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【关键词】外伤性脾破裂;非手术治疗
【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-250-1
外伤性脾破裂是外科常见的急腹症,发病率在闭合性腹部损伤中约占20%～40%[1],由于该类患者常有复合伤,病情危急,及时正确地诊治是抢救成功的关键。但对于脾破裂有非手术治疗指征的患者应积极采取保脾治疗。我院自2007年12月～2009年12月间共收治12例外伤性脾破裂有非手术治疗指征的病人,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料12例病人中,男9例,女3例;年龄15～56岁,平均36岁。受伤原因:车祸伤6例、坠跌伤3例、挤压伤2例、撞击伤1例。其中2例并肋骨骨折、血气胸,2例合并四肢骨折,1例合并肾挫伤,1例合并轻微颅脑损伤。
1.2临床表现及诊断本组病例均有左上腹疼痛及压痛。诊断主要依据:外伤史、内出血表现、腹部体征、影像提示及诊断性腹腔穿刺。入院时血液动力学稳定者6例,3例经快速输液、3例输血400～600ml后血液动力学恢复稳定。本组12例均行B超、CT检查,结果提示脾破裂、腹腔内积液。脾脏损伤程度按美国创伤外科学会(AAST)分级标准经B超或CT确定,Ⅰ级6例,Ⅱ级4例,Ⅲ级2例。
1.3治疗措施(1)绝对卧床休息1～2周,避免过度用力及咳嗽,留置导尿,可适当给予缓泻剂预防便秘。约2～3周后可下床轻微活动,恢复后3个月内应避免剧烈活动,6个月内避免重体力劳动。(2)禁食、持续胃肠减压并给予营养支持,一般在1周后正常通气的情况下即可解除胃肠减压改进流食,再逐渐过渡到普食。(3)快速补充血容量、注意维持水、电解质平衡。(4)严密观察生命体征及腹部体征变化情况。动态观察血红蛋白、红细胞压积及尿量。(5)使用止血剂及抗生素、静滴西咪替丁等。(6)72h内每6～8h进行B超监测,动态观察血肿及腹部积血情况,以后每周复查B超或CT1次,观察脾脏损伤愈合及腹腔积血吸收情况。(7)及时妥善处理合并伤。
1.4结果本组1例入院第5天未遵医嘱而过早活动,1例伤后7天因剧烈咳嗽,2例均出现活动性出血,而中转手术切除脾脏,余均非手术治疗后痊愈出院。保守治疗成功率83.3%,平均住院时间17.3(8～32)天。出院后嘱注意休息,定期复查,随访1个月～3年无并发症。其中6例3个月后经CT复查,证实脾破裂已愈合。
2 讨论
传统对脾损伤破裂多行脾切除术。但现代研究表明,脾脏具有多种重要功能,尤其是在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。研究表明,脾脏切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加,甚至可发生脾切除术后凶险性感染(OPSI)[2]。成人脾切除后发生OPSI约在1%,而儿童脾切除术后OPSI的发生率约达5%[3]。文献报道因脾外伤行脾切除的患者,其心脑血管栓塞性疾病的发病率明显高于非切脾组[4]。研究还表明,脾脏损伤后,有自行止血功能,有良好的愈合能力。脾脏损伤一般多为垂直的段间破裂,脾门大血管破裂较少,大多不与段间血管相连,因此,短时间内就可以自行止血。随着人们对脾脏功能的充分认识与正确理解,脾破裂只有行全脾切除治疗的观点已经发生了改变,保脾处理已成为脾损伤处理的主流。目前对脾损伤的治疗已达成共识,即最大限度地保留脾臟或脾组织以保留脾脏的功能,避免或减少机体因无脾而遭致一系列不良后果的发生。为了保留脾脏减少并发症,除了应用脾修补、脾部分切除,自体脾片移置等多种保脾措施外,近来随着影像学的发展,尤其是CT检查,不仅能对脾破裂作出明确的诊断及分型,而且为是否选择非手术治疗及治疗过程中动态观察提供可靠依据,大量的临床成功经验也证实了非手术治疗的可行性。本组12例,有10例经非手术治疗成功,成功率为83.3%。非手术治疗并不延长患者的住院时间,且减少了输血需求量及腹部并发症的发生。
脾破裂患者若行非手术治疗,不仅达到无创,而且还能够保留脾脏机能,不失为一种完美的治疗方法,但同时也面临着潜在的危险。而且具体实施时仍可能存在许多问题,如应有重症监护设备,更重要的有责任心极强、业务娴熟的医护人员,再如突发大出血可因无周密的手术准备而惊慌失措,腹腔空腔脏器的损伤漏诊如没能及时发现可酿成严重后果。因此,非手术治疗中应注意以下方面:(1)对病人受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合判断。(2)动态B超检查了解损伤进展情况及愈合情况。(3)动态观察病情变化,严密监测生命体征变化,监测血红蛋白、红细胞压积及尿量变化,做好随时中转手术之准备。(4)反复检查掌握有无合并腹腔其它脏器损伤,排除需急诊手术的腹内合并伤,排除空腔脏器损伤。(5)绝对卧床休息1～2周,避免过度用力及咳嗽,留置导尿,可适当给缓泻剂预防便秘。约2～3周后可下床轻微活动,恢复后3个月内应避免剧烈活动,6个月内避免重体力劳动。
总之,非手术治疗外伤性脾破裂作为保脾疗法的一种,只要患者选择恰当,监察病情严密,治疗方法得当,不失为一种安全有效的治疗方法。但外伤性脾破裂应遵循抢救生命第一,保留脾脏第二的原则。对青少年病人应尽力采用保脾治疗。一旦确定非手术治疗对象,必须严密观察血液动力学变化,动态监测相应指标,作好随时中转手术之准备,同时尽力取得患者及家属的理解与支持,避免不应发生的医疗纠纷。
参考文献
[1] 张牧,姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):377-378.
[2] 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):705-707.
[3] 朱深义,方全喜,张付华,等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(5):347-349.
[4] 姜洪池,赵宪琪.脾脏外科的最新进展[J].临床外科杂志,2008,16(1):8-9.
【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-250-1
外伤性脾破裂是外科常见的急腹症,发病率在闭合性腹部损伤中约占20%～40%[1],由于该类患者常有复合伤,病情危急,及时正确地诊治是抢救成功的关键。但对于脾破裂有非手术治疗指征的患者应积极采取保脾治疗。我院自2007年12月～2009年12月间共收治12例外伤性脾破裂有非手术治疗指征的病人,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料12例病人中,男9例,女3例;年龄15～56岁,平均36岁。受伤原因:车祸伤6例、坠跌伤3例、挤压伤2例、撞击伤1例。其中2例并肋骨骨折、血气胸,2例合并四肢骨折,1例合并肾挫伤,1例合并轻微颅脑损伤。
1.2临床表现及诊断本组病例均有左上腹疼痛及压痛。诊断主要依据:外伤史、内出血表现、腹部体征、影像提示及诊断性腹腔穿刺。入院时血液动力学稳定者6例,3例经快速输液、3例输血400～600ml后血液动力学恢复稳定。本组12例均行B超、CT检查,结果提示脾破裂、腹腔内积液。脾脏损伤程度按美国创伤外科学会(AAST)分级标准经B超或CT确定,Ⅰ级6例,Ⅱ级4例,Ⅲ级2例。
1.3治疗措施(1)绝对卧床休息1～2周,避免过度用力及咳嗽,留置导尿,可适当给予缓泻剂预防便秘。约2～3周后可下床轻微活动,恢复后3个月内应避免剧烈活动,6个月内避免重体力劳动。(2)禁食、持续胃肠减压并给予营养支持,一般在1周后正常通气的情况下即可解除胃肠减压改进流食,再逐渐过渡到普食。(3)快速补充血容量、注意维持水、电解质平衡。(4)严密观察生命体征及腹部体征变化情况。动态观察血红蛋白、红细胞压积及尿量。(5)使用止血剂及抗生素、静滴西咪替丁等。(6)72h内每6～8h进行B超监测,动态观察血肿及腹部积血情况,以后每周复查B超或CT1次,观察脾脏损伤愈合及腹腔积血吸收情况。(7)及时妥善处理合并伤。
1.4结果本组1例入院第5天未遵医嘱而过早活动,1例伤后7天因剧烈咳嗽,2例均出现活动性出血,而中转手术切除脾脏,余均非手术治疗后痊愈出院。保守治疗成功率83.3%,平均住院时间17.3(8～32)天。出院后嘱注意休息,定期复查,随访1个月～3年无并发症。其中6例3个月后经CT复查,证实脾破裂已愈合。
2 讨论
传统对脾损伤破裂多行脾切除术。但现代研究表明,脾脏具有多种重要功能,尤其是在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。研究表明,脾脏切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加,甚至可发生脾切除术后凶险性感染(OPSI)[2]。成人脾切除后发生OPSI约在1%,而儿童脾切除术后OPSI的发生率约达5%[3]。文献报道因脾外伤行脾切除的患者,其心脑血管栓塞性疾病的发病率明显高于非切脾组[4]。研究还表明,脾脏损伤后,有自行止血功能,有良好的愈合能力。脾脏损伤一般多为垂直的段间破裂,脾门大血管破裂较少,大多不与段间血管相连,因此,短时间内就可以自行止血。随着人们对脾脏功能的充分认识与正确理解,脾破裂只有行全脾切除治疗的观点已经发生了改变,保脾处理已成为脾损伤处理的主流。目前对脾损伤的治疗已达成共识,即最大限度地保留脾臟或脾组织以保留脾脏的功能,避免或减少机体因无脾而遭致一系列不良后果的发生。为了保留脾脏减少并发症,除了应用脾修补、脾部分切除,自体脾片移置等多种保脾措施外,近来随着影像学的发展,尤其是CT检查,不仅能对脾破裂作出明确的诊断及分型,而且为是否选择非手术治疗及治疗过程中动态观察提供可靠依据,大量的临床成功经验也证实了非手术治疗的可行性。本组12例,有10例经非手术治疗成功,成功率为83.3%。非手术治疗并不延长患者的住院时间,且减少了输血需求量及腹部并发症的发生。
脾破裂患者若行非手术治疗,不仅达到无创,而且还能够保留脾脏机能,不失为一种完美的治疗方法,但同时也面临着潜在的危险。而且具体实施时仍可能存在许多问题,如应有重症监护设备,更重要的有责任心极强、业务娴熟的医护人员,再如突发大出血可因无周密的手术准备而惊慌失措,腹腔空腔脏器的损伤漏诊如没能及时发现可酿成严重后果。因此,非手术治疗中应注意以下方面:(1)对病人受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合判断。(2)动态B超检查了解损伤进展情况及愈合情况。(3)动态观察病情变化,严密监测生命体征变化,监测血红蛋白、红细胞压积及尿量变化,做好随时中转手术之准备。(4)反复检查掌握有无合并腹腔其它脏器损伤,排除需急诊手术的腹内合并伤,排除空腔脏器损伤。(5)绝对卧床休息1～2周,避免过度用力及咳嗽,留置导尿,可适当给缓泻剂预防便秘。约2～3周后可下床轻微活动,恢复后3个月内应避免剧烈活动,6个月内避免重体力劳动。
总之,非手术治疗外伤性脾破裂作为保脾疗法的一种,只要患者选择恰当,监察病情严密,治疗方法得当,不失为一种安全有效的治疗方法。但外伤性脾破裂应遵循抢救生命第一,保留脾脏第二的原则。对青少年病人应尽力采用保脾治疗。一旦确定非手术治疗对象,必须严密观察血液动力学变化,动态监测相应指标,作好随时中转手术之准备,同时尽力取得患者及家属的理解与支持,避免不应发生的医疗纠纷。
参考文献
[1] 张牧,姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):377-378.
[2] 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):705-707.
[3] 朱深义,方全喜,张付华,等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(5):347-349.
[4] 姜洪池,赵宪琪.脾脏外科的最新进展[J].临床外科杂志,2008,16(1):8-9.