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[摘要] 目的 探讨肾癌的诊断与治疗。方法 1989年～2000年收治肾癌60例,结合文献对肾癌的发病、诊断和治疗方法作了分析,并讨论了影响肾癌预后的诸因素。结果 60例B超检查,正确率达93.3%;60例CT检查,诊断正确率100%;12例肾动脉造影,诊断正确率100%。60例术后病理诊断,透明细胞癌38例,颗粒细胞癌16例,混合细胞癌4例,梭形细胞癌1例,未分化癌1例。单纯肾切除6例,部分肾切除1例,根治性肾切除51例,无法手术仅取活检2例。60例中获随访40例,1年存活率87.5%,3年存活率60%,5年存活率33.3%。结论 强调早期诊断和早期行肾癌根治术的意义。
[关键词] 肾肿瘤; 诊断; 肾切除; 肾动脉栓塞
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-148-02
Diagnosis and Treatment of Renal Carcinoma:A Report of 60 Cases
LI Haitao XIE Wenqi
Surgery,Qingyuan City Hospital TCM,Qingyuan 511500,China
[Abstract] ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of renal carcinoma. MethodsA retrospective analysis was made of the diagnosis and treatment of 60 patients with renal carcinoma in our hospital from 1989 to 2000,and the factors affecting the prognosis were discussed. ResultsB ultrasonic examination of the 60 cases showed the diagnostic accuracy rate was 93.3%,CT examination of the 60 cases showed the diagnostic accuracy rate was 100%,and renal artery angiography for 12 cases showed the diagnostic accuracy rate was100%. The pathological diagnosis of the renal carcinoma histologic types of 60 cases showed 38 cases of clear cell carcinoma,16 of granular cell carcinoma,4 of mixed cell carcinoma,one of spindle cell carcinoma,one of undifferentiated carcinoma. In the 60 cases,there were 6 cases of simple nephrectomy,one of partial nephrectomy,51 of radical nephrectomy and two cases with only biopsy and no surgery. In the 60 cases,40 were followed up. The 1-,3- and 5-year survival rates were 87.5%,60% and 33.3%,respectively. ConclusionEarly diagnosis and radical nephrectomy for renal carcinoma should be emphasised.
[Key words]Renal cell carcinoma; Diagnosis; Nephrectomy; Renal arterial embolization
随着科学和医疗技术的发展,肾癌的诊断和治疗发生了明显变化。1989年～2000年我院共收治经病理证实的肾癌60例。现将本组肾癌之术前诊断、治疗以及预后情况报告如下,并结合文献作一回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组60例,男41例,女19例;男女比例2.16:1;年龄12~86岁,平均49岁。左肾癌32例,右肾癌28例,左右比例1.14:1。从初次出现症状至就诊时间,最长4年,最短5d。
1.2 临床症状
因体检发现的无症状肾癌9例(15%);其余51例中因泌尿系症状就诊者48例(94.1%),其中血尿29例(56.9%),腰痛15例(29.4%),肿块8例(15.7%)。三联征(血尿、腰痛、肿块三者俱全)5例(9.8%);二联征(具备血尿、腰痛、肿块三者中任意二项)26例(51%),消瘦、疲乏者5例。肾外表现中,体温升高者4例,血压升高11例,贫血12例,血沉快16例,精索静脉曲张1例。
1.3 特殊检查
KUB 60例中6例发现肾影增大和(或)有钙化影。IVP 60例有5例患侧不显影,55例肾盏肾盂变形或有压迹,B超60例提示肿瘤大小及部位56例(93.3%),CT 60例均有阳性发现。肾动脉造影12例,均见到肿瘤异常血管。
1.4 肿瘤大小及分期
肿瘤直径3～10cm者47例(78.3%),3cm以下者7例(11.7%),10cm以上者6例(10%)。根据手术及病理报告,参照Robson′s 分期原则,Ⅰ期肾癌14例(23.3%),Ⅱ期24例(40%),Ⅲ期18例(30%),Ⅳ期4例(6.7%)。肾静脉主干癌栓4例,局部淋巴结转移8例。
1.5 病理类型
透明细胞癌38例(63.3%),颗粒细胞癌16例(26.7%),混合细胞癌4例(6.7%),梭形细胞癌1例(1.7%)。未分化癌1例(1.7%)。
1.6 治疗
单纯肾切除6例,部分肾切除1例,根治性肾切除51例(经腰11肋间入路42例,经腹入路9例),探查后发现已无法手术,仅取活检2例。
术前(无水乙醇)肾动脉栓塞12例,术后接受放疗15例,化疗9例,免疫治疗25例。
1.7 随访
60例肾癌获随访40例(66.7%),1年存活35例(87.5%),3年存活24例(60%),其中Ⅰ期12例(50%),Ⅱ期9例(37.5%),Ⅲ期3例(12.5%)。5年存活8例(33.3%),其中Ⅰ期6例(75%),Ⅱ期2例(25%)。肿瘤细胞类型中透明细胞癌生存率最高,梭形细胞及未分化癌最差。
2 讨论
2.1 肾癌的诊断
血尿、疼痛、肿块称为肾肿瘤的三联征,本组三联征仅为9.8%,而血尿一项占56.9%,可见血尿仍为肾癌的一个重要诊断线索。随着人均寿命的延长和影像学的进步,肾癌发病呈上升趋势[1]。值得注意的是目前肾癌中有1/3～1/2病例系偶然发现的无症状患者。尿路造影用于肾癌的诊断处于次要地位,首选B超检查已改变了传统的诊断步骤,本组60例均接受了B超检查,正确率达93.3%。CT能提供较为清晰的图像及与周围组织器官的关系,且能利用平扫和增强来区别肾囊肿、肾癌和错构瘤,对肾癌的分期有参考意义。本组CT检查,诊断正确率100%。肾动脉造影100%。可见B超和CT应用使肾癌、尤其是无症状小肾癌诊断提高到了一个新水平,B超已列为健康体检的重要项目,以筛选早期肾肿瘤[2]。
2.2 肾癌治疗
本组7例小肾癌(直径<3cm)中的6例做了肾切除或根治性肾切除,仅1例是部分肾切除。由于术前影像学检查是无法确定肿瘤分化程度或决定手术方式的,即便是小肾癌也要根据术中冰冻切片结果来决定最终手术方式。所以对事先无病理结果的小肾癌的肾保存手术,我们仍持谨慎态度。但近年文献报告低分期、分级的肿瘤行部分肾切除或肿瘤剜除术,其治愈率与根治性肾切除相同。强调对外周部小肾癌、对侧肾正常者或孤立肾及双肾癌均可考虑这种保存肾实质的手术。对肾癌不分任何情况一律行肾切除的传统观念需要改变[3]。
肾癌是多血管肿瘤,有侧支循环,术中易出血。我院1990年起对较大肾癌术前先行(无水乙醇)肾动脉栓塞,72h内手术,术中见栓塞后瘤体萎缩、变硬、肾周水肿明显,易分离,提高了手术切除率。2例无法手术的晚期肾癌,也做了栓塞加动脉插管化疗,症状明显缓解。栓塞后除有程度不同的发热、腰痛、血压波动及胃肠反应外,未见严重并发症[4],选择性肾动脉栓塞作为肾癌术前准备或晚期肾癌的姑息性治疗已广泛应用。
根治性肾切除是公认的肾癌手术方式,经腹或胸腹入路,其手术野显露好,尤其适合瘤体大、位置高,估计手术操作困难或右侧肾癌特别是瘤体与腔静脉紧贴者。
2.3 影响预后因素
外科手术能明显提高患者存活率,但必须早期诊断与治疗。化疗、放疗、激素和免疫治疗仅作为辅助治疗。文献报告,远处转移与癌浸润肾包膜和淋巴结转移等的因素相关,没有局部淋巴结转移的预后较好,有静脉癌栓的存活率明显偏低。发生肾周脂肪浸润和淋巴结转移的比那些仅有静脉浸润的存活率更低,一年存活率仅30%[5]。在接受根治性淋巴清扫的病例中,发现肾静脉或腔静脉癌栓者4%[6、7]。细胞分化程度影响生存率[8]。纯透明细胞癌预后的最佳,3年生存率达51%;颗粒细胞癌或混合癌略差,3年生存率仅35%;梭形细胞癌最差,生存不到3年。发热、血沉快等肾外表现也是预后不良的征兆,高分期、低分化肿瘤中多见。本组Ⅱ期或Ⅲ期以上肾癌有上述表现者16例,随访3年生存率仅有25%。因此,早期诊断是关键,Ⅰ～Ⅱ期肾癌即应行根治性肾切除术,Ⅲ～Ⅳ期者,理论上只要有可能仍需切除病肾和转移灶,以解除免疫麻痹,增强机体对肿瘤免疫优势而延长生命,但实际效果并不令人满意。
[参考文献]
[1] 吴阶平,马永江. 实用泌尿外科学[M]. 北京:人民军医出版社,1991:230.
[2] 邵鸿勋刘继芳,韦嘉瑚. 肾肿瘤早期诊断的新概念[J]. 中华泌尿外科杂志,1987,8(3):138.
[3] 李炎唐. 肾细胞癌剜除术远期疗效[J]. 中华泌尿外科杂志,1993,14(6):449.
[4] 程伟,石涛,刘振堂,等. 无水乙醇肾动脉栓塞并发症[J]. 西安医科大学学报,1994,15(4):368.
[5] Muela PS,ZudaireJJ,Robles JE,et al. Renal cell carcinoma:Vena caval invasion and prognostic factors[J]. EurUrol,1991,19:284.
[6] Libertino JA,Zinman L,Watkigs EJ. Long-term results of resection of renal cell cancer with extension into infinor vena cava[J]. J Urol,1987,137:21.
[7] Dickersin GR,Colvin RB. Pathology of renal tumors. In:Skinner DG,Lie-skovsky G. Diagnosis and management of genitourinary cancer[M].Philadelphia:Sanunders,1988:118-149.
[8] 吴家骏,肾肿瘤. 见:王以敬,熊汝成,曹裕丰,等. 泌尿生殖外科学[M].上海:上海科学出版社,1987:593-594.
(收稿日期:2009-03-02)
[关键词] 肾肿瘤; 诊断; 肾切除; 肾动脉栓塞
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-148-02
Diagnosis and Treatment of Renal Carcinoma:A Report of 60 Cases
LI Haitao XIE Wenqi
Surgery,Qingyuan City Hospital TCM,Qingyuan 511500,China
[Abstract] ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of renal carcinoma. MethodsA retrospective analysis was made of the diagnosis and treatment of 60 patients with renal carcinoma in our hospital from 1989 to 2000,and the factors affecting the prognosis were discussed. ResultsB ultrasonic examination of the 60 cases showed the diagnostic accuracy rate was 93.3%,CT examination of the 60 cases showed the diagnostic accuracy rate was 100%,and renal artery angiography for 12 cases showed the diagnostic accuracy rate was100%. The pathological diagnosis of the renal carcinoma histologic types of 60 cases showed 38 cases of clear cell carcinoma,16 of granular cell carcinoma,4 of mixed cell carcinoma,one of spindle cell carcinoma,one of undifferentiated carcinoma. In the 60 cases,there were 6 cases of simple nephrectomy,one of partial nephrectomy,51 of radical nephrectomy and two cases with only biopsy and no surgery. In the 60 cases,40 were followed up. The 1-,3- and 5-year survival rates were 87.5%,60% and 33.3%,respectively. ConclusionEarly diagnosis and radical nephrectomy for renal carcinoma should be emphasised.
[Key words]Renal cell carcinoma; Diagnosis; Nephrectomy; Renal arterial embolization
随着科学和医疗技术的发展,肾癌的诊断和治疗发生了明显变化。1989年～2000年我院共收治经病理证实的肾癌60例。现将本组肾癌之术前诊断、治疗以及预后情况报告如下,并结合文献作一回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组60例,男41例,女19例;男女比例2.16:1;年龄12~86岁,平均49岁。左肾癌32例,右肾癌28例,左右比例1.14:1。从初次出现症状至就诊时间,最长4年,最短5d。
1.2 临床症状
因体检发现的无症状肾癌9例(15%);其余51例中因泌尿系症状就诊者48例(94.1%),其中血尿29例(56.9%),腰痛15例(29.4%),肿块8例(15.7%)。三联征(血尿、腰痛、肿块三者俱全)5例(9.8%);二联征(具备血尿、腰痛、肿块三者中任意二项)26例(51%),消瘦、疲乏者5例。肾外表现中,体温升高者4例,血压升高11例,贫血12例,血沉快16例,精索静脉曲张1例。
1.3 特殊检查
KUB 60例中6例发现肾影增大和(或)有钙化影。IVP 60例有5例患侧不显影,55例肾盏肾盂变形或有压迹,B超60例提示肿瘤大小及部位56例(93.3%),CT 60例均有阳性发现。肾动脉造影12例,均见到肿瘤异常血管。
1.4 肿瘤大小及分期
肿瘤直径3～10cm者47例(78.3%),3cm以下者7例(11.7%),10cm以上者6例(10%)。根据手术及病理报告,参照Robson′s 分期原则,Ⅰ期肾癌14例(23.3%),Ⅱ期24例(40%),Ⅲ期18例(30%),Ⅳ期4例(6.7%)。肾静脉主干癌栓4例,局部淋巴结转移8例。
1.5 病理类型
透明细胞癌38例(63.3%),颗粒细胞癌16例(26.7%),混合细胞癌4例(6.7%),梭形细胞癌1例(1.7%)。未分化癌1例(1.7%)。
1.6 治疗
单纯肾切除6例,部分肾切除1例,根治性肾切除51例(经腰11肋间入路42例,经腹入路9例),探查后发现已无法手术,仅取活检2例。
术前(无水乙醇)肾动脉栓塞12例,术后接受放疗15例,化疗9例,免疫治疗25例。
1.7 随访
60例肾癌获随访40例(66.7%),1年存活35例(87.5%),3年存活24例(60%),其中Ⅰ期12例(50%),Ⅱ期9例(37.5%),Ⅲ期3例(12.5%)。5年存活8例(33.3%),其中Ⅰ期6例(75%),Ⅱ期2例(25%)。肿瘤细胞类型中透明细胞癌生存率最高,梭形细胞及未分化癌最差。
2 讨论
2.1 肾癌的诊断
血尿、疼痛、肿块称为肾肿瘤的三联征,本组三联征仅为9.8%,而血尿一项占56.9%,可见血尿仍为肾癌的一个重要诊断线索。随着人均寿命的延长和影像学的进步,肾癌发病呈上升趋势[1]。值得注意的是目前肾癌中有1/3～1/2病例系偶然发现的无症状患者。尿路造影用于肾癌的诊断处于次要地位,首选B超检查已改变了传统的诊断步骤,本组60例均接受了B超检查,正确率达93.3%。CT能提供较为清晰的图像及与周围组织器官的关系,且能利用平扫和增强来区别肾囊肿、肾癌和错构瘤,对肾癌的分期有参考意义。本组CT检查,诊断正确率100%。肾动脉造影100%。可见B超和CT应用使肾癌、尤其是无症状小肾癌诊断提高到了一个新水平,B超已列为健康体检的重要项目,以筛选早期肾肿瘤[2]。
2.2 肾癌治疗
本组7例小肾癌(直径<3cm)中的6例做了肾切除或根治性肾切除,仅1例是部分肾切除。由于术前影像学检查是无法确定肿瘤分化程度或决定手术方式的,即便是小肾癌也要根据术中冰冻切片结果来决定最终手术方式。所以对事先无病理结果的小肾癌的肾保存手术,我们仍持谨慎态度。但近年文献报告低分期、分级的肿瘤行部分肾切除或肿瘤剜除术,其治愈率与根治性肾切除相同。强调对外周部小肾癌、对侧肾正常者或孤立肾及双肾癌均可考虑这种保存肾实质的手术。对肾癌不分任何情况一律行肾切除的传统观念需要改变[3]。
肾癌是多血管肿瘤,有侧支循环,术中易出血。我院1990年起对较大肾癌术前先行(无水乙醇)肾动脉栓塞,72h内手术,术中见栓塞后瘤体萎缩、变硬、肾周水肿明显,易分离,提高了手术切除率。2例无法手术的晚期肾癌,也做了栓塞加动脉插管化疗,症状明显缓解。栓塞后除有程度不同的发热、腰痛、血压波动及胃肠反应外,未见严重并发症[4],选择性肾动脉栓塞作为肾癌术前准备或晚期肾癌的姑息性治疗已广泛应用。
根治性肾切除是公认的肾癌手术方式,经腹或胸腹入路,其手术野显露好,尤其适合瘤体大、位置高,估计手术操作困难或右侧肾癌特别是瘤体与腔静脉紧贴者。
2.3 影响预后因素
外科手术能明显提高患者存活率,但必须早期诊断与治疗。化疗、放疗、激素和免疫治疗仅作为辅助治疗。文献报告,远处转移与癌浸润肾包膜和淋巴结转移等的因素相关,没有局部淋巴结转移的预后较好,有静脉癌栓的存活率明显偏低。发生肾周脂肪浸润和淋巴结转移的比那些仅有静脉浸润的存活率更低,一年存活率仅30%[5]。在接受根治性淋巴清扫的病例中,发现肾静脉或腔静脉癌栓者4%[6、7]。细胞分化程度影响生存率[8]。纯透明细胞癌预后的最佳,3年生存率达51%;颗粒细胞癌或混合癌略差,3年生存率仅35%;梭形细胞癌最差,生存不到3年。发热、血沉快等肾外表现也是预后不良的征兆,高分期、低分化肿瘤中多见。本组Ⅱ期或Ⅲ期以上肾癌有上述表现者16例,随访3年生存率仅有25%。因此,早期诊断是关键,Ⅰ～Ⅱ期肾癌即应行根治性肾切除术,Ⅲ～Ⅳ期者,理论上只要有可能仍需切除病肾和转移灶,以解除免疫麻痹,增强机体对肿瘤免疫优势而延长生命,但实际效果并不令人满意。
[参考文献]
[1] 吴阶平,马永江. 实用泌尿外科学[M]. 北京:人民军医出版社,1991:230.
[2] 邵鸿勋刘继芳,韦嘉瑚. 肾肿瘤早期诊断的新概念[J]. 中华泌尿外科杂志,1987,8(3):138.
[3] 李炎唐. 肾细胞癌剜除术远期疗效[J]. 中华泌尿外科杂志,1993,14(6):449.
[4] 程伟,石涛,刘振堂,等. 无水乙醇肾动脉栓塞并发症[J]. 西安医科大学学报,1994,15(4):368.
[5] Muela PS,ZudaireJJ,Robles JE,et al. Renal cell carcinoma:Vena caval invasion and prognostic factors[J]. EurUrol,1991,19:284.
[6] Libertino JA,Zinman L,Watkigs EJ. Long-term results of resection of renal cell cancer with extension into infinor vena cava[J]. J Urol,1987,137:21.
[7] Dickersin GR,Colvin RB. Pathology of renal tumors. In:Skinner DG,Lie-skovsky G. Diagnosis and management of genitourinary cancer[M].Philadelphia:Sanunders,1988:118-149.
[8] 吴家骏,肾肿瘤. 见:王以敬,熊汝成,曹裕丰,等. 泌尿生殖外科学[M].上海:上海科学出版社,1987:593-594.
(收稿日期:2009-03-02)