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[摘要]目的：对21例复杂颅骨缺损的个性化治疗进行了回顾分析。方法：采用全麻手术，以个性化钛合金板辅以各种辅助修复的手术方法，根据缺损所涉及的范围及复杂程度选择不同的方法，进行个性化治疗。结果：21例患者头部畸形均明显改善，经过3～12个月的术后跟踪观察,患者对手术效果均表示非常满意。结论：在复杂颅骨缺损患者治疗开始时，选择正确的治疗方法和顺序是治疗成败的关键。
[关键词]颅骨缺损;个性化修复;钛合金
[中图分类号]R651.1[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）10-1365-03
Individualized therapy for the patient with complicated cranial defect
PENG Zhe,GUI Lai,ZHANG Zhi-yong,NIU Feng,YU Bing,TANG Xiao Jun,LIU Jian-feng,SONG Tao
(Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science Plastic Surgery Hospital, Shijingshan Area Badachu Road,Bejing 100041,China)
Abstract：Objective21 cases of patients with cranial defect which involved complicated complications are retrospective analysed.Methods Under general anesthesia, individualized Titanium prothesis with different soft tissue restoration are adept for the different patients.ResultsAll of 21 cases get satisfied profile of the skull with complications cured.ConclusionA right sequencing therapy for a complicated case with cranial defect is very important at the beginning of a complicated case.
Key words: cranial defect; individualized therapy; titanium prothesis
在整形外科临床上，对于普通颅骨缺损，绝大多数可以在基层医疗单位得到恰当的治疗，但对于涉及自然腔窦、软组织缺损、反复感染、假体露出这类复杂颅骨缺损的治疗一直是整形外科及颅颌面外科的一个治疗难题。笔者所在科室自2002年应用个性化钛合金假体修复颅骨缺损后[1]，又收治各类颅骨缺损患者44例，其中有21例属于缺损涉及头面骨骼自然窦腔、软组织缺损、反复感染及假体露出这类复杂颅骨缺损[5]。笔者对这类复杂颅骨缺损的治疗进行了回顾分析和总结。
1临床资料
本组21例，男性15例，女性6例。年龄12～50岁，平均年龄31.8岁。其中8例颅骨缺损波及眶上缘、眶壁，19例颅骨缺损波及额窦，4例患者在外院治疗中出现过感染或假体外露。全部入选21例颅骨缺损属于笔者界定的复杂颅骨缺损。
2手术方法及治疗策略
对于波及眶腔的缺损，笔者采取颅骨外板游离移植的方法修复眶缘及眶壁缺损，同时封闭个性化钛合金板形成的死腔；对于波及额窦的缺损，笔者采用额骨膜瓣额窦填塞术来辅助个性化钛板置入术；对于软组织缺损，如果在创伤早期笔者采用植皮封闭创面，二期再以扩张皮瓣的方法覆盖二期置入的个性化钛合金板，如果是陈旧性缺损伴软组织缺损或瘢痕遗留的病例，笔者采用扩张皮瓣的方法修复辅助个性化钛板置入；对于反复感染或假体外露者，笔者采用一期控制感染植皮封闭创面，必要时取出假体，二期以扩张皮瓣覆盖二期置入的个性化钛合金板，全部病例的颅骨缺损均采用预制个性化钛合金板置入的方法修复。所有手术均采用静脉快速诱导,经口腔插管吸入麻醉。将笔者采用的主要手术方法分述如下：
2.1颅骨外板游离移植眶壁修复术：术中于冠状切口后方骨膜下潜行分离，至距离缺损区至少5cm以上，避开自然骨缝及中线，根据需要的骨量以电动工具截开颅骨外板后，以骨凿凿下，并以骨蜡止血。将获得的颅骨外板，弧度凸面向上，一侧边缘修整后形成新的眉弓缘，并以钢丝将游离颅骨外板固定于个性化钛板下方，颅骨外板向内伸展的部分正好修复缺损之眶上壁。
2.2额骨膜瓣额窦填塞术：术中将冠状切口前方的骨膜，以双侧或单侧眶上或滑车上血管为蒂，根据术中情况，制成与缺损腔体积相似的具有良好血供的骨膜组织瓣，止血至无活动性出血后，向缺损额窦腔内轻轻塞入封闭额窦，并在额窦腔边缘处以耳脑胶粘接封闭。
2.3预制个性化合金板置入方法：手术入路采用头皮冠状切口或局部伤口直接入路，但要保证切口不要放在假体表面。常规局部注射0.25%的利多卡因副肾上腺素混合液(1∶20万)后，于帽状腱膜下向前分离，至颅骨缺颅边缘时,小心在硬脑膜外层分离,慎勿损伤硬脑膜。涉及眶顶和眶上缘的颅骨缺损，剥离范围应适当扩大,并应特别注意保护眶上神经。另外,当颅骨缺损的范围涉及眶顶时,硬脑膜与眼球外软组织常有不同程度的粘连，脑组织会有不同程度的疝出。术中显露眶上缘缺损时,最好先解剖内外侧残端骨面,然后由外向内仔细分离硬脑膜与眶内组织的粘连,以免损伤硬脑膜，便于眶上缘及眶顶的重建。完全显露颅骨缺损后用钛钉将个性化置入体固定在缺损周围正常颅骨上，原位缝合皮瓣或采用附近扩张皮瓣封闭创面。术毕，以大量抗生素盐水冲洗创面后，根据术中是否出现硬脑膜的裂口，而采用普通半管引流或负压引流，术后加压包扎。
3结果
20例颅骨缺损均一期愈合，无出血、感染、脑脊液漏、植入体排出,无自觉异物感、置入物漂浮感以及日光照射下的异常感觉等并发症。5例在术后拔除引流管的第2～6天出现过皮瓣下积血、积液，经抽吸加压包扎均一期愈合。1例颅骨缺损患者在术后8月发现眶缘区部分假体外露，予以颞筋膜瓣覆盖，皮肤重新清创缝合后愈合。21例头部畸形均明显改善。21例颅骨缺损病例经过3～12个月的术后跟踪观察,患者对手术效果均表示非常满意。本组并发症（含皮瓣下积血、积液、假体外露等）的发生率为28.6％与本科同期普通颅骨缺损23例组的并发症发生率24.3％，进行χ2检验（P<0.05，α=0.05双侧）,无显著性差异。说明本手术治疗流程行之有效，不会增加复杂颅骨缺损治疗中的并发症发生率。
4典型病例
男，46岁，因“车祸后右额面外伤20天”入院，入院专科情况：右额部、右眉、右侧上下眼睑表面覆盖10cm×7cm长方形血痂，黑褐色，血痂周围红肿，并且有脓性分泌物，痂下为创面，右上睑缺失，右眼不能外露，CT检查发现右额、右眶上缘、右眶上壁有一个9cm×6cm大小的颅骨缺损。入院后分期手术，一期重新清创清除坏死皮肤及部分骨块，植皮封闭创面，二期切除瘘道行额骨膜瓣额窦填塞术，封闭额窦，三期在颅骨缺损周缘植入皮肤扩张器，进行周围健康头皮常速扩张，四期行个性化钛合金板植入修复颅骨缺损，并用扩张皮瓣转移覆盖假体并且再造上睑，并以羊膜再造结膜囊。患者术后随访12月，对外形恢复满意（尚未安装义眼），没有脑神经功能障碍发生。图1～6。
5讨论
在颅面外科临床中，笔者将存在缺损区波及自然腔窦、伴有软组织缺损、反复感染、假体露出这类颅骨缺损分类为复杂颅骨缺损，与不存在这类问题的普通颅骨缺损相区别。
本研究通过对本组21例复杂颅骨缺损的回顾分析，并与本科室普通颅骨缺损进行比较，结果说明笔者采用的治疗序列策略没有增加该组的并发症发生率。这类复杂颅骨缺损的患者需要个性化的序列治疗方能达到理想的修复效果。
笔者采取手术策略包含以下四条：①对于波及眶腔的缺损，笔者采取颅骨外板游离移植的方法修复眶缘及眶壁缺损，同时封闭个性化钛合金板形成的死腔；②对于波及额窦的缺损，笔者采用额骨膜瓣额窦填塞术来辅助个性化钛板置入术；③对于软组织缺损，如果在创伤早期笔者采用植皮封闭创面，二期再以扩张皮瓣的方法覆盖二期置入的个性化钛合金板，如果是陈旧性缺损伴软组织缺损或瘢痕遗留的病例，笔者采用扩张皮瓣的方法修复辅助个性化钛板置入；④对于反复感染或假体外露者，笔者采用一期控制感染植皮封闭创面，必要时取出假体，二期以扩张皮瓣覆盖二期置入的个性化钛合金板。以上策略需要根据患者情况个性化使用。
5.1 通过对8例波及眶上缘和眶壁患者的治疗，笔者发现这类颅骨缺损一般由于重力作用易于导致前颅凹的内容物疝出到眶腔内，在手术中分离不当非常容易损伤脑组织，因此在术中应该尽量避免触及这个部位[2]。钛合金板的眶上缘形态，尤其是假体向眶内伸出的长度在术前设计时应该考虑避免向眶内过分伸入，否则会增加假体就位的难度从而增加手术风险[6]。或者术前设计时仅设计假体边缘止于眶上缘，术中再采用颅骨外板或下颌骨外板来根据情况恢复部分眶上壁，达到恢复外形的目的即可。对于眶壁的修复，颅骨外板在形态上要优于下颌骨外板。
5.2 对于波及额窦的19例患者，笔者的经验是，在术中分离假体腔隙时，尽量避免开放额窦，这样可以避免钛合金假体内面暴露于额窦内从而可能增加术后感染的风险；如果术中难以避免开放额窦，就必须行额骨骨膜瓣填塞，以避免假体暴露于额窦腔中增加感染风险[3]。
5.3 对于假体外露、皮肤缺损或具有不健康皮肤的患者，应当一期封闭创面，二期通过皮肤扩张器来获得良好的皮瓣覆盖，并置入钛合金假体并转移扩张皮瓣修复缺损。笔者不采用方便快捷的游离皮瓣移植，主要是考虑到头皮扩张皮瓣带有毛发，通过局部合理设计完全可以达到修复后的完美无缺，不会留下大块的秃发区，当然周期长、费用高是难以避免的缺憾。
5.4 本组21例患者中，除术中出现硬脑膜破裂的患者采用半管引流外，均采取术毕放置负压引流管来预防术后皮瓣下积液的措施。但有5例患者，在拔除负压引流管后的第2～6天仍旧出现皮瓣下积血、积液，均通过抽吸积液和加压包扎，达到一期愈合，并无继发感染发生。笔者认为皮下积液的并发症与三个因素有关，一是头皮丰富的血运，二是可能存在硬脑膜的微小渗漏，三是钛合金板的材料特性[4]。当出现这类并发症的情况时，只要尽早发现积极处理，通过无菌注射器抽吸积血或积液后再加压包扎，都可以一期愈合。
[参考文献]
[1]归 来，左 锋，张智勇,等. 颅骨缺损的个性化修复[J]. 中华整形外科杂志，2004，20（2）：98-99.
[2]田 军, 赵 毅. 颅骨缺损修补术并发症的处理及预防[J]. 第三军医大学学报，2003，25（12）：1121.
[3]刘启锋,刘玉光,王树新. 颅骨缺损修补术并发症的探析[J]. 临床神经外科杂志, 2006,3(2):68-69.
[4]Kiya Movassaghi, Jon Ver Halen, Parham Ganchi, et al. Cranioplasty with Subcutaneously Preserved Autologous Bone Grafts.Plastic and Reconstructive Surgery[J].2006, 117(1):202-206.
[5]梅 杰，张光辉，刘鹏宇. 钛金属网板修补颅骨缺损21例体会[J].临床外科杂志,2006, 14(9):607-608.
[6]陈敏建，庄福连，王 彪. 自体颅骨修复颅骨缺损的进展[J]. 中华整形外科杂志,2006,22(3): 223-224.
[收稿日期]2007-06-21 [修回日期]2007-09-12
编辑/张惠娟
[关键词]颅骨缺损;个性化修复;钛合金
[中图分类号]R651.1[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）10-1365-03
Individualized therapy for the patient with complicated cranial defect
PENG Zhe,GUI Lai,ZHANG Zhi-yong,NIU Feng,YU Bing,TANG Xiao Jun,LIU Jian-feng,SONG Tao
(Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science Plastic Surgery Hospital, Shijingshan Area Badachu Road,Bejing 100041,China)
Abstract：Objective21 cases of patients with cranial defect which involved complicated complications are retrospective analysed.Methods Under general anesthesia, individualized Titanium prothesis with different soft tissue restoration are adept for the different patients.ResultsAll of 21 cases get satisfied profile of the skull with complications cured.ConclusionA right sequencing therapy for a complicated case with cranial defect is very important at the beginning of a complicated case.
Key words: cranial defect; individualized therapy; titanium prothesis
在整形外科临床上，对于普通颅骨缺损，绝大多数可以在基层医疗单位得到恰当的治疗，但对于涉及自然腔窦、软组织缺损、反复感染、假体露出这类复杂颅骨缺损的治疗一直是整形外科及颅颌面外科的一个治疗难题。笔者所在科室自2002年应用个性化钛合金假体修复颅骨缺损后[1]，又收治各类颅骨缺损患者44例，其中有21例属于缺损涉及头面骨骼自然窦腔、软组织缺损、反复感染及假体露出这类复杂颅骨缺损[5]。笔者对这类复杂颅骨缺损的治疗进行了回顾分析和总结。
1临床资料
本组21例，男性15例，女性6例。年龄12～50岁，平均年龄31.8岁。其中8例颅骨缺损波及眶上缘、眶壁，19例颅骨缺损波及额窦，4例患者在外院治疗中出现过感染或假体外露。全部入选21例颅骨缺损属于笔者界定的复杂颅骨缺损。
2手术方法及治疗策略
对于波及眶腔的缺损，笔者采取颅骨外板游离移植的方法修复眶缘及眶壁缺损，同时封闭个性化钛合金板形成的死腔；对于波及额窦的缺损，笔者采用额骨膜瓣额窦填塞术来辅助个性化钛板置入术；对于软组织缺损，如果在创伤早期笔者采用植皮封闭创面，二期再以扩张皮瓣的方法覆盖二期置入的个性化钛合金板，如果是陈旧性缺损伴软组织缺损或瘢痕遗留的病例，笔者采用扩张皮瓣的方法修复辅助个性化钛板置入；对于反复感染或假体外露者，笔者采用一期控制感染植皮封闭创面，必要时取出假体，二期以扩张皮瓣覆盖二期置入的个性化钛合金板，全部病例的颅骨缺损均采用预制个性化钛合金板置入的方法修复。所有手术均采用静脉快速诱导,经口腔插管吸入麻醉。将笔者采用的主要手术方法分述如下：
2.1颅骨外板游离移植眶壁修复术：术中于冠状切口后方骨膜下潜行分离，至距离缺损区至少5cm以上，避开自然骨缝及中线，根据需要的骨量以电动工具截开颅骨外板后，以骨凿凿下，并以骨蜡止血。将获得的颅骨外板，弧度凸面向上，一侧边缘修整后形成新的眉弓缘，并以钢丝将游离颅骨外板固定于个性化钛板下方，颅骨外板向内伸展的部分正好修复缺损之眶上壁。
2.2额骨膜瓣额窦填塞术：术中将冠状切口前方的骨膜，以双侧或单侧眶上或滑车上血管为蒂，根据术中情况，制成与缺损腔体积相似的具有良好血供的骨膜组织瓣，止血至无活动性出血后，向缺损额窦腔内轻轻塞入封闭额窦，并在额窦腔边缘处以耳脑胶粘接封闭。
2.3预制个性化合金板置入方法：手术入路采用头皮冠状切口或局部伤口直接入路，但要保证切口不要放在假体表面。常规局部注射0.25%的利多卡因副肾上腺素混合液(1∶20万)后，于帽状腱膜下向前分离，至颅骨缺颅边缘时,小心在硬脑膜外层分离,慎勿损伤硬脑膜。涉及眶顶和眶上缘的颅骨缺损，剥离范围应适当扩大,并应特别注意保护眶上神经。另外,当颅骨缺损的范围涉及眶顶时,硬脑膜与眼球外软组织常有不同程度的粘连，脑组织会有不同程度的疝出。术中显露眶上缘缺损时,最好先解剖内外侧残端骨面,然后由外向内仔细分离硬脑膜与眶内组织的粘连,以免损伤硬脑膜，便于眶上缘及眶顶的重建。完全显露颅骨缺损后用钛钉将个性化置入体固定在缺损周围正常颅骨上，原位缝合皮瓣或采用附近扩张皮瓣封闭创面。术毕，以大量抗生素盐水冲洗创面后，根据术中是否出现硬脑膜的裂口，而采用普通半管引流或负压引流，术后加压包扎。
3结果
20例颅骨缺损均一期愈合，无出血、感染、脑脊液漏、植入体排出,无自觉异物感、置入物漂浮感以及日光照射下的异常感觉等并发症。5例在术后拔除引流管的第2～6天出现过皮瓣下积血、积液，经抽吸加压包扎均一期愈合。1例颅骨缺损患者在术后8月发现眶缘区部分假体外露，予以颞筋膜瓣覆盖，皮肤重新清创缝合后愈合。21例头部畸形均明显改善。21例颅骨缺损病例经过3～12个月的术后跟踪观察,患者对手术效果均表示非常满意。本组并发症（含皮瓣下积血、积液、假体外露等）的发生率为28.6％与本科同期普通颅骨缺损23例组的并发症发生率24.3％，进行χ2检验（P<0.05，α=0.05双侧）,无显著性差异。说明本手术治疗流程行之有效，不会增加复杂颅骨缺损治疗中的并发症发生率。
4典型病例
男，46岁，因“车祸后右额面外伤20天”入院，入院专科情况：右额部、右眉、右侧上下眼睑表面覆盖10cm×7cm长方形血痂，黑褐色，血痂周围红肿，并且有脓性分泌物，痂下为创面，右上睑缺失，右眼不能外露，CT检查发现右额、右眶上缘、右眶上壁有一个9cm×6cm大小的颅骨缺损。入院后分期手术，一期重新清创清除坏死皮肤及部分骨块，植皮封闭创面，二期切除瘘道行额骨膜瓣额窦填塞术，封闭额窦，三期在颅骨缺损周缘植入皮肤扩张器，进行周围健康头皮常速扩张，四期行个性化钛合金板植入修复颅骨缺损，并用扩张皮瓣转移覆盖假体并且再造上睑，并以羊膜再造结膜囊。患者术后随访12月，对外形恢复满意（尚未安装义眼），没有脑神经功能障碍发生。图1～6。
5讨论
在颅面外科临床中，笔者将存在缺损区波及自然腔窦、伴有软组织缺损、反复感染、假体露出这类颅骨缺损分类为复杂颅骨缺损，与不存在这类问题的普通颅骨缺损相区别。
本研究通过对本组21例复杂颅骨缺损的回顾分析，并与本科室普通颅骨缺损进行比较，结果说明笔者采用的治疗序列策略没有增加该组的并发症发生率。这类复杂颅骨缺损的患者需要个性化的序列治疗方能达到理想的修复效果。
笔者采取手术策略包含以下四条：①对于波及眶腔的缺损，笔者采取颅骨外板游离移植的方法修复眶缘及眶壁缺损，同时封闭个性化钛合金板形成的死腔；②对于波及额窦的缺损，笔者采用额骨膜瓣额窦填塞术来辅助个性化钛板置入术；③对于软组织缺损，如果在创伤早期笔者采用植皮封闭创面，二期再以扩张皮瓣的方法覆盖二期置入的个性化钛合金板，如果是陈旧性缺损伴软组织缺损或瘢痕遗留的病例，笔者采用扩张皮瓣的方法修复辅助个性化钛板置入；④对于反复感染或假体外露者，笔者采用一期控制感染植皮封闭创面，必要时取出假体，二期以扩张皮瓣覆盖二期置入的个性化钛合金板。以上策略需要根据患者情况个性化使用。
5.1 通过对8例波及眶上缘和眶壁患者的治疗，笔者发现这类颅骨缺损一般由于重力作用易于导致前颅凹的内容物疝出到眶腔内，在手术中分离不当非常容易损伤脑组织，因此在术中应该尽量避免触及这个部位[2]。钛合金板的眶上缘形态，尤其是假体向眶内伸出的长度在术前设计时应该考虑避免向眶内过分伸入，否则会增加假体就位的难度从而增加手术风险[6]。或者术前设计时仅设计假体边缘止于眶上缘，术中再采用颅骨外板或下颌骨外板来根据情况恢复部分眶上壁，达到恢复外形的目的即可。对于眶壁的修复，颅骨外板在形态上要优于下颌骨外板。
5.2 对于波及额窦的19例患者，笔者的经验是，在术中分离假体腔隙时，尽量避免开放额窦，这样可以避免钛合金假体内面暴露于额窦内从而可能增加术后感染的风险；如果术中难以避免开放额窦，就必须行额骨骨膜瓣填塞，以避免假体暴露于额窦腔中增加感染风险[3]。
5.3 对于假体外露、皮肤缺损或具有不健康皮肤的患者，应当一期封闭创面，二期通过皮肤扩张器来获得良好的皮瓣覆盖，并置入钛合金假体并转移扩张皮瓣修复缺损。笔者不采用方便快捷的游离皮瓣移植，主要是考虑到头皮扩张皮瓣带有毛发，通过局部合理设计完全可以达到修复后的完美无缺，不会留下大块的秃发区，当然周期长、费用高是难以避免的缺憾。
5.4 本组21例患者中，除术中出现硬脑膜破裂的患者采用半管引流外，均采取术毕放置负压引流管来预防术后皮瓣下积液的措施。但有5例患者，在拔除负压引流管后的第2～6天仍旧出现皮瓣下积血、积液，均通过抽吸积液和加压包扎，达到一期愈合，并无继发感染发生。笔者认为皮下积液的并发症与三个因素有关，一是头皮丰富的血运，二是可能存在硬脑膜的微小渗漏，三是钛合金板的材料特性[4]。当出现这类并发症的情况时，只要尽早发现积极处理，通过无菌注射器抽吸积血或积液后再加压包扎，都可以一期愈合。
[参考文献]
[1]归 来，左 锋，张智勇,等. 颅骨缺损的个性化修复[J]. 中华整形外科杂志，2004，20（2）：98-99.
[2]田 军, 赵 毅. 颅骨缺损修补术并发症的处理及预防[J]. 第三军医大学学报，2003，25（12）：1121.
[3]刘启锋,刘玉光,王树新. 颅骨缺损修补术并发症的探析[J]. 临床神经外科杂志, 2006,3(2):68-69.
[4]Kiya Movassaghi, Jon Ver Halen, Parham Ganchi, et al. Cranioplasty with Subcutaneously Preserved Autologous Bone Grafts.Plastic and Reconstructive Surgery[J].2006, 117(1):202-206.
[5]梅 杰，张光辉，刘鹏宇. 钛金属网板修补颅骨缺损21例体会[J].临床外科杂志,2006, 14(9):607-608.
[6]陈敏建，庄福连，王 彪. 自体颅骨修复颅骨缺损的进展[J]. 中华整形外科杂志,2006,22(3): 223-224.
[收稿日期]2007-06-21 [修回日期]2007-09-12
编辑/张惠娟