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【摘要】目的：探讨关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎的近期临床疗效。方法：选取2017年1～12月收治的髌股关节炎患者64例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各32例。对照组给予关节镜下清理术，研究组给予关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗。比较两组患者骨性关节炎症状改善情况、膝关节功能和膝前疼痛情况。结果：研究组术后1、3、6、12个月西大略湖和麦克马斯特大学骨性关节炎指数评分、疼痛评分均明显低于对照组（P<0.05），Lysholm评分均明显高于对照组（P<0.05）。结论：关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎近期临床疗效显著，能有效缓解骨性关节炎症状，改善膝关节功能，降低膝前疼痛程度。
【关键词】髌股关节炎;关节镜下;外侧支持带松解;股骨髁;去神经化
髌股关节炎为一种常见的骨关节疾病，多见于中老年女性，是造成膝前疼痛的主要原因，已成为老年人生活质量的重要影响因素之一[1]。临床上针对髌股关节炎治疗包括非手术治疗和手术治疗。部分膝关节疼痛较轻者采用口服非甾体抗感染药物、功能锻炼等非手术治疗后效果通常满意[2]，但仍有大部分病情严重者经上述治疗后效果不佳，需进行手术治疗[3]。目前临床上已发展出多种髌股关节炎手术方式，但對哪种术式更具优越性尚无定论。本研究针对髌股关节炎患者采用关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗，探讨其近期临床疗效。现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
选取2017年1～12月我院收治的髌股关节炎患者64例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各32例。研究组男11例，女21例;年龄46～68岁，平均（57.34±5.63）岁;发病时间7个月～8年，平均（3.06±1.13）年;左侧14例，右侧18例;关节软骨退变分级（Outerbridge法）：I级7例，II级10例，III级12例，IV级3例。对照组男13例，女19例;年龄47～69岁，平均（58.06±5.84）岁;发病时间8个月～7年，平均（3.21±1.40）年;左侧12例，右侧20例;关节软骨退变分级：I级8例，II级11例，III级11例，IV级2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均符合髌股关节炎的诊断标准，经X线和MRI检查确诊，临床表现以膝前疼痛为主，保守治疗3个月疗效不佳、疼痛症状无缓解，意识清醒，能够配合术后功能锻炼及随访，自愿参加研究并签署知情同意书;排除其他原因所致感染或非感染性关节炎，严重膝内翻、外翻及其他畸形，严重全膝关节骨性关节炎，膝关节轴线异常，凝血功能障碍、重要器官功能严重障碍及存在其他手术禁忌证者。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 行关节镜下清理术。全麻或腰硬联合麻醉，取仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带充气加压，膝关节髌下前外侧入路及前内侧入路置入关节镜。依次探查膝关节腔各间室及关节内结构，仔细观察半月板、交叉韧带、软骨面损伤等病变相关情况，充分评估病变程度。刨刀清除增生水肿严重的滑膜，摘除膝关节内游离体，修整破裂半月板，用等离子刀对存在纤维化、劈裂的关节软骨面进行修理，用打磨头对骨赘增生的髌骨和股骨髁进行切除、打磨。用生理盐水冲洗关节腔，逐层缝合，无菌敷料外敷，弹力绷带包扎。术后24 h内在床上行直腿抬高练习、髌骨内推练习，术后48 h内行膝关节屈伸功能锻炼，术后1周后在护膝保护下不完全负重下地活动，术后3周后完全负重，逐渐恢复正常步态。
1.2.2 研究组 给予关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗。患者麻醉、体位及清理术同对照组。清理术后取膝上外侧入路置入关节镜，评估髌股关节软骨退变情况、髌股关节对合及髌骨内推时移动度。然后置入射频电刀，关节镜下在距髌骨外侧缘1 cm处，由近及远行纵向切割松解髌骨外侧支持带，直至髌骨内推达10 mm以上。最后用射频电刀沿髌骨周缘3 mm处行离子灼烧，去除髌骨关节面神经末梢，达到去神经化。冲洗关节腔，逐层缝合，无菌敷料外敷，弹力绷带包扎。术后锻炼同对照组。
1.3 观察指标
两组患者术后均随访2年，于术前与术后1、3、6、12个月评定两组患者以下指标。（1）骨性关节炎症状改善情况：采用西大略湖和麦克马斯特大学骨性关节炎指数（WOMAC）评定，包括疼痛、功能、晨僵3个维度24个项目，总分96分，分数越高、病情越重。（2）膝关节功能：采用Lysholm量表评定，主要包括跛行、支撑、交锁等8项，总分100分，分数越高、膝关节功能恢复越好。（3）膝前疼痛情况：采用视觉模拟评分法（VAS）评定，以一条长10 cm的直线来表示，将疼痛按由轻到重分计为0～10分，患者根据疼痛强度来标记，分数越高疼痛越明显。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件分析数据。计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示。P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前后骨性关节炎症状改善情况比较 研究组术后1、3、6、12个月WOMAC评分均明显低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术前后膝关节功能比较 研究组术后1、3、6、12个月Lysholm评分均明显高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者手术前后膝前疼痛情况比较 研究组术后1、3、6、12个月VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。见表3。
3讨论
随着医疗技术以及关节镜技术的不断发展，膝关节镜技术得到了广泛的应用。它应用于髌股关节炎术中可提供清晰、全面、直观的手术视野，有利于观察关节内情况，使得操作更为简单方便，且创伤更小，患者术后恢复快，易于接受[4]。但目前对于关节镜下手术治疗膝关节骨性关节炎如何选择手术方式尚存在争议。 关节镜清理术是髌股关节炎的常见术式之一，能直接修整受损关节软骨及半月板，促进髌股关节的稳定性恢复;可彻底清除病变的滑膜、软骨和游离体，以防止关节交锁;同时对软骨下硬化骨的外露处进行引流、减压，切除关节周围的较大骨赘，有利于缓解髌股关节肿胀和疼痛的症状;术中用生理盐水对关节腔进行冲洗，可清理炎症介质以及软骨碎屑，从而去除关节腔内炎症因子刺激，达到控制炎症、减轻疼痛的目的，有利于改善关节功能[5]。但是对于疼痛较严重的患者，单纯关节镜清除术并不能有效缓解疼痛[6]。
髌骨外侧支持带是稳定髌骨稳定的重要组织构成，有着丰富神经支配的结缔组织，其紧张度对于维持正常髌骨轨迹有着重要的作用。若存在挛缩和紧张可引起髌股关节外侧关节面应力显著大于内侧，引发髌股关节高压，造成关节面软骨退化甚至全层剥脱，进而引起髌股关节炎[7]。外侧支持带松解手术可帮助恢复髌股关节的正常对合关系，有利于减轻外侧软组织紧张引起的疼痛;同时还原髌骨的正常轨迹，矫正和改善髌股关节的滑动轨迹，从而消除造成髌股关节疼痛的始动因素[8]。研究发现，髌股关节炎痛觉的形成还与局部神经分布特点密切相关[9]。髌骨周围神经主要来源于股神经关节支及隐神经髌上支，分布在软骨下骨、滑膜、骨膜、关节囊和韧带等部位，形成广泛的自主神经网络和躯体神经网络。股骨髁去神经化是使用射频汽化切断局部长期慢性疼痛部位的传入神经，使髌骨周围疼痛的软组织末梢神经受到损伤，从而阻断反射弧，在一定程度上阻断疼痛通路，进而缓解髌骨关节炎膝前痛;且支配髌骨神经的血管多位于髌骨浅层，临床操作简单，对血供影响效果较小，不会对手术时间和术中出血量产生严重影响[10]。
本研究针对髌股关节炎患者分别采用关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化和关节镜下清除术治疗，结果显示研究组术后1、3、6、12个月WOMAC评分、VAS评分均明显低于对照组（P<0.05），Lysholm评分均明显高于对照组（P<0.05），表明关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎近期临床疗效显著，能有效缓解骨性关节炎症状、改善膝关节功能、降低膝前疼痛程度，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]罗详飞，陈兰，肖清清，等.基于髌骨稳定性探讨髌股关节炎的手法治疗策略[J].中国中医药信息杂志，2017，24（12）：108-110.
[2]徐文弟，朱勋兵，韩冠生.髌股关节炎诊治新进展[J].中华全科医学，2017，6（15）：1032-1036.
[3]刘艳伟，孟爱霞，谢双喜，等.关节镜清理加髌骨周围去神经化术治疗髌股关节炎的疗效观察[J].实用骨科杂志，2018，24（11）：1037-1039.
[4]郭永杰，黄德刚，董利军，轻中度髌股关节炎关节镜治疗的疗效观察[J].皖南医学院学报，2017，36（1）：55-57.
[5]张中兴，许峰，杨小龙.髌股关节炎的治疗进展[J].中国骨伤，2018，31（7）：684-688.
[6]刘明东，刘国太，佟杰.膝关节镜下髌骨周围去神经化治疗髌股关节炎膝前痛的治疗效果及与软骨退变程度的相关性[J].医学研究杂志，2017，46（4）：157-160.
[7]刘效仿，周观明，管明强.髌骨外侧成形术联合外侧支持带松解术治疗髌股关节炎[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（12）：1044-1048.
[8]王亮，叶如卿，陳先武.关节镜下髌骨成形、外侧支持带松解及髌周去神经化治疗中、重度髌股关节炎[J].中华创伤杂志，2017，33（8）：743-749.
[9]匡萃琳，罗军，刘长志.膝关节镜下髌骨周围去神经化治疗髌股关节炎膝前痛的治疗效果及与软骨退变程度的临床研究[J].当代医学，2019，25（23）：1-3.
[10]孙治国，吴静，赵永明.膝关节镜下清理联合去神经化手术治疗髌股关节炎伴严重疼痛的近远期疗效分析[J].中国伤残医学，2019，27（3）：40-42.
【关键词】髌股关节炎;关节镜下;外侧支持带松解;股骨髁;去神经化
髌股关节炎为一种常见的骨关节疾病，多见于中老年女性，是造成膝前疼痛的主要原因，已成为老年人生活质量的重要影响因素之一[1]。临床上针对髌股关节炎治疗包括非手术治疗和手术治疗。部分膝关节疼痛较轻者采用口服非甾体抗感染药物、功能锻炼等非手术治疗后效果通常满意[2]，但仍有大部分病情严重者经上述治疗后效果不佳，需进行手术治疗[3]。目前临床上已发展出多种髌股关节炎手术方式，但對哪种术式更具优越性尚无定论。本研究针对髌股关节炎患者采用关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗，探讨其近期临床疗效。现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
选取2017年1～12月我院收治的髌股关节炎患者64例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各32例。研究组男11例，女21例;年龄46～68岁，平均（57.34±5.63）岁;发病时间7个月～8年，平均（3.06±1.13）年;左侧14例，右侧18例;关节软骨退变分级（Outerbridge法）：I级7例，II级10例，III级12例，IV级3例。对照组男13例，女19例;年龄47～69岁，平均（58.06±5.84）岁;发病时间8个月～7年，平均（3.21±1.40）年;左侧12例，右侧20例;关节软骨退变分级：I级8例，II级11例，III级11例，IV级2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均符合髌股关节炎的诊断标准，经X线和MRI检查确诊，临床表现以膝前疼痛为主，保守治疗3个月疗效不佳、疼痛症状无缓解，意识清醒，能够配合术后功能锻炼及随访，自愿参加研究并签署知情同意书;排除其他原因所致感染或非感染性关节炎，严重膝内翻、外翻及其他畸形，严重全膝关节骨性关节炎，膝关节轴线异常，凝血功能障碍、重要器官功能严重障碍及存在其他手术禁忌证者。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 行关节镜下清理术。全麻或腰硬联合麻醉，取仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带充气加压，膝关节髌下前外侧入路及前内侧入路置入关节镜。依次探查膝关节腔各间室及关节内结构，仔细观察半月板、交叉韧带、软骨面损伤等病变相关情况，充分评估病变程度。刨刀清除增生水肿严重的滑膜，摘除膝关节内游离体，修整破裂半月板，用等离子刀对存在纤维化、劈裂的关节软骨面进行修理，用打磨头对骨赘增生的髌骨和股骨髁进行切除、打磨。用生理盐水冲洗关节腔，逐层缝合，无菌敷料外敷，弹力绷带包扎。术后24 h内在床上行直腿抬高练习、髌骨内推练习，术后48 h内行膝关节屈伸功能锻炼，术后1周后在护膝保护下不完全负重下地活动，术后3周后完全负重，逐渐恢复正常步态。
1.2.2 研究组 给予关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗。患者麻醉、体位及清理术同对照组。清理术后取膝上外侧入路置入关节镜，评估髌股关节软骨退变情况、髌股关节对合及髌骨内推时移动度。然后置入射频电刀，关节镜下在距髌骨外侧缘1 cm处，由近及远行纵向切割松解髌骨外侧支持带，直至髌骨内推达10 mm以上。最后用射频电刀沿髌骨周缘3 mm处行离子灼烧，去除髌骨关节面神经末梢，达到去神经化。冲洗关节腔，逐层缝合，无菌敷料外敷，弹力绷带包扎。术后锻炼同对照组。
1.3 观察指标
两组患者术后均随访2年，于术前与术后1、3、6、12个月评定两组患者以下指标。（1）骨性关节炎症状改善情况：采用西大略湖和麦克马斯特大学骨性关节炎指数（WOMAC）评定，包括疼痛、功能、晨僵3个维度24个项目，总分96分，分数越高、病情越重。（2）膝关节功能：采用Lysholm量表评定，主要包括跛行、支撑、交锁等8项，总分100分，分数越高、膝关节功能恢复越好。（3）膝前疼痛情况：采用视觉模拟评分法（VAS）评定，以一条长10 cm的直线来表示，将疼痛按由轻到重分计为0～10分，患者根据疼痛强度来标记，分数越高疼痛越明显。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件分析数据。计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示。P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前后骨性关节炎症状改善情况比较 研究组术后1、3、6、12个月WOMAC评分均明显低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术前后膝关节功能比较 研究组术后1、3、6、12个月Lysholm评分均明显高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者手术前后膝前疼痛情况比较 研究组术后1、3、6、12个月VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。见表3。
3讨论
随着医疗技术以及关节镜技术的不断发展，膝关节镜技术得到了广泛的应用。它应用于髌股关节炎术中可提供清晰、全面、直观的手术视野，有利于观察关节内情况，使得操作更为简单方便，且创伤更小，患者术后恢复快，易于接受[4]。但目前对于关节镜下手术治疗膝关节骨性关节炎如何选择手术方式尚存在争议。 关节镜清理术是髌股关节炎的常见术式之一，能直接修整受损关节软骨及半月板，促进髌股关节的稳定性恢复;可彻底清除病变的滑膜、软骨和游离体，以防止关节交锁;同时对软骨下硬化骨的外露处进行引流、减压，切除关节周围的较大骨赘，有利于缓解髌股关节肿胀和疼痛的症状;术中用生理盐水对关节腔进行冲洗，可清理炎症介质以及软骨碎屑，从而去除关节腔内炎症因子刺激，达到控制炎症、减轻疼痛的目的，有利于改善关节功能[5]。但是对于疼痛较严重的患者，单纯关节镜清除术并不能有效缓解疼痛[6]。
髌骨外侧支持带是稳定髌骨稳定的重要组织构成，有着丰富神经支配的结缔组织，其紧张度对于维持正常髌骨轨迹有着重要的作用。若存在挛缩和紧张可引起髌股关节外侧关节面应力显著大于内侧，引发髌股关节高压，造成关节面软骨退化甚至全层剥脱，进而引起髌股关节炎[7]。外侧支持带松解手术可帮助恢复髌股关节的正常对合关系，有利于减轻外侧软组织紧张引起的疼痛;同时还原髌骨的正常轨迹，矫正和改善髌股关节的滑动轨迹，从而消除造成髌股关节疼痛的始动因素[8]。研究发现，髌股关节炎痛觉的形成还与局部神经分布特点密切相关[9]。髌骨周围神经主要来源于股神经关节支及隐神经髌上支，分布在软骨下骨、滑膜、骨膜、关节囊和韧带等部位，形成广泛的自主神经网络和躯体神经网络。股骨髁去神经化是使用射频汽化切断局部长期慢性疼痛部位的传入神经，使髌骨周围疼痛的软组织末梢神经受到损伤，从而阻断反射弧，在一定程度上阻断疼痛通路，进而缓解髌骨关节炎膝前痛;且支配髌骨神经的血管多位于髌骨浅层，临床操作简单，对血供影响效果较小，不会对手术时间和术中出血量产生严重影响[10]。
本研究针对髌股关节炎患者分别采用关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化和关节镜下清除术治疗，结果显示研究组术后1、3、6、12个月WOMAC评分、VAS评分均明显低于对照组（P<0.05），Lysholm评分均明显高于对照组（P<0.05），表明关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎近期临床疗效显著，能有效缓解骨性关节炎症状、改善膝关节功能、降低膝前疼痛程度，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]罗详飞，陈兰，肖清清，等.基于髌骨稳定性探讨髌股关节炎的手法治疗策略[J].中国中医药信息杂志，2017，24（12）：108-110.
[2]徐文弟，朱勋兵，韩冠生.髌股关节炎诊治新进展[J].中华全科医学，2017，6（15）：1032-1036.
[3]刘艳伟，孟爱霞，谢双喜，等.关节镜清理加髌骨周围去神经化术治疗髌股关节炎的疗效观察[J].实用骨科杂志，2018，24（11）：1037-1039.
[4]郭永杰，黄德刚，董利军，轻中度髌股关节炎关节镜治疗的疗效观察[J].皖南医学院学报，2017，36（1）：55-57.
[5]张中兴，许峰，杨小龙.髌股关节炎的治疗进展[J].中国骨伤，2018，31（7）：684-688.
[6]刘明东，刘国太，佟杰.膝关节镜下髌骨周围去神经化治疗髌股关节炎膝前痛的治疗效果及与软骨退变程度的相关性[J].医学研究杂志，2017，46（4）：157-160.
[7]刘效仿，周观明，管明强.髌骨外侧成形术联合外侧支持带松解术治疗髌股关节炎[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（12）：1044-1048.
[8]王亮，叶如卿，陳先武.关节镜下髌骨成形、外侧支持带松解及髌周去神经化治疗中、重度髌股关节炎[J].中华创伤杂志，2017，33（8）：743-749.
[9]匡萃琳，罗军，刘长志.膝关节镜下髌骨周围去神经化治疗髌股关节炎膝前痛的治疗效果及与软骨退变程度的临床研究[J].当代医学，2019，25（23）：1-3.
[10]孙治国，吴静，赵永明.膝关节镜下清理联合去神经化手术治疗髌股关节炎伴严重疼痛的近远期疗效分析[J].中国伤残医学，2019，27（3）：40-42.