论文部分内容阅读
摘要：近年来，脑卒中后促进患者功能康复、减少并发症发生已在临床上受到越来越多的关注。肩手综合征是脑卒中后影响患者肢体功能康复的重要并发症，严重影响患者日常生活能力，因此，早期康复至关重要。本文就肩手综合征的发生机制、中西医康复进展进行综述，以期为临床治疗提供参考。
关键词：脑卒中；肩手综合征；康复；综述
肩手综合征（shoulder -hould.hand syndrome。sHs）是中风最常见的并发症之 一，属于反射性交感神经营养不良综合征（reflex sympathetic dystrophy，RSD），其发生率在12.5%一74.1%。常在中风后1—3个月发生。目前国内对肩手综合征的分期标准共有3期，包括I期：肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀出现发红、皮温升高等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时可引起疼痛；Ⅱ期：肩、手部位的自发疼痛及手的肿胀消失，皮肤萎缩（尤以手部小肌肉萎缩日趋明 显），手指活动范围日益受限；Ⅲ期：手的皮肤及肌肉明显萎缩，手指完 全挛缩。
中风后SHS发病机制尚未完全阐明。目前认为SHS的发生发展是多种因索共同作用的结果，包括交感神经作用、周围性损伤、神经源性炎症及中枢神经系统的改变。中风影响血管运动中枢，导致患肢的交感神经兴奋，血管痉挛.产生局部组织营养障碍，出现肩关节周围及腕、指部水肿、疼痛，疼痛刺激又进一步经神经末梢传至脊髓，引起脊髓神经的异常兴奋，造成血管运动性异常的恶性循环。
临床评估主要包括 ①主要存在的诱因评估：不良肢位、患侧忽略、严重的痉挛模式、误用综合征、家庭护理不当及不良生活习惯等。②临床分期评估（Steinbrocker 肩 - 手综合征分期），③疼痛评 定（范围、程度及频率等）：通常使用 VAS 评分法进行评定。④ 水肿的评估（程度、范围等）：参照 LENT - SOME 淋巴水肿分级。功能评估主要包括 ①关节活动度评估（肩、肘、腕及手指）；②痉挛程度的评估（改良 Ash - Worlth 评定）；③ADL 能力的评估（巴氏指数及 FIM 评分）；④Fug-lMeyer法等。
肩手综合征的治疗目前尚无特效疗法，临床常用治疗方法有神经阻滞、药物治疗、针灸治疗、综合康复治疗等各种方法，取得一定疗效。
1神经阻滞
交感神经封閉和切除被认为是目前治疗肩手综合征最有效的方法之一。交感神经阻滞方法包括星状神经节阻滞和外周交感神经阻滞，常用药物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好的疗效。
经交感神经阻滞等非手术治疗效果不佳者可以考虑交感神经切除术，包括药物性切除（主要方法是用6%碳酸和75%乙醇，促使神经变性，中断交感神经冲动）和手术切除。也可采用脉冲射频功能阻断或射频热凝切除。
2药物治疗
类固醇激素和非甾体类抗炎药物、钙通道拮抗剂、兴奋性谷氨酸（NMDA）、受体拮抗剂、γ-氨基丁酸（GABA）受体兴奋剂，其他包括抗惊厥药物、神经安定药物、降钙素等。
3针灸治疗
针灸能疏通经络，调理气血，从而减轻患肢水肿和疼痛，是治疗肩手综合征的重要方法之一。临床常根据患者病情的需要，在毫针针刺的基础上，灵活采用温针、电针、火针、穴位注射等方法进行治疗。如取穴：肩井、肩髃、肩贞、臂臑、手三里、外关合谷、八邪。针刺得气后接电针仪，选疏波或断续波，强度以患者能耐受为度。留针30min，每日1次，14次为 1个疗程。
4综合康复
（1）良肢位摆放：仰卧位时，患者肩关节下垫枕，患侧上肢置于枕上，使其保持轻度外展位，手略高于心脏的位置；侧卧位：上肢尽量向前伸，并且置于枕上。且经常保持腕关节适度背伸。
（2）主被动关节活动度训练：主动训练方法主要是 Bobath 握手运动疗法，依靠患者自己的健手帮助患肢进行过节活动度训练，可在不同体位下进行。被动关节活动度训练前，常先进行关节松动术治疗，可以缓解疼痛，增加关节活动范围。
（3）浸泡疗法 ① 冷水 - 温水交替浸泡：患肢浸泡在温 度为 42℃ 的热水中，4 min 后放入 10℃ ～ 20℃ 的冷水浸泡 1 min，如此反复持续 30 min，1 次/d。可促进血管微扩、收缩 反应，改善交感神经紧张性[11]。② 冰水浸泡治疗：将患肢浸 泡在 10℃左右的冷水中，每次 10 ～ 15 min，1 次/d。
（4）向心性缠线法：用直径 1～ 2mm的线绳从患手远端向近端逐一缠绕每一手指，然后一一解开；再从远端向近端缠绕手掌，直至腕关节上，然后解开。每日1次。
⑸向心性按摩：对患者患侧的手每日进行向心性按摩，程序是首先是对患者患侧的手，逐个手指从指尖到掌指关节进行按摩，等每一个手指都按摩好后，再从掌指关节向腕关节按摩，每日 2 次，长期坚持。注意在进行患肢按摩时手法要轻，特别是关节突起处，避免损伤。
⑹）运动想象疗法：让患者注意力集中于患肢，尽力活动患肢，即使不能产生运动也需要患者有运动瘫痪部位的意识，要求患者静静地、认真地体会各种运动感觉意识并反复强化这一 意念，促使受损害的运动神经传导通路重新建立[13]。每次 20 min，每日 2 次，持续 10 ～ 14 d。
⑺反射镜疗法：将患者的患手放入一个用镜子制成的盒子中，嘱患者健手做一些针对性的动作，通过反射镜反馈给患者的信息是患手也在做运动，虽然实际上是健手在镜子中的。跟随健手的活动，当患手被动活动时，疼痛明显减轻，通过长期这样的训练，能够得到满意的效果。
目前临床肩手综合征关键在于预防，一旦出现，要尽早进行治疗。为了最大程度提高疗效，减少患者病痛，应提倡运用综合康复治疗，随着本病的基础和临床研究的不断深入，今后将为SHS患者提供更加安全有效的治疗手段。
参考文献：
[1]万孟瑶、姜迎萍，肩手综合征治疗的研究进展[J]；新疆中医药；2018年01期
[2]黄菲，揿针结合电针及康复疗法治疗卒中后肩手综合征临床研究[J]；针灸临床杂志；2018年10期
[3]朱镛连.神经康复学.北京：人民军医出版社，2003：545
[4]魏向阳，针灸联合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征效果分析[J]；河南医学研究；2018年10期
关键词：脑卒中；肩手综合征；康复；综述
肩手综合征（shoulder -hould.hand syndrome。sHs）是中风最常见的并发症之 一，属于反射性交感神经营养不良综合征（reflex sympathetic dystrophy，RSD），其发生率在12.5%一74.1%。常在中风后1—3个月发生。目前国内对肩手综合征的分期标准共有3期，包括I期：肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀出现发红、皮温升高等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时可引起疼痛；Ⅱ期：肩、手部位的自发疼痛及手的肿胀消失，皮肤萎缩（尤以手部小肌肉萎缩日趋明 显），手指活动范围日益受限；Ⅲ期：手的皮肤及肌肉明显萎缩，手指完 全挛缩。
中风后SHS发病机制尚未完全阐明。目前认为SHS的发生发展是多种因索共同作用的结果，包括交感神经作用、周围性损伤、神经源性炎症及中枢神经系统的改变。中风影响血管运动中枢，导致患肢的交感神经兴奋，血管痉挛.产生局部组织营养障碍，出现肩关节周围及腕、指部水肿、疼痛，疼痛刺激又进一步经神经末梢传至脊髓，引起脊髓神经的异常兴奋，造成血管运动性异常的恶性循环。
临床评估主要包括 ①主要存在的诱因评估：不良肢位、患侧忽略、严重的痉挛模式、误用综合征、家庭护理不当及不良生活习惯等。②临床分期评估（Steinbrocker 肩 - 手综合征分期），③疼痛评 定（范围、程度及频率等）：通常使用 VAS 评分法进行评定。④ 水肿的评估（程度、范围等）：参照 LENT - SOME 淋巴水肿分级。功能评估主要包括 ①关节活动度评估（肩、肘、腕及手指）；②痉挛程度的评估（改良 Ash - Worlth 评定）；③ADL 能力的评估（巴氏指数及 FIM 评分）；④Fug-lMeyer法等。
肩手综合征的治疗目前尚无特效疗法，临床常用治疗方法有神经阻滞、药物治疗、针灸治疗、综合康复治疗等各种方法，取得一定疗效。
1神经阻滞
交感神经封閉和切除被认为是目前治疗肩手综合征最有效的方法之一。交感神经阻滞方法包括星状神经节阻滞和外周交感神经阻滞，常用药物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好的疗效。
经交感神经阻滞等非手术治疗效果不佳者可以考虑交感神经切除术，包括药物性切除（主要方法是用6%碳酸和75%乙醇，促使神经变性，中断交感神经冲动）和手术切除。也可采用脉冲射频功能阻断或射频热凝切除。
2药物治疗
类固醇激素和非甾体类抗炎药物、钙通道拮抗剂、兴奋性谷氨酸（NMDA）、受体拮抗剂、γ-氨基丁酸（GABA）受体兴奋剂，其他包括抗惊厥药物、神经安定药物、降钙素等。
3针灸治疗
针灸能疏通经络，调理气血，从而减轻患肢水肿和疼痛，是治疗肩手综合征的重要方法之一。临床常根据患者病情的需要，在毫针针刺的基础上，灵活采用温针、电针、火针、穴位注射等方法进行治疗。如取穴：肩井、肩髃、肩贞、臂臑、手三里、外关合谷、八邪。针刺得气后接电针仪，选疏波或断续波，强度以患者能耐受为度。留针30min，每日1次，14次为 1个疗程。
4综合康复
（1）良肢位摆放：仰卧位时，患者肩关节下垫枕，患侧上肢置于枕上，使其保持轻度外展位，手略高于心脏的位置；侧卧位：上肢尽量向前伸，并且置于枕上。且经常保持腕关节适度背伸。
（2）主被动关节活动度训练：主动训练方法主要是 Bobath 握手运动疗法，依靠患者自己的健手帮助患肢进行过节活动度训练，可在不同体位下进行。被动关节活动度训练前，常先进行关节松动术治疗，可以缓解疼痛，增加关节活动范围。
（3）浸泡疗法 ① 冷水 - 温水交替浸泡：患肢浸泡在温 度为 42℃ 的热水中，4 min 后放入 10℃ ～ 20℃ 的冷水浸泡 1 min，如此反复持续 30 min，1 次/d。可促进血管微扩、收缩 反应，改善交感神经紧张性[11]。② 冰水浸泡治疗：将患肢浸 泡在 10℃左右的冷水中，每次 10 ～ 15 min，1 次/d。
（4）向心性缠线法：用直径 1～ 2mm的线绳从患手远端向近端逐一缠绕每一手指，然后一一解开；再从远端向近端缠绕手掌，直至腕关节上，然后解开。每日1次。
⑸向心性按摩：对患者患侧的手每日进行向心性按摩，程序是首先是对患者患侧的手，逐个手指从指尖到掌指关节进行按摩，等每一个手指都按摩好后，再从掌指关节向腕关节按摩，每日 2 次，长期坚持。注意在进行患肢按摩时手法要轻，特别是关节突起处，避免损伤。
⑹）运动想象疗法：让患者注意力集中于患肢，尽力活动患肢，即使不能产生运动也需要患者有运动瘫痪部位的意识，要求患者静静地、认真地体会各种运动感觉意识并反复强化这一 意念，促使受损害的运动神经传导通路重新建立[13]。每次 20 min，每日 2 次，持续 10 ～ 14 d。
⑺反射镜疗法：将患者的患手放入一个用镜子制成的盒子中，嘱患者健手做一些针对性的动作，通过反射镜反馈给患者的信息是患手也在做运动，虽然实际上是健手在镜子中的。跟随健手的活动，当患手被动活动时，疼痛明显减轻，通过长期这样的训练，能够得到满意的效果。
目前临床肩手综合征关键在于预防，一旦出现，要尽早进行治疗。为了最大程度提高疗效，减少患者病痛，应提倡运用综合康复治疗，随着本病的基础和临床研究的不断深入，今后将为SHS患者提供更加安全有效的治疗手段。
参考文献：
[1]万孟瑶、姜迎萍，肩手综合征治疗的研究进展[J]；新疆中医药；2018年01期
[2]黄菲，揿针结合电针及康复疗法治疗卒中后肩手综合征临床研究[J]；针灸临床杂志；2018年10期
[3]朱镛连.神经康复学.北京：人民军医出版社，2003：545
[4]魏向阳，针灸联合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征效果分析[J]；河南医学研究；2018年10期