.
[3]邹德胜，王晶.宫颈不典型鳞状细胞-不除外高级别鳞状上皮内病变的临床意义及形态学诊断标准探讨[J].肿瘤学杂志，2012，18（7）：542-544.
[4]杨璐，张夕梅，张晓飞.宫颈刮片，阴道镜，宫颈活检在女性宫颈癌筛查中的应用体会[J].中国医学创新，2012，9（19）：119-120.
[5]陈枝岚，张庆华，沈健，等.颈管细胞和化生鳞状上皮细胞在宫颈病变检测中的意义[J].中国妇幼保健，2012，27（23）：217-220.
[6]石新兰，张宁，崔铁莉，等.血性/炎性涂片背景对宫颈液基细胞学诊断的影响[J].临床与实验病理学杂志，2012，28（7）：810-812.
[7]夏同礼.肿瘤实验诊断学[M].北京：北京科学技术出版社，2005：295-302.
[8]朱丽娜.子宫颈细胞学ASC-US并高危型HPV检查阳性病例组织病理学分析[J].临床与实验病理学杂志，2013，29（3）：334-337.
[9]陈伟，邹文霓，王丽娟，等.接触性阴道出血妇女与宫颈细胞学检查结果的分析[J].中国医药指南，2012，10（14）：1，8.
（收稿日期：2014-01-07）（本文编辑：欧丽）