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摘 要 本文对上海市徐汇区在分级诊疗方面的做法进行介绍。徐汇区区域内有丰富的医疗卫生资源，通过完善优质的社区卫生服务体系，借助信息化手段，推进慢性病长处方、医联体等试点，积极探索区域内分级诊疗可行的政策支持和技术路线。
关键词 分级诊疗 长处方 医联体
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）16-0015-03
Practice and exploration of the hierarchical medical system in Xuhui District
XUAN Zeliang
（Health and Family Planning Commission of Xuhui District， Shanghai 200030， China）
ABSTRACT This article introduces how Xuhui District probes the hierarchical medical system. There is a wealth of medical and health care resources in the Xuhui District Region. Through the improvement of the excellent community health service system， with the help of information technology， and pilot projects of promotion of the long-term prescription for chronic diseases and medical conjoined hospitals， Xuhui District actively explores the feasible policy support and technical route for the hierarchical medical system in the region.
KEY WORDS hierarchical medical system； long-term prescription； medical conjoined hospitals
国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）中明确提出了建立分级诊疗制度的原则[1]：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。上海市徐汇区不断深化社区卫生服务综合改革，注重资源整合，注重制度创新，重视实际应用，借助信息化手段，进一步做实家庭医生签约服务，夯实社区基础，在推进区域分级诊疗制度建立方面进行了有益的探索和实践。
1 丰富的区域医疗卫生资源是推进分级诊疗的基础
徐汇区具有完善的社区卫生服务体系[2]，13家社区卫生服务中心、73个社区卫生服务站、7家上海市示范社区卫生服务中心、3家全国示范社区卫生服务中心共同形成了“步行15 min就医圈”。
1.1 优质从业人员
徐汇区2014年全科临床医生439名（高级职称16%，中级职称73%），每万人全科医生超过4名。社区卫生服务中心门诊量达到536万人次，开放床位1 154张，出院4 690人次，床位使用率100.7%；家庭病床4 487张，上门服务人次7.6万人次。
1.2 优质医疗卫生资源
徐汇区拥有三级甲等医院8家，二级甲等综合性医院2家，二级乙等综合性医院1家，民办医院12家。2014年区域内各医疗机构门、急诊总量2 494万人次，住院手术29.9万人次，出院48.6万人次。
2 家庭医生签约服务内涵不断充实
家庭医生签约普及率高[3]。徐汇区自2011年5月份启动家庭医生制签约服务工作以来，由试点到全面推广，形成了“全人群签约，分类健康管理”的服务模式。截止2015年底，13个社区共签约20.8万户家庭，59万人，按户签约率达到66%，家庭医生“谁签约、谁服务、谁管理”的服务理念深入人心。徐汇区于2011年率先建立了“家庭医生实训评估中心”，加强家庭医生能力建设和人才培养，每年选拔优秀的家庭医生赴海外培训。先后有5名家庭医生被评选为“上海市十佳家庭医生”，朱兰医生更荣获了“第九届中华医师奖”和“上海市劳动模范”称号；2014年2项科研成果荣获“上海医学科技奖”。
3 借助信息化整合区域优质资源
3.1 信息化建设为双向转诊、分级诊疗提供了技术保障
借助信息化手段，整合区域内优质的医疗卫生资源，成立了“徐汇区社区临床影像诊断中心”、“徐汇区社区心电诊断中心”、“徐汇区社区临床检验中心”，为家庭医生提供技术支撑和集约化服务，实现优质资源共享。截止到2015年底，以上海市第六人民医院为基地的影像诊断中心共出具报告90 894张，心电诊断中心出具报告20 349张。
构建社区与区域优质医疗卫生资源的双向转诊通道，截止到2015年底，由社区家庭医生转诊至龙华医院333人次，国际妇幼保健院607人次，中山医院80人次，大华医院22人次，徐汇区牙防所32人次。
3.2 创新服务机制，开展出院患者随访管理
2014年徐汇区创新性开展“出院患者随访管理”，整合二、三级医院与社区卫生服务中心的卫生信息资源，完善双向转诊中的“下转”机制，为患者提供连续性医疗卫生服务，形成“大病上医院，康复在社区”的良性循环。2年来，徐汇区家庭医生随访管理的出院患者达6 249人次，为分级诊疗、连续性医疗卫生服务进行了有益的探索，该项目荣获“2015年度医院协会信息化优秀应用奖”。 4 社区慢性病长处方探索卓有成效
在推进慢性病长处方的过程中[4]，徐汇区坚持1个“必须”：慢性病患者必须与家庭医生签约才能享受长处方；2个“结合”：长处方与延伸处方相结合、长处方与慢性病管理相结合；3个“突破”：突破社区基药限制、突破药品“一品两规”、突破进药流程。
截止2016年6月底，徐汇区共签约长处方患者28 864人（其中高血压患者25 729人，糖尿病患者7 940人），开具长处方90 320张。自长处方签约以来，签约患者的复诊率平均为2.02，次均费用为153.33元。
5 组建医疗联合体为分级诊疗加推助力
5.1 徐汇区-龙华医院中医医疗联合体
2014年徐汇区与上海中医药大学附属龙华医院组建了中医医疗联合体，由龙华医院、徐汇区区属二级综合性医院、社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系的联合体，旨在提升基层中医药服务能力，探索中医分级诊疗。中医联合体实行“五联”工作制度，联合开展重大项目协作、联合师带徒人才培养计划、联合推广特色适宜技术项目、联合实施“治未病预防保健服务体系项目”，联合开通专家门诊网络预约功能。
中医联合体以开展重大项目为平台，自组建以来先后开展了“徐汇区构建慢性阻塞性肺病患者群肺康复模式”研究、“中医综合干预措施预防老年人骨质疏松性骨折的社区应用研究”、“中医非药物技术干预肺癌术后状态的大样本、多中心观察研究”、“中医治未病非药物技术干预肺癌术后状态的多中心、大样本观察评价”等项目。
与龙华医院共同组织和实施徐汇区中医人才培养计划，该计划历经3年，以上海中医药大学附属龙华医院名中医群体为支撑，通过一对一导师带教的培养方式，培养优秀中医人才，累计25名学员完成了培养计划。
5.2 徐汇区-市六医院医疗联合体
2015年12月1日，“徐汇区-市六医院医疗联合体”正式签约揭牌。徐汇区区政府委托上海市第六人民医院对上海市第八人民医院实施全面管理，上海市第八人民医院加挂“上海市第六人民医院徐汇分院”的第二冠名。一个以上海市第六人民医院为龙头，上海市第八人民医院为骨干，田林、虹梅、康健、漕河泾、龙华等社区卫生服务中心共同参与的医疗联合体正式启动运行。此次形成的徐汇区-市六医院医疗联合体，包含三级医院、二级医院与社区卫生服务中心的“3+2+1”分级诊疗体系框架，旨在促进优质医疗资源更好地服务所属区域市民。
截止到目前，上海市第六人民医院的HIS系统已与徐汇所有社区卫生服务中心的HIS系统顺利对接，并已开始试运行，其中包括预留部分专属徐汇社区的号源，供区域医疗平台所有社区卫生服务中心的家庭医生为签约患者预约，通过区域医疗平台转诊的患者自动实现“社区签约”进行优先住院排队等。
6 未来工作展望
6.1 提升基层服务能力，筑牢分级诊疗网底
徐汇区在新一轮社区卫生综合改革过程中，将着力提高全科医疗服务水平，大力发展社区护理服务，充分发挥中医药服务特色与优势，大力发展社区康复服务，提高专科医疗服务能力，做实医养结合服务；通过社区医务人员薪酬制度改革，提升社区医务人员的工作积极性，做强做大家庭医生队伍，筑牢分级诊疗的网底。
6.2 深化慢性病长处方，真正做到急慢分治
徐汇区将在高血压、糖尿病两种慢性病基础上，研究进一步扩大长处方病种[5]，探索与综合性医院联动，不断扩大受益面，真正做到急慢分治。
6.3 借助医疗联合体，做好1+1+1签约试点
徐汇区在龙华医院中医联合体和市六医院医联体的基础上，将再组建徐汇区-中山医院医联体，借助医联体载体，组建“组合式签约专家团队”，以常见病、慢性病为重点，做实双向转诊和“1+1+1”签约服务。
参考文献
[1] 国务院办公厅. 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）[EB/OL]. （2015-09-11）[2015-12-30]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/ content_10158.htm.
[2] 刘诗强， 玄泽亮， 王克利. 上海市徐汇区社区卫生服务改革实践与思考[J]. 中国卫生资源， 2012， 15（3）： 173-175.
[3] 吴克明， 朱兰， 王剑波， 等. 城市社区家庭医生制度服务的实践与探索[J]. 中国卫生资源， 2012， 15（3）： 184-186.
[4] 上海市人力资源和社会保障局， 上海市卫生和计划生育委员会， 上海市医疗保险办公室. 关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见（沪人社医监[2015]79号）[EB/OL]. （2015-04-01）[2015-09-15]. http：//article.haoxiana. com/196213.html.
[5] 玄泽亮. 社区卫生服务中心试行慢性病长处方的实践和思考[J]. 上海医药， 2015， 36（24）： 19-20， 33.
关键词 分级诊疗 长处方 医联体
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）16-0015-03
Practice and exploration of the hierarchical medical system in Xuhui District
XUAN Zeliang
（Health and Family Planning Commission of Xuhui District， Shanghai 200030， China）
ABSTRACT This article introduces how Xuhui District probes the hierarchical medical system. There is a wealth of medical and health care resources in the Xuhui District Region. Through the improvement of the excellent community health service system， with the help of information technology， and pilot projects of promotion of the long-term prescription for chronic diseases and medical conjoined hospitals， Xuhui District actively explores the feasible policy support and technical route for the hierarchical medical system in the region.
KEY WORDS hierarchical medical system； long-term prescription； medical conjoined hospitals
国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）中明确提出了建立分级诊疗制度的原则[1]：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。上海市徐汇区不断深化社区卫生服务综合改革，注重资源整合，注重制度创新，重视实际应用，借助信息化手段，进一步做实家庭医生签约服务，夯实社区基础，在推进区域分级诊疗制度建立方面进行了有益的探索和实践。
1 丰富的区域医疗卫生资源是推进分级诊疗的基础
徐汇区具有完善的社区卫生服务体系[2]，13家社区卫生服务中心、73个社区卫生服务站、7家上海市示范社区卫生服务中心、3家全国示范社区卫生服务中心共同形成了“步行15 min就医圈”。
1.1 优质从业人员
徐汇区2014年全科临床医生439名（高级职称16%，中级职称73%），每万人全科医生超过4名。社区卫生服务中心门诊量达到536万人次，开放床位1 154张，出院4 690人次，床位使用率100.7%；家庭病床4 487张，上门服务人次7.6万人次。
1.2 优质医疗卫生资源
徐汇区拥有三级甲等医院8家，二级甲等综合性医院2家，二级乙等综合性医院1家，民办医院12家。2014年区域内各医疗机构门、急诊总量2 494万人次，住院手术29.9万人次，出院48.6万人次。
2 家庭医生签约服务内涵不断充实
家庭医生签约普及率高[3]。徐汇区自2011年5月份启动家庭医生制签约服务工作以来，由试点到全面推广，形成了“全人群签约，分类健康管理”的服务模式。截止2015年底，13个社区共签约20.8万户家庭，59万人，按户签约率达到66%，家庭医生“谁签约、谁服务、谁管理”的服务理念深入人心。徐汇区于2011年率先建立了“家庭医生实训评估中心”，加强家庭医生能力建设和人才培养，每年选拔优秀的家庭医生赴海外培训。先后有5名家庭医生被评选为“上海市十佳家庭医生”，朱兰医生更荣获了“第九届中华医师奖”和“上海市劳动模范”称号；2014年2项科研成果荣获“上海医学科技奖”。
3 借助信息化整合区域优质资源
3.1 信息化建设为双向转诊、分级诊疗提供了技术保障
借助信息化手段，整合区域内优质的医疗卫生资源，成立了“徐汇区社区临床影像诊断中心”、“徐汇区社区心电诊断中心”、“徐汇区社区临床检验中心”，为家庭医生提供技术支撑和集约化服务，实现优质资源共享。截止到2015年底，以上海市第六人民医院为基地的影像诊断中心共出具报告90 894张，心电诊断中心出具报告20 349张。
构建社区与区域优质医疗卫生资源的双向转诊通道，截止到2015年底，由社区家庭医生转诊至龙华医院333人次，国际妇幼保健院607人次，中山医院80人次，大华医院22人次，徐汇区牙防所32人次。
3.2 创新服务机制，开展出院患者随访管理
2014年徐汇区创新性开展“出院患者随访管理”，整合二、三级医院与社区卫生服务中心的卫生信息资源，完善双向转诊中的“下转”机制，为患者提供连续性医疗卫生服务，形成“大病上医院，康复在社区”的良性循环。2年来，徐汇区家庭医生随访管理的出院患者达6 249人次，为分级诊疗、连续性医疗卫生服务进行了有益的探索，该项目荣获“2015年度医院协会信息化优秀应用奖”。 4 社区慢性病长处方探索卓有成效
在推进慢性病长处方的过程中[4]，徐汇区坚持1个“必须”：慢性病患者必须与家庭医生签约才能享受长处方；2个“结合”：长处方与延伸处方相结合、长处方与慢性病管理相结合；3个“突破”：突破社区基药限制、突破药品“一品两规”、突破进药流程。
截止2016年6月底，徐汇区共签约长处方患者28 864人（其中高血压患者25 729人，糖尿病患者7 940人），开具长处方90 320张。自长处方签约以来，签约患者的复诊率平均为2.02，次均费用为153.33元。
5 组建医疗联合体为分级诊疗加推助力
5.1 徐汇区-龙华医院中医医疗联合体
2014年徐汇区与上海中医药大学附属龙华医院组建了中医医疗联合体，由龙华医院、徐汇区区属二级综合性医院、社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系的联合体，旨在提升基层中医药服务能力，探索中医分级诊疗。中医联合体实行“五联”工作制度，联合开展重大项目协作、联合师带徒人才培养计划、联合推广特色适宜技术项目、联合实施“治未病预防保健服务体系项目”，联合开通专家门诊网络预约功能。
中医联合体以开展重大项目为平台，自组建以来先后开展了“徐汇区构建慢性阻塞性肺病患者群肺康复模式”研究、“中医综合干预措施预防老年人骨质疏松性骨折的社区应用研究”、“中医非药物技术干预肺癌术后状态的大样本、多中心观察研究”、“中医治未病非药物技术干预肺癌术后状态的多中心、大样本观察评价”等项目。
与龙华医院共同组织和实施徐汇区中医人才培养计划，该计划历经3年，以上海中医药大学附属龙华医院名中医群体为支撑，通过一对一导师带教的培养方式，培养优秀中医人才，累计25名学员完成了培养计划。
5.2 徐汇区-市六医院医疗联合体
2015年12月1日，“徐汇区-市六医院医疗联合体”正式签约揭牌。徐汇区区政府委托上海市第六人民医院对上海市第八人民医院实施全面管理，上海市第八人民医院加挂“上海市第六人民医院徐汇分院”的第二冠名。一个以上海市第六人民医院为龙头，上海市第八人民医院为骨干，田林、虹梅、康健、漕河泾、龙华等社区卫生服务中心共同参与的医疗联合体正式启动运行。此次形成的徐汇区-市六医院医疗联合体，包含三级医院、二级医院与社区卫生服务中心的“3+2+1”分级诊疗体系框架，旨在促进优质医疗资源更好地服务所属区域市民。
截止到目前，上海市第六人民医院的HIS系统已与徐汇所有社区卫生服务中心的HIS系统顺利对接，并已开始试运行，其中包括预留部分专属徐汇社区的号源，供区域医疗平台所有社区卫生服务中心的家庭医生为签约患者预约，通过区域医疗平台转诊的患者自动实现“社区签约”进行优先住院排队等。
6 未来工作展望
6.1 提升基层服务能力，筑牢分级诊疗网底
徐汇区在新一轮社区卫生综合改革过程中，将着力提高全科医疗服务水平，大力发展社区护理服务，充分发挥中医药服务特色与优势，大力发展社区康复服务，提高专科医疗服务能力，做实医养结合服务；通过社区医务人员薪酬制度改革，提升社区医务人员的工作积极性，做强做大家庭医生队伍，筑牢分级诊疗的网底。
6.2 深化慢性病长处方，真正做到急慢分治
徐汇区将在高血压、糖尿病两种慢性病基础上，研究进一步扩大长处方病种[5]，探索与综合性医院联动，不断扩大受益面，真正做到急慢分治。
6.3 借助医疗联合体，做好1+1+1签约试点
徐汇区在龙华医院中医联合体和市六医院医联体的基础上，将再组建徐汇区-中山医院医联体，借助医联体载体，组建“组合式签约专家团队”，以常见病、慢性病为重点，做实双向转诊和“1+1+1”签约服务。
参考文献
[1] 国务院办公厅. 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）[EB/OL]. （2015-09-11）[2015-12-30]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/ content_10158.htm.
[2] 刘诗强， 玄泽亮， 王克利. 上海市徐汇区社区卫生服务改革实践与思考[J]. 中国卫生资源， 2012， 15（3）： 173-175.
[3] 吴克明， 朱兰， 王剑波， 等. 城市社区家庭医生制度服务的实践与探索[J]. 中国卫生资源， 2012， 15（3）： 184-186.
[4] 上海市人力资源和社会保障局， 上海市卫生和计划生育委员会， 上海市医疗保险办公室. 关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见（沪人社医监[2015]79号）[EB/OL]. （2015-04-01）[2015-09-15]. http：//article.haoxiana. com/196213.html.
[5] 玄泽亮. 社区卫生服务中心试行慢性病长处方的实践和思考[J]. 上海医药， 2015， 36（24）： 19-20， 33.