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目前腹股沟疝的治疗广为认可方式为补片的无张力修补术，其具有并发症发生率低、病人术后恢复快、能早期进行日常活动等优点，但同时也应该注意到各种合成材料补片应用后的并发症问题，尤其是补片的感染问题。多数观点认为使用补片的疝修补术后感染率要大于不用者[1，2]，其感染率约为1% ～ 8%[3]。而Gilbert[4]资料表明，无张力疝修补手术与传统疝修补手术切口感染率分别为0. 8% 与1%，说明人工材料的应用并没有增加切口发生感染的几率。许多外科医生都不愿意处理疝修补术后感染病人，因为目前对于疝感染的治疗尚无标准方案[5]，且其处理难度大。本文拟通过介绍国内外针对腹股沟疝无张力修补术感染的原因及感染的治疗，以促进外科医生更好的掌握术后感染的处理，减少感染的发生，给患者提供更好的医疗质量。
一 感染因素分析
1 术者原因及处理
1.1术前准备
腹股沟疝的修补对于一名有经验的外科医生来说是相对安全的[6]，但当一名年轻医生面对腹股沟疝的修补时，手术的许多环节都可能造成术后的感染。国内、外均有学者报道，无张力疝修补术术后感染的细菌多来自手术部位的皮肤，其次为手术室空气中的细菌或手术器械、人工材料被污染，主要为金黄色葡萄球菌[7，8]，感染途径多为直接感染。对此，术前严格的皮肤准备是非常有必要的。如术前发现手术区皮肤有毛囊炎或因使用疝带局部出现湿疹，应建议推迟手术。术前备皮最好在术前30分钟进行，应避免备皮时刮破皮肤造成细菌侵入并繁殖。皮肤消毒时应注意消毒彻底。无菌布单覆盖手术区后，主张使用保护膜，起到进一步隔离的作用。另外，补片毕竟是一种异物，现多数观点认为术中预防性应用抗生素也是非常必要的，尤其患者合并有营养不良、糖尿病、免疫功能低下、重要器官功能不全或为复发疝时。
1.2 术中操作
手术部位的感染是可控制的并发症，除了要做到严格无菌操作外，需注意以下要点。（1）确切止血：血液是细菌的培养基，所以在疝修补术中要十分注意止血。避免手术创面内过多积血、积液，除皮肤和腹外斜肌腱膜以外，应使用电刀切开其他组织，尽可能少用结扎线[9]。（2）防止积液：当遇到较大疝囊时，不必完全游离切除疝囊，可横断并缝扎近端疝囊，远端疝囊易因大量积液形成血清肿，反复抽吸比较麻烦，也容易感染，这种情况放置引流管可能更安全[10]。（3）非丝线缝合：丝线缝合可导致感染和脓肿形成[11]，在缝合固定补片及缝合组织时最好使用单股非编织线或可吸收缝线。
2 患者因素
腹股沟疝无张力修补术后是否发生感染与患者自身免疫力有关，患者的抗感染能力影响因素较多，很难用具体的数据统计评估。例如体型偏胖的患者，由于皮下大量脂肪组织的存在，血运相对较差，术后脂肪液化可能性大，增加了感染的机会。另外，糖尿病、营养不良、肾功能不全、肝功能不全、免疫能力低下等因素也增加了感染危险性。因此，遇有此类患者应积极改善一般情况，选择最佳时机进行手术。对手术前已存在的慢性感染，如消化系统、呼吸系统和泌尿系统感染也需要有效的控制。对于嵌顿疝的患者，应根据具体情况决定选择是否行补片的无张力修补，若术中见疝囊内较多浑浊或血性渗液，即便肉眼下肠壁血运良好，应尽量不选用补片修补。因为肠管嵌顿后肠内压增高和循环障碍，损害了肠壁的屏障功能，导致肠内细菌易位，造成术野污染。此时再行补片的无张力修补，术后发生补片感染的可能性大，若患者后期疝复发，二期再次行疝无张力修补。对于复发疝行无张力疝修补手术时可能因首次手术原因，局部瘢痕组织增生严重，手术时间长，无效腔增大，应预防性使用抗生素，以减少术后感染的发生。
3 补片及固定材料因素
目前市面上的疝修补材料众多，不同材料有其不同特点，根据材料学的化学成分和生物学特征，可将疝修补材料分为：不可吸收材料、可吸收材料。
3.1 不可吸收材料
该材料又细分为三大类：聚丙烯材料（polyprolene）、聚酯材料（polyeste）、膨体聚四氟乙烯材料（ePTFE）。聚丙烯是编织的网，其优点是有很强的张力强度； 耐化学物质的侵蚀；肉芽组织可以增殖于聚丙烯补片内；网孔较大，其孔径> 10 um，利于组织长入，大大提高了组织强度和抗拉性。此外，由于网孔较大，巨噬细胞和白细胞可以自由进出，消灭网中的细菌，因此这类网片有较好的耐受感染作用。但聚丙烯网片不能和内脏接触，因其可产生严重的粘连，导致肠梗阻或肠瘘。与聚丙烯相比，聚酯补片韧性好，但抗张力强度仅为聚丙烯的1/3。临床应用该材料修补切口疝远期结果分析表明，复发率34%，感染率12%，肠梗阻发生率12%，肠瘘发生率16%。结论是聚酯补片不宜再用于疝修补，但法国的学者不同意上述结论，故这种材料仍在法国使用，但其他国家及我国极少使用。膨体聚四氟乙烯是一种微孔材料，微孔直径20-25um，分别为：①薄层补片；②多层补片（ 补片上又另打出的小孔补片） ；③一面网孔直径22um，另一面网孔直径3 um的补片，3um的这面可与内脏接触，有较好的防粘连作用。ePTFE 与内脏接触不易发生粘连是其优点，但成纤维细胞和巨噬细胞等不能进入微孔，故修补后的牢固性和抗感染能力均不及聚丙烯补片和聚酯补片[12，13]。
3.2可吸收材料
其分为两种：聚羟基乙酸（ polyglycolicacid）材料、聚乳酸羟基乙酸材料，两种网片均为可吸收材料，完全吸收大约需90d，其优点在于可抗感染，可促进胶原增殖，缺点是抗张强度较弱。因此，可作为腹膜缺损修补材料和有感染创面的腹壁切口疝和缺损的暂时性修补材料，不能单独作为腹股沟疝永久性修补材料。
二 感染的处理
目前，对于腹股沟疝无张力修补术后出现感染的治疗，国内、外尚无明确统一标准[5]。根据腹股沟疝无张力修补术后感染所涉及层面不同，主要分为浅层感染和迟发性深部感染，浅层感染一般发生在术后一月以内，为慢性的感染过程，可长达数周至数月，主要涉及皮肤及皮下组织，临床表现为局部的蜂窝组织炎；而迟发性深部感染往往涉及网片感染，一般出现在术后数周或数月才出现，临床表现主要为：补片暴露、慢性流脓、慢性窦道形成、网片移位外露、肠皮瘘等，涉及层面深达筋膜和肌层。浅层感染不需行补片的取出，因其感染根本不涉及补片问题，通过单纯伤口换药往往可以治愈[14]；迟发性深部感染往往涉及补片感染，治疗相对难度较大，单纯伤口换药不能治愈。如何明确患者是否为迟发性深部感染，有学者指出经CT 或MRI 检查发现补片周围软组织水肿、有密度不均匀的液体信号或少量气体存在，则可诊断为补片感染（15）。必然，伤口分泌物的培养是其主要诊断标准。补片感染是否必须完全取出补片、抗生素的重要性、能否取出后再次行补片的修补、修补的时机以及指征等等，国内外并没有最佳方案[5]。部分学者指出补片的感染的处理仅需部分取出，该观点认为此种方式不仅能控制感染，且残余补片可以替代性修补腹壁缺损，以免造成因补片取出后的疝复发或嵌顿，或者完整取出后选用聚丙烯或可吸收材料做修补，以防止疝的复发，但存在补片再次感染可能[5]。国内部分学者认为，根据补片材料的不同，处理方式也不同：因聚丙烯补片具有大的微孔，耐感染性较好，一旦发生感染，早期可不急于把补片取出，如果不能愈合，可行窦道切除加感染部分的补片清除即可[12]。也有学者偏向于直接不取出感染的聚丙烯网片[13]。但对于膨体聚四氟乙烯材料的网片，修补后的牢固性和抗感染能力均不及聚丙烯补片，一旦发生感染，需完全去除补片，否则伤口难以愈合[12，13]。国外有文献指出：聚丙烯补片仍然是针对慢性补片感染补片取出后重建更为合适的选择，腹股沟疝感染取出补片后再次行聚丙烯补片修补，26.8%患者发生小的伤口感染，通过伤口换药及使用抗生素治愈[5]。当然，一期的聚丙烯补片再次加强腹壁，此种方法仅使用于腹膜完好的患者，因为该材料补片不能与腹腔内脏器直接接触，以免发生粘连、脏器穿孔等严重并发症。 综上所述，腹股沟疝无张力修补术后感染的原因来自各个方面，细菌的侵入与其直接相关，侵入的细菌能否引起感染、涉及何种层面，这又与细菌的种类、毒性、伤口内部环境以及患者自身状况等因素的相互作用有联系。目前对于腹股沟疝修补术后感染处理并未引起足够的重视。很多患者在遇到感染后经过初次为其手术医生的长期局部换药后问题仍无法解决，不仅加重患者心理负担、紧致医患关系，另一方面也使手术医生对该并发症感到束手无策、丧失信心。现目前虽然国内、外无明确统一治疗标准，但相信通过我们的不懈努力，该问题一定会得到最佳的解决方案。
参考文献：
1 Korenkov M，Sauerland S，Arndt M，et al. Randomized clinical trial of suture repair，polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisionalhernia. Br J Surg，2002，89： 50-56.
2 White TJ，Santos MC，Thompson JS.Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias.Am Surg，1998，64： 276-280.
3 Falagas MF，Kasiakou SK.Mesh - related infections after hernia repair surgery.Clin Microbiol Infect，2005，11： 3-8.
4 Gilbert AI，Felton LL. Infection in inguinal hernia repair considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet，1993，177： 126-130.
5 Birolini C1， de Miranda JS， Utiyama EM， Rasslan S.A retrospective review and observations over a 16-year clinical experience on the surgical treatment of chronic mesh infection. What about replacing a synthetic mesh on the infected surgical field？Hernia.2014 Feb 9. [Epub ahead of print].
6 Deysine M， Soroff HS （1990） Must we specialize herniorrhaphyfor better results？ Am J Surg 160：239-240
7 马颂章.疝外科学.5 版.北京： 人民卫生出版社，2003： 259-269.
8 Brown RH， Subramanian A， Hwang CS， et al. Comparison of infectious complications with synthetic mesh in ventral hernia repair [J]. Am J Surg， 2013， 205（2）：182-187.
9 陈杰.实用疝外科手术技巧.北京： 科学技术出版社，2008： 93-97.
10 杨福全.预防腹股沟疝无张力修补术后并发症几个关键问题.中国实用外科杂志2012 年6 月第32 卷第6 期：441-443
11 Calkins CM， St Peter SD， Balcom A， et al.Late abscess formationfollowing indirect hernia repair utilizing silk suture[J]. PediatrSurg Int，2007，23（4）：349-352.
12章阳.无张力疝修补术术后感染原因分析.中华疝和腹壁外科杂志（ 电子版） 2011 年5 月第5 卷第2 期：213-215
13 时德.赵渝.疝修补材料特征与新概念.中华疝和腹壁外科杂志（ 电子版） 2012年2月第6卷第1期：517-520
14 Akyol C1， Kocaay F， Orozakunov E， Genc V， Kepenekci Bayram I， Cakmak A， Baskan S， Kuterdem E.Outcome of the patients with chronic mesh infection following open inguinal hernia repair.JJ Korean Surg Soc.2013 May；84（5）：287-91.
15 Fawole A，Chaparala R，Ambrose N.Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh.Hernia，2006，10（ 1） ：58-61.
一 感染因素分析
1 术者原因及处理
1.1术前准备
腹股沟疝的修补对于一名有经验的外科医生来说是相对安全的[6]，但当一名年轻医生面对腹股沟疝的修补时，手术的许多环节都可能造成术后的感染。国内、外均有学者报道，无张力疝修补术术后感染的细菌多来自手术部位的皮肤，其次为手术室空气中的细菌或手术器械、人工材料被污染，主要为金黄色葡萄球菌[7，8]，感染途径多为直接感染。对此，术前严格的皮肤准备是非常有必要的。如术前发现手术区皮肤有毛囊炎或因使用疝带局部出现湿疹，应建议推迟手术。术前备皮最好在术前30分钟进行，应避免备皮时刮破皮肤造成细菌侵入并繁殖。皮肤消毒时应注意消毒彻底。无菌布单覆盖手术区后，主张使用保护膜，起到进一步隔离的作用。另外，补片毕竟是一种异物，现多数观点认为术中预防性应用抗生素也是非常必要的，尤其患者合并有营养不良、糖尿病、免疫功能低下、重要器官功能不全或为复发疝时。
1.2 术中操作
手术部位的感染是可控制的并发症，除了要做到严格无菌操作外，需注意以下要点。（1）确切止血：血液是细菌的培养基，所以在疝修补术中要十分注意止血。避免手术创面内过多积血、积液，除皮肤和腹外斜肌腱膜以外，应使用电刀切开其他组织，尽可能少用结扎线[9]。（2）防止积液：当遇到较大疝囊时，不必完全游离切除疝囊，可横断并缝扎近端疝囊，远端疝囊易因大量积液形成血清肿，反复抽吸比较麻烦，也容易感染，这种情况放置引流管可能更安全[10]。（3）非丝线缝合：丝线缝合可导致感染和脓肿形成[11]，在缝合固定补片及缝合组织时最好使用单股非编织线或可吸收缝线。
2 患者因素
腹股沟疝无张力修补术后是否发生感染与患者自身免疫力有关，患者的抗感染能力影响因素较多，很难用具体的数据统计评估。例如体型偏胖的患者，由于皮下大量脂肪组织的存在，血运相对较差，术后脂肪液化可能性大，增加了感染的机会。另外，糖尿病、营养不良、肾功能不全、肝功能不全、免疫能力低下等因素也增加了感染危险性。因此，遇有此类患者应积极改善一般情况，选择最佳时机进行手术。对手术前已存在的慢性感染，如消化系统、呼吸系统和泌尿系统感染也需要有效的控制。对于嵌顿疝的患者，应根据具体情况决定选择是否行补片的无张力修补，若术中见疝囊内较多浑浊或血性渗液，即便肉眼下肠壁血运良好，应尽量不选用补片修补。因为肠管嵌顿后肠内压增高和循环障碍，损害了肠壁的屏障功能，导致肠内细菌易位，造成术野污染。此时再行补片的无张力修补，术后发生补片感染的可能性大，若患者后期疝复发，二期再次行疝无张力修补。对于复发疝行无张力疝修补手术时可能因首次手术原因，局部瘢痕组织增生严重，手术时间长，无效腔增大，应预防性使用抗生素，以减少术后感染的发生。
3 补片及固定材料因素
目前市面上的疝修补材料众多，不同材料有其不同特点，根据材料学的化学成分和生物学特征，可将疝修补材料分为：不可吸收材料、可吸收材料。
3.1 不可吸收材料
该材料又细分为三大类：聚丙烯材料（polyprolene）、聚酯材料（polyeste）、膨体聚四氟乙烯材料（ePTFE）。聚丙烯是编织的网，其优点是有很强的张力强度； 耐化学物质的侵蚀；肉芽组织可以增殖于聚丙烯补片内；网孔较大，其孔径> 10 um，利于组织长入，大大提高了组织强度和抗拉性。此外，由于网孔较大，巨噬细胞和白细胞可以自由进出，消灭网中的细菌，因此这类网片有较好的耐受感染作用。但聚丙烯网片不能和内脏接触，因其可产生严重的粘连，导致肠梗阻或肠瘘。与聚丙烯相比，聚酯补片韧性好，但抗张力强度仅为聚丙烯的1/3。临床应用该材料修补切口疝远期结果分析表明，复发率34%，感染率12%，肠梗阻发生率12%，肠瘘发生率16%。结论是聚酯补片不宜再用于疝修补，但法国的学者不同意上述结论，故这种材料仍在法国使用，但其他国家及我国极少使用。膨体聚四氟乙烯是一种微孔材料，微孔直径20-25um，分别为：①薄层补片；②多层补片（ 补片上又另打出的小孔补片） ；③一面网孔直径22um，另一面网孔直径3 um的补片，3um的这面可与内脏接触，有较好的防粘连作用。ePTFE 与内脏接触不易发生粘连是其优点，但成纤维细胞和巨噬细胞等不能进入微孔，故修补后的牢固性和抗感染能力均不及聚丙烯补片和聚酯补片[12，13]。
3.2可吸收材料
其分为两种：聚羟基乙酸（ polyglycolicacid）材料、聚乳酸羟基乙酸材料，两种网片均为可吸收材料，完全吸收大约需90d，其优点在于可抗感染，可促进胶原增殖，缺点是抗张强度较弱。因此，可作为腹膜缺损修补材料和有感染创面的腹壁切口疝和缺损的暂时性修补材料，不能单独作为腹股沟疝永久性修补材料。
二 感染的处理
目前，对于腹股沟疝无张力修补术后出现感染的治疗，国内、外尚无明确统一标准[5]。根据腹股沟疝无张力修补术后感染所涉及层面不同，主要分为浅层感染和迟发性深部感染，浅层感染一般发生在术后一月以内，为慢性的感染过程，可长达数周至数月，主要涉及皮肤及皮下组织，临床表现为局部的蜂窝组织炎；而迟发性深部感染往往涉及网片感染，一般出现在术后数周或数月才出现，临床表现主要为：补片暴露、慢性流脓、慢性窦道形成、网片移位外露、肠皮瘘等，涉及层面深达筋膜和肌层。浅层感染不需行补片的取出，因其感染根本不涉及补片问题，通过单纯伤口换药往往可以治愈[14]；迟发性深部感染往往涉及补片感染，治疗相对难度较大，单纯伤口换药不能治愈。如何明确患者是否为迟发性深部感染，有学者指出经CT 或MRI 检查发现补片周围软组织水肿、有密度不均匀的液体信号或少量气体存在，则可诊断为补片感染（15）。必然，伤口分泌物的培养是其主要诊断标准。补片感染是否必须完全取出补片、抗生素的重要性、能否取出后再次行补片的修补、修补的时机以及指征等等，国内外并没有最佳方案[5]。部分学者指出补片的感染的处理仅需部分取出，该观点认为此种方式不仅能控制感染，且残余补片可以替代性修补腹壁缺损，以免造成因补片取出后的疝复发或嵌顿，或者完整取出后选用聚丙烯或可吸收材料做修补，以防止疝的复发，但存在补片再次感染可能[5]。国内部分学者认为，根据补片材料的不同，处理方式也不同：因聚丙烯补片具有大的微孔，耐感染性较好，一旦发生感染，早期可不急于把补片取出，如果不能愈合，可行窦道切除加感染部分的补片清除即可[12]。也有学者偏向于直接不取出感染的聚丙烯网片[13]。但对于膨体聚四氟乙烯材料的网片，修补后的牢固性和抗感染能力均不及聚丙烯补片，一旦发生感染，需完全去除补片，否则伤口难以愈合[12，13]。国外有文献指出：聚丙烯补片仍然是针对慢性补片感染补片取出后重建更为合适的选择，腹股沟疝感染取出补片后再次行聚丙烯补片修补，26.8%患者发生小的伤口感染，通过伤口换药及使用抗生素治愈[5]。当然，一期的聚丙烯补片再次加强腹壁，此种方法仅使用于腹膜完好的患者，因为该材料补片不能与腹腔内脏器直接接触，以免发生粘连、脏器穿孔等严重并发症。 综上所述，腹股沟疝无张力修补术后感染的原因来自各个方面，细菌的侵入与其直接相关，侵入的细菌能否引起感染、涉及何种层面，这又与细菌的种类、毒性、伤口内部环境以及患者自身状况等因素的相互作用有联系。目前对于腹股沟疝修补术后感染处理并未引起足够的重视。很多患者在遇到感染后经过初次为其手术医生的长期局部换药后问题仍无法解决，不仅加重患者心理负担、紧致医患关系，另一方面也使手术医生对该并发症感到束手无策、丧失信心。现目前虽然国内、外无明确统一治疗标准，但相信通过我们的不懈努力，该问题一定会得到最佳的解决方案。
参考文献：
1 Korenkov M，Sauerland S，Arndt M，et al. Randomized clinical trial of suture repair，polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisionalhernia. Br J Surg，2002，89： 50-56.
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3 Falagas MF，Kasiakou SK.Mesh - related infections after hernia repair surgery.Clin Microbiol Infect，2005，11： 3-8.
4 Gilbert AI，Felton LL. Infection in inguinal hernia repair considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet，1993，177： 126-130.
5 Birolini C1， de Miranda JS， Utiyama EM， Rasslan S.A retrospective review and observations over a 16-year clinical experience on the surgical treatment of chronic mesh infection. What about replacing a synthetic mesh on the infected surgical field？Hernia.2014 Feb 9. [Epub ahead of print].
6 Deysine M， Soroff HS （1990） Must we specialize herniorrhaphyfor better results？ Am J Surg 160：239-240
7 马颂章.疝外科学.5 版.北京： 人民卫生出版社，2003： 259-269.
8 Brown RH， Subramanian A， Hwang CS， et al. Comparison of infectious complications with synthetic mesh in ventral hernia repair [J]. Am J Surg， 2013， 205（2）：182-187.
9 陈杰.实用疝外科手术技巧.北京： 科学技术出版社，2008： 93-97.
10 杨福全.预防腹股沟疝无张力修补术后并发症几个关键问题.中国实用外科杂志2012 年6 月第32 卷第6 期：441-443
11 Calkins CM， St Peter SD， Balcom A， et al.Late abscess formationfollowing indirect hernia repair utilizing silk suture[J]. PediatrSurg Int，2007，23（4）：349-352.
12章阳.无张力疝修补术术后感染原因分析.中华疝和腹壁外科杂志（ 电子版） 2011 年5 月第5 卷第2 期：213-215
13 时德.赵渝.疝修补材料特征与新概念.中华疝和腹壁外科杂志（ 电子版） 2012年2月第6卷第1期：517-520
14 Akyol C1， Kocaay F， Orozakunov E， Genc V， Kepenekci Bayram I， Cakmak A， Baskan S， Kuterdem E.Outcome of the patients with chronic mesh infection following open inguinal hernia repair.JJ Korean Surg Soc.2013 May；84（5）：287-91.
15 Fawole A，Chaparala R，Ambrose N.Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh.Hernia，2006，10（ 1） ：58-61.