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摘 要 目的：加强对酷似急性心肌梗死患者的认识。方法：针对2008年4月～2010年4月具有缺血性胸痛且心电图呈动态演变的急诊患者。结果：存在64例患者急性心肌梗死快检三项：肌钙蛋白l（aTnl）、肌红蛋白（MYo）、肌酸激酶同工酶（cKMB）相对正常。结论：具有缺血性胸痛的临床病史并心电图呈动态演变患者中相当一部分并非急性心肌梗死患者，需要仔细分析和诊断，熟悉其特征和原因，正确治疗。
关键词 急性心肌梗死 急诊患者
急性缺血性心脏病是临床常见病和多发病。典型患者可根据病史、症状、心电图的特殊改变进行诊断。AMI的診断标准必须至少具备下列三条标准中的两条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变［1］。临床常见具备上述3条标准中的2条者而并非急性心肌梗死患者。急诊科自2008年4月～2010年4月常规对急性胸痛、胸闷、心慌、呼吸困难、甚至急性左心衰的患者诊查，对心电图异常的患者进行心电图及急性心肌梗死快检三项进行监测，共得到心电图呈动态演变而急性心肌梗死快检三项：肌钙蛋白1（aTn1）、肌红蛋白（MYo）肌酸激酶同工酶（cKMB）相对正常的64例酷似急性心肌梗死患者，现将临床资料报告如下。
资料与方法
本组患者64例，男42例，女22例，年龄40～80岁，48例有冠心病史，40例有高血压病史，26例有糖尿病史，8例有慢性肾功能不全史。
临床表现和病情：主要症状为急性胸闷、胸痛、心慌、呼吸困难、甚至喘憋。主要诊断不稳定心绞痛18例，高血压急诊16例，冠心病并陈旧心肌梗死或室壁瘤形成并急性左心衰10例，慢性肾功能不全8例，心包积液并急性左心衰6例，高钾血症4例，急性肺栓塞2例。
检查方法：常规进行血、尿、粪、血电解质、肝肾功能、血脂、血糖、血尿酸、凝血四项、胸片、心脏B超、心功能测定检查外，心电图检查要求18导联，前3小时，每0.5小时检查1次；前3～12小时，每小时至少检查1次；前3天，每天至少2次。急性心肌梗死快检三项（aTn1、MYo、cKMB）检查要求，前1天，每4小时至少检查1次；以后2天，每天至少检查2次；必要时行胸部CT检查等。
结 果
72小时内急性心肌梗死快检三项（aTn1、MYo、cKMB）检查：MYo、cKMB所测数值，均未超过正常值上界的2倍，aTnI所测数值，均未超过正常值上限［2］。72小时内心电图呈动态改变，主要表现在R波电压降低，T波倒置，抬高的ST段下降等。以上均排除因心电图操作不正确而带来的错误结果。64例患者72小时后均因临床“痊愈”而要求出院或回当地继续治疗。其病情“痊愈”后心电图与病前最近的心电图相比较，无明显特征性改变。
治疗经过：所有患者均行吸氧、重症监护、常规调整血压血糖血脂、纠正水电解质紊乱、扩张冠状动脉、抗血小板、抗凝、营养心肌、减轻心脏前后负荷、合理应用利尿剂、β受体阻滞剂等。
讨 论
急性冠脉综合征（ACS）是指急性心肌缺血引起的一组临床综合征，包括ST段抬高或非ST段抬高，Q波或非Q波的急性心肌梗死（AMI），以及不稳定心绞痛［3］。以上18例不稳定心绞痛患者，均有冠心病史，急诊入科时，心电图均为大致正常心电图，4例ST-T轻度改变，半小时后复查心电图ST-T明显倒置。16例为冠状T波，因MYo、cKMB、aTn1无明显异常及患者症状明显缓解，后分析为假性“T”波正常化，均急诊观察3天后出院。14例高血压急诊患者，存在QRS波电压及ST-T改变，可能系左心室肥厚、血压过高、心脏负荷过重、心肌缺血加重所致，其中8例心电图改变为左胸前导联1avL导联R波电压增高，并出现深而窄的P波，ST段轻度抬高，凹面向上，T波高尖，系舒张期负荷过重型表现［4］。其病情及ST-T随血压及心肌缺血改善而改善。急性左心衰并室壁瘤或心包积液患者，表现为ST段抬高并逐渐下移，考虑为在短暂的重度心肌缺血事件后，可发生持久的心肌功能异常伴收缩功能逐步恢复，这种情况称为心肌顿抑。可发生于运动引起缺血和冠状动脉痉挛后［5］。心室舒张期负荷的变化及心包积液量的多少，可能与心电图的改变有关系，心脏负荷也一定程度影响了室壁瘤的膨出程度，可能参与ST-T改变的成份。心肌的慢性灌注不足是左室功能减退的可逆性原因［6］，反复血液透析引起的血液动力学和血脂异常，所造成的心肌缺血损伤是导致患者病情突然恶化及ST-T改变的主要原因，有人提出及时检测血aTnI浓度的变化，可预测其心血管事件发生。高钾血症患者出现心电图表现PR间期延长，P波降低S波增深，QRS波群增宽，ST段下移近似心肌缺血表现或QRS波群呈QS型酷似心肌梗死图形。急性肺栓塞患者原体检心电图正常，现突然出现胸闷、胸痛、心电图出现显著的急性肺心病表现，新发生的S1、Q3、T3、不完全性右束支传导阻滞或右室缺血，急性心肌梗死快检三项（MYo、cKMB、aTn1）检查正常，血浆D-二聚集水平异常升高，胸部CT提示急性肺栓塞，后经肺动脉造影证实。
正确的判断病情是治疗的关键：在治疗疾病的同时，密切观察病情变化是指导的航标。对于一些急诊患者在短时间内急性胸闷、胸痛、心慌、呼吸困难、甚至喘憋明显减轻，而急性心肌梗死快检三项（MYo、cKMB、aTn1）相对正常，心电图呈动态改变者，应拓展思路，仔细分析。曾报道，疑似急性心肌梗死，实为食管中段憩室患者［7］，错误进行了溶栓处理。但患者仅是简单地给予莫沙比利、果胶铋、阿莫西林以及对症处理后，病情明显好转，心电图显示的不完全左束支传导阻滞（新出现），异常ST段、T波亦随后基本恢复正常，亦是一个值得学习探讨的典型病例。
参考文献
1 高润霖.心血管病的治疗指南和建议.中华心血管病杂志社,2003,6:1（14）.
2 陈文彬.诊断学.北京:人民卫生出版社,2006,7（5）:427.
3 韩雅玲.心血管系统疾病鉴别诊断学.北京:军事医学科学出版社,2005,3（30）:367-369.
4 郭继鸿.心电图学.北京:人民卫生出版社,2002,1（7）:151.
5 陈灏珠.心脏病学.北京:人民卫生出版社,2005,3（36）:1064.
6 范利.新编心血管内科诊疗手册.北京:金盾出版社,2003,1（1）:6.
7 王天平.临床常见诊疗错误汇编.新医学,2004,11:699.
关键词 急性心肌梗死 急诊患者
急性缺血性心脏病是临床常见病和多发病。典型患者可根据病史、症状、心电图的特殊改变进行诊断。AMI的診断标准必须至少具备下列三条标准中的两条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变［1］。临床常见具备上述3条标准中的2条者而并非急性心肌梗死患者。急诊科自2008年4月～2010年4月常规对急性胸痛、胸闷、心慌、呼吸困难、甚至急性左心衰的患者诊查，对心电图异常的患者进行心电图及急性心肌梗死快检三项进行监测，共得到心电图呈动态演变而急性心肌梗死快检三项：肌钙蛋白1（aTn1）、肌红蛋白（MYo）肌酸激酶同工酶（cKMB）相对正常的64例酷似急性心肌梗死患者，现将临床资料报告如下。
资料与方法
本组患者64例，男42例，女22例，年龄40～80岁，48例有冠心病史，40例有高血压病史，26例有糖尿病史，8例有慢性肾功能不全史。
临床表现和病情：主要症状为急性胸闷、胸痛、心慌、呼吸困难、甚至喘憋。主要诊断不稳定心绞痛18例，高血压急诊16例，冠心病并陈旧心肌梗死或室壁瘤形成并急性左心衰10例，慢性肾功能不全8例，心包积液并急性左心衰6例，高钾血症4例，急性肺栓塞2例。
检查方法：常规进行血、尿、粪、血电解质、肝肾功能、血脂、血糖、血尿酸、凝血四项、胸片、心脏B超、心功能测定检查外，心电图检查要求18导联，前3小时，每0.5小时检查1次；前3～12小时，每小时至少检查1次；前3天，每天至少2次。急性心肌梗死快检三项（aTn1、MYo、cKMB）检查要求，前1天，每4小时至少检查1次；以后2天，每天至少检查2次；必要时行胸部CT检查等。
结 果
72小时内急性心肌梗死快检三项（aTn1、MYo、cKMB）检查：MYo、cKMB所测数值，均未超过正常值上界的2倍，aTnI所测数值，均未超过正常值上限［2］。72小时内心电图呈动态改变，主要表现在R波电压降低，T波倒置，抬高的ST段下降等。以上均排除因心电图操作不正确而带来的错误结果。64例患者72小时后均因临床“痊愈”而要求出院或回当地继续治疗。其病情“痊愈”后心电图与病前最近的心电图相比较，无明显特征性改变。
治疗经过：所有患者均行吸氧、重症监护、常规调整血压血糖血脂、纠正水电解质紊乱、扩张冠状动脉、抗血小板、抗凝、营养心肌、减轻心脏前后负荷、合理应用利尿剂、β受体阻滞剂等。
讨 论
急性冠脉综合征（ACS）是指急性心肌缺血引起的一组临床综合征，包括ST段抬高或非ST段抬高，Q波或非Q波的急性心肌梗死（AMI），以及不稳定心绞痛［3］。以上18例不稳定心绞痛患者，均有冠心病史，急诊入科时，心电图均为大致正常心电图，4例ST-T轻度改变，半小时后复查心电图ST-T明显倒置。16例为冠状T波，因MYo、cKMB、aTn1无明显异常及患者症状明显缓解，后分析为假性“T”波正常化，均急诊观察3天后出院。14例高血压急诊患者，存在QRS波电压及ST-T改变，可能系左心室肥厚、血压过高、心脏负荷过重、心肌缺血加重所致，其中8例心电图改变为左胸前导联1avL导联R波电压增高，并出现深而窄的P波，ST段轻度抬高，凹面向上，T波高尖，系舒张期负荷过重型表现［4］。其病情及ST-T随血压及心肌缺血改善而改善。急性左心衰并室壁瘤或心包积液患者，表现为ST段抬高并逐渐下移，考虑为在短暂的重度心肌缺血事件后，可发生持久的心肌功能异常伴收缩功能逐步恢复，这种情况称为心肌顿抑。可发生于运动引起缺血和冠状动脉痉挛后［5］。心室舒张期负荷的变化及心包积液量的多少，可能与心电图的改变有关系，心脏负荷也一定程度影响了室壁瘤的膨出程度，可能参与ST-T改变的成份。心肌的慢性灌注不足是左室功能减退的可逆性原因［6］，反复血液透析引起的血液动力学和血脂异常，所造成的心肌缺血损伤是导致患者病情突然恶化及ST-T改变的主要原因，有人提出及时检测血aTnI浓度的变化，可预测其心血管事件发生。高钾血症患者出现心电图表现PR间期延长，P波降低S波增深，QRS波群增宽，ST段下移近似心肌缺血表现或QRS波群呈QS型酷似心肌梗死图形。急性肺栓塞患者原体检心电图正常，现突然出现胸闷、胸痛、心电图出现显著的急性肺心病表现，新发生的S1、Q3、T3、不完全性右束支传导阻滞或右室缺血，急性心肌梗死快检三项（MYo、cKMB、aTn1）检查正常，血浆D-二聚集水平异常升高，胸部CT提示急性肺栓塞，后经肺动脉造影证实。
正确的判断病情是治疗的关键：在治疗疾病的同时，密切观察病情变化是指导的航标。对于一些急诊患者在短时间内急性胸闷、胸痛、心慌、呼吸困难、甚至喘憋明显减轻，而急性心肌梗死快检三项（MYo、cKMB、aTn1）相对正常，心电图呈动态改变者，应拓展思路，仔细分析。曾报道，疑似急性心肌梗死，实为食管中段憩室患者［7］，错误进行了溶栓处理。但患者仅是简单地给予莫沙比利、果胶铋、阿莫西林以及对症处理后，病情明显好转，心电图显示的不完全左束支传导阻滞（新出现），异常ST段、T波亦随后基本恢复正常，亦是一个值得学习探讨的典型病例。
参考文献
1 高润霖.心血管病的治疗指南和建议.中华心血管病杂志社,2003,6:1（14）.
2 陈文彬.诊断学.北京:人民卫生出版社,2006,7（5）:427.
3 韩雅玲.心血管系统疾病鉴别诊断学.北京:军事医学科学出版社,2005,3（30）:367-369.
4 郭继鸿.心电图学.北京:人民卫生出版社,2002,1（7）:151.
5 陈灏珠.心脏病学.北京:人民卫生出版社,2005,3（36）:1064.
6 范利.新编心血管内科诊疗手册.北京:金盾出版社,2003,1（1）:6.
7 王天平.临床常见诊疗错误汇编.新医学,2004,11:699.