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【摘 要】目的：探讨重症医学科（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床诊断、治疗及预防。方法：分析42例VAP患者的临床资料，对患者的痰液及下呼吸道分泌物进行常规细菌培养、药物敏感试验，对患者进行治疗。结果：42例VAP患者，治愈23例，占54.8%，死亡19例，占45.2%。结论：加强监测，合理使用抗生素，积极治疗原发病，缩短机械通气时间，防止交叉感染等，可以降低VAP的死亡率。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；病原菌；临床分析
重症监护病房（ICU）是危重患者监护及治疗的特殊区域，呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气后出现的肺部感染，据报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%[1]，从而给社会及个人造成巨大的精神压力及经济负担。因此，预防和治疗VAP在临床工作中显得尤为重要。为此，对2011年2月～2013年5月收住ICU的42例VAP患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2011年2月～2013年5月我院ICU发生VAP患者42例，男33例，女9例；年龄25～86岁，平均年龄（59.6±3.7）岁。基础疾病：慢性阻塞性肺病18例，脑血管疾病7例，恶性肿瘤5例，感染性休克5例，重症外伤4例，中毒3例。插管方式为气管插管和气管切开。
1.2 VAP诊断标准 参照1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（草案）中的VAP诊断标准[2]：（1）呼吸机使用48h后发病；（2）使用呼吸机通气后X线片与入院时比较，胸部侵润阴影或者显示了新的炎症病灶；（3）肺内出现实变体征和（或）湿性啰音，并且具有下列症状体征之一：发热，T>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；血白细胞升高或降低，伴或不伴核左移；发病后支气管的分泌物中分离出新病原体。
1.3 细菌培养、药物敏感试验 42例患者均采用一次性无菌吸痰管从下呼吸道采集痰液标本，按全国临床检验操作规程，培养分离菌种，细菌鉴定与药敏采用MicroSan Auto-4系统，操作及结果判读严格按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的最新规则及标准进行。细菌培养情况：42例患者痰标本病原菌培养全部显阳性，检出：不动杆菌14例，真菌7例，铜绿假单胞菌6例，肺炎克雷伯菌6例，金黄色葡萄球菌（MRSA）5例，大肠埃希菌4例。药物敏感试验情况：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对泰能耐药率均为0，MRSA对万古霉素耐药率为0，不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为7.6%，对泰能耐药率为0，铜绿假单胞菌对泰能、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率均在10%以下。
1.4 治疗方法
1.4.1 常规治疗 根据病原菌培养结果合理使用抗生素；保持气道通畅；纠正电解质、酸碱平衡紊乱。
1.4.2 机械通气治疗 通气模式：辅助/控制（A/C）+压力支持（PSV），潮气量（VT）6～10ml/kg，通气频率R15～25次/min，吸呼比1：1.5～2.5，吸氧浓度（FiO2）0.4～0.6，PSV 10～20cmH2O，PIP<30 cmH2O，上机后注意观察生命体征等，监测动脉血气分析，随时调整呼吸机参数。脱机指征：意识清楚，自主呼吸平稳，肺部感染等并发症得到控制；R<25次/min，吸氧浓度<0.4，氧饱和度SaO2>93%，PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg，综合指数CROP>13。脱机方法：采用同步间歇指令（SIMV）+压力支持通气（PSV）相结合，逐步降低呼吸频率，减少压力支持，达到最后脱机。
2 结果
42例VAP患者，治愈23例，占54.8%，死亡19例，占45.2%，死亡患者为：慢性阻塞性肺病5例，脑血管疾病3例，恶性肿瘤5例，感染性休克2例，重症外伤3例，中毒1例。
3 讨论
机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施，VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症，病死率高，是ICU患者高死亡率的重要因素之一。VAP与患者基础疾病、呼吸道与全身防御机制受损、院内交叉感染、定植于口咽部病原体的误吸、抑酸药物的影响、胃食管反流植菌逆行和易位、呼吸机管路污染、气管导管内表面细菌生物被膜形成等因素有关[1]。因此，防治VAP采取以下措施。
3.1 合理使用抗生素 抗感染治疗是治疗VAP的关键，用药原则是早期、合理、足量、高效、广谱，可采取万古霉素、泰能等，24～72h病原体培养结果出来后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。
3.2 保持气道通畅 痰痂和血痂形成往往是气道阻塞的主要原因，患者采取半卧位，可有效降低误吸的风险[3，及时清除口、喉部分泌物，充分引流痰液，尽量经纤维支气管镜吸痰，既可以了解气道黏膜功能状态，又利于指导治疗。
3.3 积极治疗原发病 治疗原发病是根本，只有原发病得以解除，其他治疗方能有效进行。
3.4 免疫治疗 可用免疫调节剂干扰素、巨噬细胞集落刺激因子，免疫增强剂胸腺肽，联合抗生素治疗严重感染，效果好。同时加强营养支持，提高机体免疫力，有效控制VAP。
3.5 尽量缩短机械通气时间 机械通气时，由于人工气道的建立破坏了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，加之气管导管气囊周围的分泌物易淤积和下漏，细菌容易进入支气管组织引起感染。尽早拔除气管插管可减少气管导管内表面细菌生物被膜形成。
3.6 防止交叉感染 ICU应定时通风换气进行空气消毒，医务人员重视洗手，严格器械消毒及废物处理，呼吸机管道回路、湿化器、雾化器定时更换严格清洗并消毒处理。
3.7 及时处理并发症 机械通气时，当患者躁动不安，发生人机呼吸矛盾时应设置小潮气量，加用镇静药和肌松剂，防止产生新的气压伤。氧中毒早期临床表现为刺激性干咳、胸闷、胸痛，血气分析有低氧血症，应及时把FiO2调至0.5以下。
参考文献：
[1]杨日焰，叶初阳，瞿嵘，等.呼吸机相关性肺炎61例临床分析[J].当代医学，2010，16（16）：13-14.
[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中華结核病和呼吸志，1999，22（4）：201-203.
[3] 许旭春，章仲恒.持续侧方旋转治疗预防呼吸机相关性肺炎的荟萃分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（6）：570-574.
【关键词】呼吸机相关性肺炎；病原菌；临床分析
重症监护病房（ICU）是危重患者监护及治疗的特殊区域，呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气后出现的肺部感染，据报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%[1]，从而给社会及个人造成巨大的精神压力及经济负担。因此，预防和治疗VAP在临床工作中显得尤为重要。为此，对2011年2月～2013年5月收住ICU的42例VAP患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2011年2月～2013年5月我院ICU发生VAP患者42例，男33例，女9例；年龄25～86岁，平均年龄（59.6±3.7）岁。基础疾病：慢性阻塞性肺病18例，脑血管疾病7例，恶性肿瘤5例，感染性休克5例，重症外伤4例，中毒3例。插管方式为气管插管和气管切开。
1.2 VAP诊断标准 参照1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（草案）中的VAP诊断标准[2]：（1）呼吸机使用48h后发病；（2）使用呼吸机通气后X线片与入院时比较，胸部侵润阴影或者显示了新的炎症病灶；（3）肺内出现实变体征和（或）湿性啰音，并且具有下列症状体征之一：发热，T>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；血白细胞升高或降低，伴或不伴核左移；发病后支气管的分泌物中分离出新病原体。
1.3 细菌培养、药物敏感试验 42例患者均采用一次性无菌吸痰管从下呼吸道采集痰液标本，按全国临床检验操作规程，培养分离菌种，细菌鉴定与药敏采用MicroSan Auto-4系统，操作及结果判读严格按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的最新规则及标准进行。细菌培养情况：42例患者痰标本病原菌培养全部显阳性，检出：不动杆菌14例，真菌7例，铜绿假单胞菌6例，肺炎克雷伯菌6例，金黄色葡萄球菌（MRSA）5例，大肠埃希菌4例。药物敏感试验情况：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对泰能耐药率均为0，MRSA对万古霉素耐药率为0，不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为7.6%，对泰能耐药率为0，铜绿假单胞菌对泰能、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率均在10%以下。
1.4 治疗方法
1.4.1 常规治疗 根据病原菌培养结果合理使用抗生素；保持气道通畅；纠正电解质、酸碱平衡紊乱。
1.4.2 机械通气治疗 通气模式：辅助/控制（A/C）+压力支持（PSV），潮气量（VT）6～10ml/kg，通气频率R15～25次/min，吸呼比1：1.5～2.5，吸氧浓度（FiO2）0.4～0.6，PSV 10～20cmH2O，PIP<30 cmH2O，上机后注意观察生命体征等，监测动脉血气分析，随时调整呼吸机参数。脱机指征：意识清楚，自主呼吸平稳，肺部感染等并发症得到控制；R<25次/min，吸氧浓度<0.4，氧饱和度SaO2>93%，PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg，综合指数CROP>13。脱机方法：采用同步间歇指令（SIMV）+压力支持通气（PSV）相结合，逐步降低呼吸频率，减少压力支持，达到最后脱机。
2 结果
42例VAP患者，治愈23例，占54.8%，死亡19例，占45.2%，死亡患者为：慢性阻塞性肺病5例，脑血管疾病3例，恶性肿瘤5例，感染性休克2例，重症外伤3例，中毒1例。
3 讨论
机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施，VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症，病死率高，是ICU患者高死亡率的重要因素之一。VAP与患者基础疾病、呼吸道与全身防御机制受损、院内交叉感染、定植于口咽部病原体的误吸、抑酸药物的影响、胃食管反流植菌逆行和易位、呼吸机管路污染、气管导管内表面细菌生物被膜形成等因素有关[1]。因此，防治VAP采取以下措施。
3.1 合理使用抗生素 抗感染治疗是治疗VAP的关键，用药原则是早期、合理、足量、高效、广谱，可采取万古霉素、泰能等，24～72h病原体培养结果出来后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。
3.2 保持气道通畅 痰痂和血痂形成往往是气道阻塞的主要原因，患者采取半卧位，可有效降低误吸的风险[3，及时清除口、喉部分泌物，充分引流痰液，尽量经纤维支气管镜吸痰，既可以了解气道黏膜功能状态，又利于指导治疗。
3.3 积极治疗原发病 治疗原发病是根本，只有原发病得以解除，其他治疗方能有效进行。
3.4 免疫治疗 可用免疫调节剂干扰素、巨噬细胞集落刺激因子，免疫增强剂胸腺肽，联合抗生素治疗严重感染，效果好。同时加强营养支持，提高机体免疫力，有效控制VAP。
3.5 尽量缩短机械通气时间 机械通气时，由于人工气道的建立破坏了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，加之气管导管气囊周围的分泌物易淤积和下漏，细菌容易进入支气管组织引起感染。尽早拔除气管插管可减少气管导管内表面细菌生物被膜形成。
3.6 防止交叉感染 ICU应定时通风换气进行空气消毒，医务人员重视洗手，严格器械消毒及废物处理，呼吸机管道回路、湿化器、雾化器定时更换严格清洗并消毒处理。
3.7 及时处理并发症 机械通气时，当患者躁动不安，发生人机呼吸矛盾时应设置小潮气量，加用镇静药和肌松剂，防止产生新的气压伤。氧中毒早期临床表现为刺激性干咳、胸闷、胸痛，血气分析有低氧血症，应及时把FiO2调至0.5以下。
参考文献：
[1]杨日焰，叶初阳，瞿嵘，等.呼吸机相关性肺炎61例临床分析[J].当代医学，2010，16（16）：13-14.
[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中華结核病和呼吸志，1999，22（4）：201-203.
[3] 许旭春，章仲恒.持续侧方旋转治疗预防呼吸机相关性肺炎的荟萃分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（6）：570-574.