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【摘要】 目的 观察氟西汀联合“醒脑开窍”电针治疗脑卒中后抑郁的临床疗效。
方法 87例脑卒中后抑郁患者分为针药组45例和对照组42例,均每日口服氟西汀20 mg,针药组患者同时配合电针治疗;分别于治疗前后对两组进行Barthel指数(BI)、Fugl-Meyer运动量表(FMA)、Zung抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)检测。结果 治疗1个月后,两组SDS、HAMD评分与治疗前比较减分明显,BI、FMA评分明显上升(均P＜0.01);两组间比较针药组显示更明显(P＜0.05)。抑郁状态比较,针药组SDS及HAMD总有效率明显高于对照组(86.7%、84.4%与60.0%、57.1%,P＜0.01)。结论 氟西汀配合“醒脑开窍”电针治疗脑卒中后抑郁有明显的临床疗效。
【关键词】 脑卒中后抑郁;氟西汀;电针
文章编号：1003-1383(2008)05-0538-02中图分类号：R 743文献标识码：A
脑卒中好发于中老年人,近年来青年脑卒中发病率呈明显上升趋势,有3%~8%的脑卒中发生于18~45岁的青年人［1］。脑卒中致残率高,不仅导致患者的生理性残疾,同时也给患者带来精神上的压力,以致造成心理障碍。脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后急性期至2~3年内常见的并发症。屡见文献报道老年脑卒中后抑郁障碍的研究,但中青年是社会、家庭结构中的中坚力量,所以这部分群体脑卒中后抑郁更应重视。现将我院1998年至2007年收治青年脑卒中后抑郁87例,进行临床分析如下。
资料与方法
1.一般资料 收集我院1998年至2007年收治住院青年脑卒中患者87例，脑梗死69例，脑出血18例，其中,男52例，女35例，年龄20~45岁,平均年龄36.6岁。入组病例符合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准;经头颅CT或MRI证实;排除抑郁症及其他病史;无精神病家族史;无智力障碍及明显失语症。抑郁诊断标准符合中国精神疾病分类方案与诊断标准(CGMI)的抑郁诊断标准［2］。患者Zung抑郁自评量表(SDS)均≥40分,Hamilton抑郁评分17项版本(HAMD)≥18分,均为抑郁状态［3］;失语患者能参加基本的口语评估,神志清楚,生命征稳定,排除并发有其它脏器的严重疾患、严重抑郁症、严重失语和认知障碍的患者。随机分为针药组（氟西汀＋电针）45例和对照组（氟西汀）42例。两组一般临床资料比较均差异无显著性意义。
2.方法 两组患者在常规治疗的基础上均每日晨口服氟西汀20 mg，针药组患者同时配合“醒脑开窍”电针疗法（针灸医师操作）：选取内关、水沟、百会、印堂、三阴交(患侧)穴。先刺双侧内关,直刺0.5～1寸,施捻转提插相结合泻法,施术1 min。前3 d针刺水沟，向鼻中隔斜刺5分，雀啄手法，致眼球湿润为度；3 d后改为百会、印堂,百会向后平刺5分，小幅度高频率捻转补法，施术1 min，针印堂时捏起皮肤，向下斜刺5分，小幅度高频率捻转补法，施术1 min。三阴交直刺0.5～1.2寸，施捻转提插补法，施术1 min。每穴均留针30 min，每天针刺治疗1次。
3.评定指标 两组治疗前后均采用Barthel指数(BI)及Fugl-Meyer运动量表(FMA)评定ADL及运动功能［4］，100分为独立，75~95分轻度依赖，50~70分中度依赖，25~45分重度依赖，0~20分完全依赖。Zung抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定抑郁状态，以SDS、HAMD治疗前后的减分率=(治疗前分数-治疗后分数)/(治疗前分数)×100%为指标,基本痊愈＞75%;显效50%~75%;好转25%~50%;无效≤25%,评分＞25%为有效［3］。
4.统计学处理 数据资料用(-±s)及百分率表示，采用t检验及χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
结果
经过1个月的治疗，SDS、HAMD评分与治疗前比较，两组患者均有明显下降（P＜0.01）；BI、FMA评分明显上升（P＜0.01）；两组间比较针药组显示更明显（P＜0.01或＜0.05）。抑郁状态比较,针药组总有效率明显高于对照组（P＜0.01）。见表1、2。
讨论
抑郁是脑卒中后常见并发症，各研究报道PSD发生率差异较大，约为12%~64%,平均为30% ~40%［5］，有研究显示青中年脑梗死患者PSD的发生率为41.43%［6］，与各研究报道发生率相似。PSD的发生机制可能有以下两种：①原发性内源性学说［7，8］：认为脑卒中后抑郁的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关。病变损害去甲肾上腺素(NE)能及5-羟色胺(5-HT)能神经元及其传导通路，致使NE及5-HT含量下降而导致抑郁。②反应性机制学说，即家庭、社会、生理等多种因素影响导致脑卒中后的生理及心理平衡失调而致反应性抑郁状态。文献报道，脑卒中后抑郁患者采用与不采用抗抑郁治疗对患者日常生活活动能力的康复有较大的影响［9］。
本研究所用“醒脑开窍”针法是由中国工程院院士石学敏教授于1972年首先提出的，指通过针刺以复苏人体脑窍及其连属组织的受抑、受损、受挫的功能,开发恢复其具有的主宰、传导、联络和支配的作用，本法以内关、人中、三阴交为主穴,且手法操作有严格的量化要求。卒中后抑郁症属于中医学郁证中“因病致郁”的范畴。卒中后抑郁症的根本病机为“窍闭神匿、神不导气”。患者平素气血亏虚,心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，致使阴亏于下、阳亢于上，而血随气逆,挟痰挟瘀，上扰脑神而致病。此时患者除了出现一系列躯体症状外，脑主精神意识思维的功能也受到一定损害，从而出现一系列精神心理障碍的症状。“神”的功能失常既可以引起躯体症状也可以导致心理精神障碍，此二者在疾病发生发展过程中始终存在，且互为因果,单纯治疗躯体功能病变，则心理精神障碍会影响总体疗效，反之亦然。而“醒脑开窍”针法正是针对卒中以及其并发精神心理疾病的根本病机，精选穴位，切中要害。内关穴为心包经之络穴，可改善中风患者的左右心输出量,改善脑血氧供应，具有宁心调血安神之效；针刺水沟或百会、印堂开窍启闭，醒元神；三阴交可补三阴，益脑髓，调气血。诸穴合用可调元神使之达明，顺阴阳使之平衡，理气血使之冲和，通经脉使之畅达，故临床收到较好的疗效。
氟西汀是一种选择性5-羟色胺重摄取抑制剂，为新一代抗抑郁药物。文献报道，盐酸氟西汀不但能改善PSD，而且能通过促进5-羟色胺递质的功能,改善神经运动功能来促进脑损伤后的功能恢复和调节目的性的运行反射［10］。本文两组患者口服氟西汀治疗1个月后BI、FMA、SDS和HAMD评分均与治疗前比较明显改善，其中针药组明显优于对照组，表明氟西汀配合“醒脑开窍”针治疗对脑卒中患者运动功能的改善、抑郁症状的缓解，降低致残率，提高生存质量等方面有更显著的疗效，与上述的相关报道论点一致。电针作为一种辅助治疗手段，无毒副作用,在改善抑郁程度的同时能促进神经功能的恢复。所以，针药结合作为治疗抑郁症的一种新的模式，值得在临床推广。
参考文献
［1］张晓明,郭起浩.青年卒中105例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志,2003,20(6):551-552.
［2］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［S］.第3版.济南:山东科学技术出版社,2000:87.
［3］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙:湖南科学技术出版社,1998，35-39.
［4］缪鸿石,朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗［M］.北京:华夏出版社,1996，98-126.
［5］谢瑞满.老年期脑卒中后抑郁的药物治疗进展［J］.世界临床药物,2005,26(9):533-536.
［6］陈 娟,李 强.青中年脑梗死后抑郁临床观察与治疗探讨［J］.医药论坛杂志，2008，29（9）：34-35.
［7］Vogel CH.Assessment and approach to treatment in poststroke depression［J］.J Am Acad Nurse Pract,1995,7 (10) :493-497.
［8］Gonzalez Torrecillas JL,Staner L,Mendlewicx J,et al.Cerebralblood flow and port TIA depression Actasluso ESP［J］.NeurolPsiquiatrciene Afines,1995,23 (2):52-57.
［9］左若群,周文胜,曹文新.心理康复对脑卒中后抑郁患者功能恢复的影响［J］.中国康复理论与实践,2005,11(11):933-933.
［10］梁翠萍,吕佩源.脑卒中后抑郁研究进展［J］.中国康复,2007,22(1):52-53.
(收稿日期：2008-08-28 修回日期：2008-09-23）
(编辑：潘明志)
方法 87例脑卒中后抑郁患者分为针药组45例和对照组42例,均每日口服氟西汀20 mg,针药组患者同时配合电针治疗;分别于治疗前后对两组进行Barthel指数(BI)、Fugl-Meyer运动量表(FMA)、Zung抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)检测。结果 治疗1个月后,两组SDS、HAMD评分与治疗前比较减分明显,BI、FMA评分明显上升(均P＜0.01);两组间比较针药组显示更明显(P＜0.05)。抑郁状态比较,针药组SDS及HAMD总有效率明显高于对照组(86.7%、84.4%与60.0%、57.1%,P＜0.01)。结论 氟西汀配合“醒脑开窍”电针治疗脑卒中后抑郁有明显的临床疗效。
【关键词】 脑卒中后抑郁;氟西汀;电针
文章编号：1003-1383(2008)05-0538-02中图分类号：R 743文献标识码：A
脑卒中好发于中老年人,近年来青年脑卒中发病率呈明显上升趋势,有3%~8%的脑卒中发生于18~45岁的青年人［1］。脑卒中致残率高,不仅导致患者的生理性残疾,同时也给患者带来精神上的压力,以致造成心理障碍。脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后急性期至2~3年内常见的并发症。屡见文献报道老年脑卒中后抑郁障碍的研究,但中青年是社会、家庭结构中的中坚力量,所以这部分群体脑卒中后抑郁更应重视。现将我院1998年至2007年收治青年脑卒中后抑郁87例,进行临床分析如下。
资料与方法
1.一般资料 收集我院1998年至2007年收治住院青年脑卒中患者87例，脑梗死69例，脑出血18例，其中,男52例，女35例，年龄20~45岁,平均年龄36.6岁。入组病例符合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准;经头颅CT或MRI证实;排除抑郁症及其他病史;无精神病家族史;无智力障碍及明显失语症。抑郁诊断标准符合中国精神疾病分类方案与诊断标准(CGMI)的抑郁诊断标准［2］。患者Zung抑郁自评量表(SDS)均≥40分,Hamilton抑郁评分17项版本(HAMD)≥18分,均为抑郁状态［3］;失语患者能参加基本的口语评估,神志清楚,生命征稳定,排除并发有其它脏器的严重疾患、严重抑郁症、严重失语和认知障碍的患者。随机分为针药组（氟西汀＋电针）45例和对照组（氟西汀）42例。两组一般临床资料比较均差异无显著性意义。
2.方法 两组患者在常规治疗的基础上均每日晨口服氟西汀20 mg，针药组患者同时配合“醒脑开窍”电针疗法（针灸医师操作）：选取内关、水沟、百会、印堂、三阴交(患侧)穴。先刺双侧内关,直刺0.5～1寸,施捻转提插相结合泻法,施术1 min。前3 d针刺水沟，向鼻中隔斜刺5分，雀啄手法，致眼球湿润为度；3 d后改为百会、印堂,百会向后平刺5分，小幅度高频率捻转补法，施术1 min，针印堂时捏起皮肤，向下斜刺5分，小幅度高频率捻转补法，施术1 min。三阴交直刺0.5～1.2寸，施捻转提插补法，施术1 min。每穴均留针30 min，每天针刺治疗1次。
3.评定指标 两组治疗前后均采用Barthel指数(BI)及Fugl-Meyer运动量表(FMA)评定ADL及运动功能［4］，100分为独立，75~95分轻度依赖，50~70分中度依赖，25~45分重度依赖，0~20分完全依赖。Zung抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定抑郁状态，以SDS、HAMD治疗前后的减分率=(治疗前分数-治疗后分数)/(治疗前分数)×100%为指标,基本痊愈＞75%;显效50%~75%;好转25%~50%;无效≤25%,评分＞25%为有效［3］。
4.统计学处理 数据资料用(-±s)及百分率表示，采用t检验及χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
结果
经过1个月的治疗，SDS、HAMD评分与治疗前比较，两组患者均有明显下降（P＜0.01）；BI、FMA评分明显上升（P＜0.01）；两组间比较针药组显示更明显（P＜0.01或＜0.05）。抑郁状态比较,针药组总有效率明显高于对照组（P＜0.01）。见表1、2。
讨论
抑郁是脑卒中后常见并发症，各研究报道PSD发生率差异较大，约为12%~64%,平均为30% ~40%［5］，有研究显示青中年脑梗死患者PSD的发生率为41.43%［6］，与各研究报道发生率相似。PSD的发生机制可能有以下两种：①原发性内源性学说［7，8］：认为脑卒中后抑郁的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关。病变损害去甲肾上腺素(NE)能及5-羟色胺(5-HT)能神经元及其传导通路，致使NE及5-HT含量下降而导致抑郁。②反应性机制学说，即家庭、社会、生理等多种因素影响导致脑卒中后的生理及心理平衡失调而致反应性抑郁状态。文献报道，脑卒中后抑郁患者采用与不采用抗抑郁治疗对患者日常生活活动能力的康复有较大的影响［9］。
本研究所用“醒脑开窍”针法是由中国工程院院士石学敏教授于1972年首先提出的，指通过针刺以复苏人体脑窍及其连属组织的受抑、受损、受挫的功能,开发恢复其具有的主宰、传导、联络和支配的作用，本法以内关、人中、三阴交为主穴,且手法操作有严格的量化要求。卒中后抑郁症属于中医学郁证中“因病致郁”的范畴。卒中后抑郁症的根本病机为“窍闭神匿、神不导气”。患者平素气血亏虚,心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，致使阴亏于下、阳亢于上，而血随气逆,挟痰挟瘀，上扰脑神而致病。此时患者除了出现一系列躯体症状外，脑主精神意识思维的功能也受到一定损害，从而出现一系列精神心理障碍的症状。“神”的功能失常既可以引起躯体症状也可以导致心理精神障碍，此二者在疾病发生发展过程中始终存在，且互为因果,单纯治疗躯体功能病变，则心理精神障碍会影响总体疗效，反之亦然。而“醒脑开窍”针法正是针对卒中以及其并发精神心理疾病的根本病机，精选穴位，切中要害。内关穴为心包经之络穴，可改善中风患者的左右心输出量,改善脑血氧供应，具有宁心调血安神之效；针刺水沟或百会、印堂开窍启闭，醒元神；三阴交可补三阴，益脑髓，调气血。诸穴合用可调元神使之达明，顺阴阳使之平衡，理气血使之冲和，通经脉使之畅达，故临床收到较好的疗效。
氟西汀是一种选择性5-羟色胺重摄取抑制剂，为新一代抗抑郁药物。文献报道，盐酸氟西汀不但能改善PSD，而且能通过促进5-羟色胺递质的功能,改善神经运动功能来促进脑损伤后的功能恢复和调节目的性的运行反射［10］。本文两组患者口服氟西汀治疗1个月后BI、FMA、SDS和HAMD评分均与治疗前比较明显改善，其中针药组明显优于对照组，表明氟西汀配合“醒脑开窍”针治疗对脑卒中患者运动功能的改善、抑郁症状的缓解，降低致残率，提高生存质量等方面有更显著的疗效，与上述的相关报道论点一致。电针作为一种辅助治疗手段，无毒副作用,在改善抑郁程度的同时能促进神经功能的恢复。所以，针药结合作为治疗抑郁症的一种新的模式，值得在临床推广。
参考文献
［1］张晓明,郭起浩.青年卒中105例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志,2003,20(6):551-552.
［2］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［S］.第3版.济南:山东科学技术出版社,2000:87.
［3］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙:湖南科学技术出版社,1998，35-39.
［4］缪鸿石,朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗［M］.北京:华夏出版社,1996，98-126.
［5］谢瑞满.老年期脑卒中后抑郁的药物治疗进展［J］.世界临床药物,2005,26(9):533-536.
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［7］Vogel CH.Assessment and approach to treatment in poststroke depression［J］.J Am Acad Nurse Pract,1995,7 (10) :493-497.
［8］Gonzalez Torrecillas JL,Staner L,Mendlewicx J,et al.Cerebralblood flow and port TIA depression Actasluso ESP［J］.NeurolPsiquiatrciene Afines,1995,23 (2):52-57.
［9］左若群,周文胜,曹文新.心理康复对脑卒中后抑郁患者功能恢复的影响［J］.中国康复理论与实践,2005,11(11):933-933.
［10］梁翠萍,吕佩源.脑卒中后抑郁研究进展［J］.中国康复,2007,22(1):52-53.
(收稿日期：2008-08-28 修回日期：2008-09-23）
(编辑：潘明志)