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【摘要】 目的 观察两种不同麻醉方法在三叉神经节射频热凝中的应用疗效。方法 选择需要接受三叉神经节射频热凝术的原发性三叉神经痛患者59例，随机双盲分成依托咪酯（E）组和异丙酚（P）组。年龄50-83岁，体重47-85kg，ASA分级Ι-Ⅲ级。于麻醉诱导前（基础值）、穿刺时、意识丧失时、加温1min、加温3min时和术毕时记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏氧饱和度（SPO2），从静注芬太尼开始，记录睫毛反射消失时间（s）、呼之睁眼的时间（从静注芬太尼至呼之睁眼min）、手术室停留时间（min），记录治疗过程中不良反应，如流泪、呛咳、肢体活动、睁眼时间、呼吸抑制（暂停，舌后坠）及术中知晓情况。结果 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05）。两组意识消失时间、呼之睁眼时间、手术室停留时间及芬太尼用量差异无统计学意义（p>0.05）。两组SBP、DBP、HR、SPO2的基础值比较差异无统计学意义（p>0.05），与E组比较，P组意识消失时、加温1minSBP、SPO2下降，加温3min时的升高（p<0.05），DBP、HR在以上各时点及在穿刺时的差异无统计学意义（p>0.05）。结论 芬太尼和依托咪酯联合麻醉可安全、有效地应用于三叉神经节射频热凝术，具有安全、起效快、苏醒迅速的特点，并且对血压影响比目前常用的芬太尼和异丙酚方案更小，低血压和呼吸抑制的发生率更低。
【关键词】 麻醉；三叉神经痛；芬太尼；异丙酚；依托咪酯
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.051 文章编号：1004-7484（2014）-05-2454-02
三叉神经痛是面部局限于三叉神经一支或几支分布区反复发作的短暂而剧烈的疼痛，是最常见的神经痛。三叉神经痛典型的特点是：①一侧面部三叉神经分布区域的阵发性、电击样疼痛；②具有明显的“扳机点”，受到刺激后便诱发疼痛；③有明显的缓解期和加重期；多发生于成年及老年人，年发病率为3-5/10万人，患病率为182/10万人，其确切病因仍不清楚。三叉神经节射频热凝术是治疗原发性三叉神经痛的有效方法，若温控和操作恰当，可以选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，部分或完全保留触觉纤维，[1]其操作简单，创伤小，见效快，效果肯定，临床应用日趋广泛。局麻下穿刺定位及射频热凝常可诱发剧烈疼痛，静脉麻醉可提高患者治疗时的耐受性和满意度。我科自2012年4月——2013年7月，应用依托咪脂-芬太尼和异丙酚-芬太尼两种麻醉方法，进行了临床应用观察对比，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择需要接受三叉神经节射频热凝术的原发性三叉神经痛患者59例，随机双盲分成依托咪酯（E）组和异丙酚（P）组。年龄50-83岁，体重47-85kg，美国麻醉医师协会（American society of anesthesia，ASA）ASA分级Ι-Ⅲ级，见表1。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及术前准备 术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片、头颅CT或MRI等，术前8小时禁饮食，入室前30分钟肌注阿托品0.5mg.，入室后开放上肢静脉通路，输注复方氯化钠注射液，连接心电监护仪，面罩给氧3L/min，常规准备口咽通气道、吸引器、气管插管用品及急救药品。操作步骤：①对三叉神经第二、三支同时疼痛者或第一、二、三支均疼痛者行卵圆孔前入路射频热凝治疗。病人取仰卧位，采用Hartel前入路穿刺法，即以病人患侧口角外侧3cm处为A点，患侧外耳孔前2.5cm处为B点，以同侧瞳孔下方为C点，三点做AB、AC两连线。1%利多卡因局部浸润麻醉，使用前端裸露0.5cm的8号绝缘电极针，取A点进针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持在通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上。进针约6-7cm，当针头接近或进入卵圆孔时，病人可出现剧痛感，同时术者感觉有落空感。行方波刺激验证靶点。对病人进行C型臂术中定位。②射频热凝：射频热凝2分钟前给予芬太尼1ug/kg（0.02ml/kg）缓慢静脉推注静注。E组继之以200ml/h速度静脉泵注依托咪酯脂肪乳（商品名：依托咪酯，江苏恩华药业股份有限公司生产）30秒，之后改用500ml/h泵注，30秒后改用500ml/h泵注直至患者入睡。P组静注继之以200ml/h速度静脉泵注异丙酚注射液（商品名：力蒙欣，西安立邦制药有限公司）30秒，之后改用500ml/h泵注，30秒后改用500ml/h泵注直至患者入睡，待患者睫毛反射消失后，启动射频电流，温度由50°逐渐升高到80°，持续2-3分钟。射频热凝中，视患者反应，心率（HR）低于60次/分时，静注阿托品0.2mg，收缩压（SBP）高于160mmHg，静注亚宁定（乌拉地尔）12.5mg，收缩压（SBP）下降超过基础值20%时，静注麻黄碱10-20mg，脉搏氧饱和度（SPO2）低于90%或呼吸次数小于8次/min，行辅助呼吸。③观察记录指标及评定标准：于麻醉诱导前（基础值）、穿刺时、意识丧失时、加温1min、加温3min时和术毕时记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏氧饱和度（SPO2），从静注芬太尼开始，记录睫毛反射消失时间（s）、呼之睁眼的时间（从静注芬太尼至呼之睁眼min）、手术室停留时间（min），记录治疗过程中不良反应，如流泪、呛咳、肢体活动、睁眼时间、呼吸抑制（暂停，舌后坠）及术中知晓情况。
1.3 统计学处理 采用spss12.0统计学软件分析，计量资料以均数士标准差表示（χ±s），组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05）见表1.两组意识消失时间、呼之睁眼时间、手术室停留时间及芬太尼用量差异无统计学意义（p>0.05），见表2、3。 3 讨论
三叉神经节射频热凝术操作简单、创伤小、见效快、效果肯定，是治疗原发性三叉神经痛的一种安全有效的手段，该项技术需在CT或C型臂引导下进行[2]，术中感觉定位需要患者主动配合，因此，对麻醉选择有一定的特殊要求。局部麻醉下行三叉神经节射频热凝术，因其剧烈疼痛让患者常无法坚持完成手术[3]，三叉神经节神经阻滞后可导致面部麻木，给感觉测试和射频热凝毁损深度的掌控带来困难。芬太尼是当前临床最常用的麻醉性镇痛药，起效快，静脉注射即可镇痛，作用强且心血管状态稳定。国内多采用丙泊酚单纯镇静法，丙泊酚镇静效果好，起效快，作用时间短，非常适合无创检查和短小手术。但丙泊酚有抑制心肌及对心血管神经反射抑制作用，可引起血压下降、心率减慢。而异丙酚与芬太尼联合麻醉不仅镇静、镇痛作用明显，还可减少丙泊酚的用量1/3，因此，该联合麻醉方案在临床上得到较为广泛的应用。依托咪酯具有起效快、代谢快，易于掌控麻醉深度及时间的优点，并且对呼吸和循环系统的影响轻微，因而芬太尼和依托咪酯联合麻醉方案得到临床医师重视[4]。从观察结果可以看出，芬太尼和依托咪酯组无论在治疗过程中还是恢复期的血压均比较稳定，明显高于芬太尼和丙泊酚组。这是由于依托咪酯对交感神经系统和压力感受器的功能没有影响，因此极少引起心血管方面的不良反应；而丙泊酚有抑制心血管反射的作用，可引起血压下降甚至引起低血压。本研究发现，丙泊酚或依托咪酯与芬太尼复合麻醉均能满足三叉神经节射频热凝术的要求，两组间多项观察指标差异无统计学意义，但在低血压和呼吸抑制上丙泊酚组高于依托咪酯组，差异有显著统计学意义。提示术中应严密监测血压、呼吸，认真准备急救药品，以便发生异常情况下能够得到及时有效的处理。综上所述，芬太尼和依托咪酯联合麻醉可安全、有效地应用于三叉神经节射频热凝术，具有安全、起效快、苏醒迅速的特点，并且对血压影响比目前常用的芬太尼和异丙酚方案更小，低血压和呼吸抑制的发生率更低，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 吴承远，袁春亭，刘玉光等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛147例报告.中华神经外科杂志，1996，12（2）：95.
[2] 史有才，刘涛，CT引导下温控射频热凝治疗三叉神经痛.中华神经医学杂志，2007，6：52-54.
[3] 倪家骧.CT引导下经皮穿刺半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛35例.中国医学创新，2010，7（8）.
[4] 曹立群，兰天民.依托咪脂和异丙酚对老年人全麻诱导插管血流动力学的影响[J].中国医药指南，2010年28期.
[5] 职勇，佟磊.异丙酚和依托咪酯在无痛人流中的应用[J].中国社区医师（医学专业），2010年26期.
【关键词】 麻醉；三叉神经痛；芬太尼；异丙酚；依托咪酯
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.051 文章编号：1004-7484（2014）-05-2454-02
三叉神经痛是面部局限于三叉神经一支或几支分布区反复发作的短暂而剧烈的疼痛，是最常见的神经痛。三叉神经痛典型的特点是：①一侧面部三叉神经分布区域的阵发性、电击样疼痛；②具有明显的“扳机点”，受到刺激后便诱发疼痛；③有明显的缓解期和加重期；多发生于成年及老年人，年发病率为3-5/10万人，患病率为182/10万人，其确切病因仍不清楚。三叉神经节射频热凝术是治疗原发性三叉神经痛的有效方法，若温控和操作恰当，可以选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，部分或完全保留触觉纤维，[1]其操作简单，创伤小，见效快，效果肯定，临床应用日趋广泛。局麻下穿刺定位及射频热凝常可诱发剧烈疼痛，静脉麻醉可提高患者治疗时的耐受性和满意度。我科自2012年4月——2013年7月，应用依托咪脂-芬太尼和异丙酚-芬太尼两种麻醉方法，进行了临床应用观察对比，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择需要接受三叉神经节射频热凝术的原发性三叉神经痛患者59例，随机双盲分成依托咪酯（E）组和异丙酚（P）组。年龄50-83岁，体重47-85kg，美国麻醉医师协会（American society of anesthesia，ASA）ASA分级Ι-Ⅲ级，见表1。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及术前准备 术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片、头颅CT或MRI等，术前8小时禁饮食，入室前30分钟肌注阿托品0.5mg.，入室后开放上肢静脉通路，输注复方氯化钠注射液，连接心电监护仪，面罩给氧3L/min，常规准备口咽通气道、吸引器、气管插管用品及急救药品。操作步骤：①对三叉神经第二、三支同时疼痛者或第一、二、三支均疼痛者行卵圆孔前入路射频热凝治疗。病人取仰卧位，采用Hartel前入路穿刺法，即以病人患侧口角外侧3cm处为A点，患侧外耳孔前2.5cm处为B点，以同侧瞳孔下方为C点，三点做AB、AC两连线。1%利多卡因局部浸润麻醉，使用前端裸露0.5cm的8号绝缘电极针，取A点进针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持在通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上。进针约6-7cm，当针头接近或进入卵圆孔时，病人可出现剧痛感，同时术者感觉有落空感。行方波刺激验证靶点。对病人进行C型臂术中定位。②射频热凝：射频热凝2分钟前给予芬太尼1ug/kg（0.02ml/kg）缓慢静脉推注静注。E组继之以200ml/h速度静脉泵注依托咪酯脂肪乳（商品名：依托咪酯，江苏恩华药业股份有限公司生产）30秒，之后改用500ml/h泵注，30秒后改用500ml/h泵注直至患者入睡。P组静注继之以200ml/h速度静脉泵注异丙酚注射液（商品名：力蒙欣，西安立邦制药有限公司）30秒，之后改用500ml/h泵注，30秒后改用500ml/h泵注直至患者入睡，待患者睫毛反射消失后，启动射频电流，温度由50°逐渐升高到80°，持续2-3分钟。射频热凝中，视患者反应，心率（HR）低于60次/分时，静注阿托品0.2mg，收缩压（SBP）高于160mmHg，静注亚宁定（乌拉地尔）12.5mg，收缩压（SBP）下降超过基础值20%时，静注麻黄碱10-20mg，脉搏氧饱和度（SPO2）低于90%或呼吸次数小于8次/min，行辅助呼吸。③观察记录指标及评定标准：于麻醉诱导前（基础值）、穿刺时、意识丧失时、加温1min、加温3min时和术毕时记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏氧饱和度（SPO2），从静注芬太尼开始，记录睫毛反射消失时间（s）、呼之睁眼的时间（从静注芬太尼至呼之睁眼min）、手术室停留时间（min），记录治疗过程中不良反应，如流泪、呛咳、肢体活动、睁眼时间、呼吸抑制（暂停，舌后坠）及术中知晓情况。
1.3 统计学处理 采用spss12.0统计学软件分析，计量资料以均数士标准差表示（χ±s），组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05）见表1.两组意识消失时间、呼之睁眼时间、手术室停留时间及芬太尼用量差异无统计学意义（p>0.05），见表2、3。 3 讨论
三叉神经节射频热凝术操作简单、创伤小、见效快、效果肯定，是治疗原发性三叉神经痛的一种安全有效的手段，该项技术需在CT或C型臂引导下进行[2]，术中感觉定位需要患者主动配合，因此，对麻醉选择有一定的特殊要求。局部麻醉下行三叉神经节射频热凝术，因其剧烈疼痛让患者常无法坚持完成手术[3]，三叉神经节神经阻滞后可导致面部麻木，给感觉测试和射频热凝毁损深度的掌控带来困难。芬太尼是当前临床最常用的麻醉性镇痛药，起效快，静脉注射即可镇痛，作用强且心血管状态稳定。国内多采用丙泊酚单纯镇静法，丙泊酚镇静效果好，起效快，作用时间短，非常适合无创检查和短小手术。但丙泊酚有抑制心肌及对心血管神经反射抑制作用，可引起血压下降、心率减慢。而异丙酚与芬太尼联合麻醉不仅镇静、镇痛作用明显，还可减少丙泊酚的用量1/3，因此，该联合麻醉方案在临床上得到较为广泛的应用。依托咪酯具有起效快、代谢快，易于掌控麻醉深度及时间的优点，并且对呼吸和循环系统的影响轻微，因而芬太尼和依托咪酯联合麻醉方案得到临床医师重视[4]。从观察结果可以看出，芬太尼和依托咪酯组无论在治疗过程中还是恢复期的血压均比较稳定，明显高于芬太尼和丙泊酚组。这是由于依托咪酯对交感神经系统和压力感受器的功能没有影响，因此极少引起心血管方面的不良反应；而丙泊酚有抑制心血管反射的作用，可引起血压下降甚至引起低血压。本研究发现，丙泊酚或依托咪酯与芬太尼复合麻醉均能满足三叉神经节射频热凝术的要求，两组间多项观察指标差异无统计学意义，但在低血压和呼吸抑制上丙泊酚组高于依托咪酯组，差异有显著统计学意义。提示术中应严密监测血压、呼吸，认真准备急救药品，以便发生异常情况下能够得到及时有效的处理。综上所述，芬太尼和依托咪酯联合麻醉可安全、有效地应用于三叉神经节射频热凝术，具有安全、起效快、苏醒迅速的特点，并且对血压影响比目前常用的芬太尼和异丙酚方案更小，低血压和呼吸抑制的发生率更低，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 吴承远，袁春亭，刘玉光等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛147例报告.中华神经外科杂志，1996，12（2）：95.
[2] 史有才，刘涛，CT引导下温控射频热凝治疗三叉神经痛.中华神经医学杂志，2007，6：52-54.
[3] 倪家骧.CT引导下经皮穿刺半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛35例.中国医学创新，2010，7（8）.
[4] 曹立群，兰天民.依托咪脂和异丙酚对老年人全麻诱导插管血流动力学的影响[J].中国医药指南，2010年28期.
[5] 职勇，佟磊.异丙酚和依托咪酯在无痛人流中的应用[J].中国社区医师（医学专业），2010年26期.