摘 要 目的：探讨胆囊大部切除术在腹腔镜胆囊切除中的适应证、手术方法、评估其安全性及价值。方法：回顾性分析56例胆囊大部切除术的临床资料。结果：56例手术均获成功。术后无继发出血、胆漏及胆道损伤等并发症。随访8～48个月，无胆总管残石及胆道狭窄。结论：胆囊大部切除术在腹腔镜胆囊切除术中的应用，避免了大部分需中转开腹手术的LC患者行开腹手术。
　　关键词 胆囊大部切除术 腹腔镜 适应证
　　腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊切除术的金标准，随着微创外科的不断进展，LC的手术适应证已逐步放宽，原有的胆囊结石合并急性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、小胆囊等手术禁忌证也逐渐开始行LC手术，在手术过程中如发现胆囊与肝脏粘连过重无法分离，在解剖胆囊三角后行胆囊大部切除术。避免了因出血及其他副损伤需中转开腹手术的可能。但急性胆囊炎病情复杂，发展较快，并发症多，风险高。腹腔镜胆囊大部切除术降低了手术风险，在很大程度上避免了开腹手术及二次手术的可能［1］。
　　资料与方法
　　2005～2011年收治胆囊大部切除术患者56例，男26例，女30例，年龄34～69岁，平均51.5岁，所有患者均有右上腹疼痛伴发热，其中23例为初次发病，其余均反复发作。查体：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性46例，伴皮肤黏膜黄染6例，B超及CT检查是急性胆囊炎合并胆囊结石43例，术中证实急性化脓性胆囊炎26例，坏疽性胆囊炎12例，慢性胆囊炎急性发作18例。
　　手术方法：均采用全麻，建立CO2人工气腹，压力12～14mmHg，均采用四孔法施行手术。胆囊压力过大者先行减压。常规解剖胆囊三角，钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，顺行或逆行切除胆囊大部，剩余胆囊黏膜电灼或碘酒烧灼。胆囊及胆囊结石装袋后取出，冲洗腹腔后置腹腔引流管。
　　结 果
　　56例患者均Ⅰ期行胆囊大部切除术，术后无胆漏及出血等并发症。手术时间45～90分钟，平均60分钟，术后1～2天进食。引流管通常在术后3～5天拔除，术后均恢复顺利，5～7天出院。
　　讨 论
　　LC是治疗胆囊良性疾病的最佳选择。随着腹腔镜技术的成熟，急性胆囊炎开腹手术逐渐被LC所取代，但在急性胆囊炎时，由于局部炎症、水肿、粘连致解剖不清，行LC手术风险明显升高，而胆囊大部切除术不但降低了手术风险，同时也降低了中转开腹手术的例数。因此，LC下行胆囊大部切除术逐渐被临床医生接受。
　　急性胆囊炎手术时间的选择十分关键。因胆囊在急性炎症期时胆囊壁水肿严重，与周围粘连，解剖不清，腹腔镜手术时难度明显增大，通常认为3天是临床医生普遍接受的。急性发作时间越长，手术风险越大，术中及术后并发症发病率呈正相关。在手术过程中应尽量缩短手术时间。手术操作过程中注意解剖胆囊三角，但不要求一定要骨骼化胆囊动脉、胆囊管，因急性炎症期时骨骼化胆囊动脉和胆囊管后上钛夹时容易夹断而出现出血、胆漏等并发症致手术失败，带有一些组织更安全［2］。如显露过于困难可采用顺逆结合方法大部切除胆囊。如胆囊压力过大可先行减压。切除胆囊后，剩余黏膜用电钩仔细烧灼或高浓度碘酒烧灼。取出胆囊及结石后反复冲洗置引流管，以观察术后是否有出血和胆漏。手术过程中一定要保证患者安全，避免因腹腔镜手术而手术。出现意外时一定要及时中转开腹手术避免出现严重的并发症。
　　参考文献
　　1 郑树森,主译.腹腔镜外科学.北京:人民卫生出版社,2006:195-200.
　　2 吴源泉,艾买江.胆囊结石伴急性胆囊炎腹腔镜手术体会.肝胆胰外科杂志,2007,19(1):46-47.